高秀容 吳敏 廖洪利 許小紅

成都醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院藥劑教研室，四川成都 610083

在我國(guó)，長(zhǎng)期以來(lái)以教師為中心的傳統(tǒng)授課模式一直主導(dǎo)大學(xué)課堂，這種教學(xué)模式的課堂往往缺乏生氣和活力，無(wú)法滿足大學(xué)生實(shí)踐創(chuàng)新能力培養(yǎng)的需要，傳統(tǒng)教學(xué)模式的改革勢(shì)在必行[1-2]。案例教學(xué)法改變了傳統(tǒng)以書(shū)本為中心、以教師為主導(dǎo)的被動(dòng)應(yīng)試教育，使學(xué)生真正成為教學(xué)活動(dòng)中的主體，促進(jìn)其開(kāi)展自主性、合作性、研究性以及探索性的學(xué)習(xí)[3-4]。案例教學(xué)的根本目的在于通過(guò)對(duì)案例的分析討論，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立分析解決問(wèn)題的能力，同時(shí)提高學(xué)生查閱文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)、溝通交流、語(yǔ)言表達(dá)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作等能力，利于學(xué)生綜合素質(zhì)的提高[5-8]。

藥學(xué)專業(yè)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，案例教學(xué)法尤其適用該學(xué)科課程的教學(xué)，但目前國(guó)內(nèi)藥學(xué)本科課堂中案例教學(xué)法應(yīng)用較少，所以將案例教學(xué)法引入藥學(xué)課堂教學(xué)具有重要的理論和實(shí)踐意義[9-12]。由于案例教學(xué)法的主要形式是課堂討論，所以較適合小班教學(xué)[13-15]。與研究生教育相比，目前本科班級(jí)普遍人數(shù)偏多且專業(yè)基礎(chǔ)相對(duì)較差，所以藥學(xué)本科教學(xué)中開(kāi)展案例教學(xué)會(huì)面臨新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

本研究選擇藥物制劑研發(fā)實(shí)例—《胰島素肺部給藥制劑（輝瑞ExuberaR）研發(fā)失敗案例》，并撰寫成教學(xué)案例，應(yīng)用到藥學(xué)本科《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》課程的《非口服藥物的吸收》一章中。通過(guò)該案例的學(xué)習(xí)和討論，希望將毫無(wú)生氣的大學(xué)課堂變得生機(jī)勃勃，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用書(shū)本知識(shí)解決藥物研發(fā)實(shí)踐中的實(shí)際問(wèn)題，最終培養(yǎng)出能適應(yīng)社會(huì)需要的實(shí)踐性和創(chuàng)新性強(qiáng)的藥學(xué)專業(yè)人才。

1 案例選擇

案例是案例教學(xué)的核心和靈魂，選擇一個(gè)好的案例就意味著案例教學(xué)已經(jīng)成功了一半。案例的選擇應(yīng)遵循以下原則[16-17]。

案例的選擇應(yīng)有目的性，案例的選擇應(yīng)根據(jù)教學(xué)目標(biāo)來(lái)進(jìn)行?！斗强诜幬锏奈铡芬徽轮邪俗⑸?、口腔、皮膚、鼻黏膜、肺部和直腸等多種給藥途徑，內(nèi)容繁雜，傳統(tǒng)的灌輸式教學(xué)模式下學(xué)生被動(dòng)接受，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，學(xué)生只是為應(yīng)付考試而死記硬背書(shū)上的理論知識(shí)，很難達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生對(duì)藥物的給藥途徑進(jìn)行合理選擇和設(shè)計(jì)的教學(xué)目標(biāo)。所以本研究選擇了輝瑞公司的胰島素肺部吸入制劑研發(fā)案例，希望通過(guò)對(duì)案例的深入討論，培養(yǎng)學(xué)生初步具備藥物給藥途徑的合理選擇和設(shè)計(jì)的能力。

案例應(yīng)有具有真實(shí)性和典型性。真實(shí)的案例使學(xué)生有身臨其境的感覺(jué)，才能使學(xué)生設(shè)身處地地參與分析解決案例情境所包含的問(wèn)題，從而激發(fā)學(xué)生積極參與的熱情，本案例來(lái)源于制藥巨頭輝瑞公司的真實(shí)案例，能極大地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。典型的案例生動(dòng)且具有代表性，通過(guò)代表性案例的分析和討論，在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣的同時(shí)，達(dá)到舉一反三的效果。該案例雖然只是肺部吸入制劑，但胰島素是蛋白質(zhì)藥物的代表，該案例可為其他蛋白質(zhì)藥物的研發(fā)提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，通過(guò)對(duì)肺部吸入制劑的討論，也可為其他給藥途徑的制劑設(shè)計(jì)提供參考。

2 案例的撰寫

真實(shí)案例不同于教學(xué)案例，需將其加工撰寫成適合教學(xué)的教學(xué)案例才能應(yīng)用，所以編寫適合教學(xué)的案例是開(kāi)展案例教學(xué)的必要準(zhǔn)備。目前我國(guó)藥學(xué)本科專業(yè)的教學(xué)案例很少，案例庫(kù)的建設(shè)尚處于起步階段[18-19]。下面就本案例的撰寫過(guò)程進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

2.1 案例基本情況介紹

2007年10月18日，全球最大的制藥企業(yè)輝瑞公司宣布了一項(xiàng)讓業(yè)內(nèi)震驚的消息：世界上第一個(gè)用于糖尿病治療的吸入型胰島素藥品ExuberaR終止生產(chǎn)和銷售！ 從上市到撤市不足2年時(shí)間[20]。

Exubera是一種有效、起效快、耐受良好的胰島素制劑，是自1920年胰島素發(fā)明以來(lái)的除注射途徑外的第一個(gè)新的胰島素給藥方法。其非侵入性完全無(wú)痛的給藥方式，大大提高了糖尿病患者用藥的依從性。輝瑞公司在Exubera 上先后投入了28億美元的研發(fā)經(jīng)費(fèi)，該藥物在1993年至2005年的十余年間開(kāi)展了包括30 多項(xiàng)單劑量臨床藥理研究以及20 多項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期的臨床試驗(yàn)。該產(chǎn)品經(jīng)歷了異?？部赖纳鲜兄罚罱K于2006年1月27日獲得歐盟委員會(huì)批準(zhǔn)上市，2006年2月1日獲得美國(guó)FDA 批準(zhǔn)上市，并在2007年10月18日撤市。

2.2 案例的問(wèn)題的提出

該案例較為復(fù)雜，涉及胰島素給藥途徑的選擇、制劑的處方工藝設(shè)計(jì)、給藥裝置的設(shè)計(jì)、不良反應(yīng)以及該藥品的銷售等多方面的問(wèn)題，與藥物制劑設(shè)計(jì)、藥物的毒理、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科密切相關(guān)。而授課計(jì)劃僅安排3個(gè)學(xué)時(shí)，同時(shí)學(xué)生應(yīng)具備上述給藥途徑的基本知識(shí)才能具備分析該案例的能力，所以如何在有限的時(shí)間完成教學(xué)任務(wù)是教師面臨的問(wèn)題。同時(shí)，目前文獻(xiàn)報(bào)道的胰島素給藥途徑很多，包括口服和多種非口服給藥途徑，所提的問(wèn)題可將《口服藥物的吸收》和《非口服藥物的吸收》全部聯(lián)系起來(lái)，利于學(xué)生對(duì)各種給藥途徑進(jìn)行橫向比較，發(fā)現(xiàn)各種給藥途徑的顯著特點(diǎn)和優(yōu)劣。基于以上考慮，教師根據(jù)該案例的背景資料提出以下案例問(wèn)題：①胰島素的理化性質(zhì)（分子量、溶解度、透膜性、穩(wěn)定性）怎樣？ 屬于生物藥劑學(xué)分類系統(tǒng)的哪一類？②目前胰島素的已上市給藥制劑或給藥途徑有哪些？ 其優(yōu)缺點(diǎn)是什么？ ③肺部吸入給藥途徑的優(yōu)點(diǎn)有哪些？④胰島素選擇肺部吸入給藥的依據(jù)是什么？ ⑤Exubera 快速退市的原因可能會(huì)有哪些？（提示：從藥物安全性、病人依從性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面進(jìn)行分析） ⑥2014年6月27日，MannKind公司的胰島素肺吸入劑AfrezzaR獲得美國(guó)FDA 批準(zhǔn)上市，使市場(chǎng)重拾對(duì)胰島素肺部吸入給藥的信心。請(qǐng)比較Exubera 和Afrezza的區(qū)別。⑦胰島素還可以考慮哪些非口服給藥途徑？ 請(qǐng)說(shuō)明理由。

要求學(xué)生針對(duì)以上問(wèn)題查閱資料并整理資料，準(zhǔn)備在課堂上進(jìn)行討論。

3 案例的實(shí)施

本教學(xué)主要采用案例式教學(xué)法和問(wèn)題式教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容主要分為課前準(zhǔn)備、課堂活動(dòng)、課后評(píng)價(jià)總結(jié)三個(gè)環(huán)節(jié)，教學(xué)計(jì)劃見(jiàn)表1。

表1 本課程的教學(xué)計(jì)劃

3.1 課前準(zhǔn)備

教師提前2 周布置任務(wù)。要求學(xué)生做到兩點(diǎn)：①提前自學(xué)《非口服藥物的吸收》書(shū)本理論知識(shí)，并做教師布置好的章節(jié)練習(xí)題，以檢驗(yàn)自學(xué)效果和鞏固書(shū)本知識(shí)；②提前查閱文獻(xiàn)回答上述案例問(wèn)題，整理成資料作為作業(yè)上交，準(zhǔn)備在課堂上討論。教師對(duì)上交的資料進(jìn)行打分。

課前準(zhǔn)備中注意：為培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力，要求學(xué)生獨(dú)立查閱資料、獨(dú)立歸納總結(jié)、獨(dú)立提出解決辦法。

3.2 課堂活動(dòng)

3.2.1 討論前準(zhǔn)備

教師通過(guò)以下方式幫助學(xué)生鞏固書(shū)本基本理論知識(shí)。首先為檢驗(yàn)學(xué)生對(duì)教材內(nèi)容的自學(xué)情況，教師通過(guò)提問(wèn)的方式對(duì)章節(jié)練習(xí)題進(jìn)行評(píng)講；然后對(duì)本章的重難點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。

教師利用PPT 做討論前發(fā)言，包括簡(jiǎn)要回顧本案例、評(píng)價(jià)學(xué)生課前準(zhǔn)備情況、交代討論中注意事項(xiàng)等。

3.2.2 討論中

教師引導(dǎo)學(xué)生依次對(duì)案例問(wèn)題進(jìn)行討論。課堂討論中應(yīng)注意：

①在整個(gè)討論階段，教師不要輕易表露自己的觀點(diǎn)，給學(xué)生發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題的充分自由，以免對(duì)學(xué)生造成壓力；②針對(duì)討論中出現(xiàn)的學(xué)生表達(dá)無(wú)條理、偏離主題、觀點(diǎn)明顯錯(cuò)誤等問(wèn)題，教師應(yīng)注意引導(dǎo)和干預(yù)；③針對(duì)個(gè)別學(xué)生發(fā)言時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、發(fā)言次數(shù)過(guò)多等問(wèn)題，教師應(yīng)注意控制，給發(fā)言少的同學(xué)以發(fā)言機(jī)會(huì)；④案例教學(xué)課堂和案例本身均較為復(fù)雜，既要保證課堂正常秩序，又要保證對(duì)案例本身進(jìn)行深入充分地討論?？梢哉?qǐng)一名學(xué)生當(dāng)教師的助教，其主要職責(zé)是協(xié)助教師維護(hù)課堂秩序、記錄學(xué)生課堂表現(xiàn)等。

3.2.3 教師總結(jié)點(diǎn)評(píng)

教師對(duì)本次課堂討論進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，主要包括以下內(nèi)容：課堂討論的總體評(píng)價(jià)（包括發(fā)言積極性、發(fā)言質(zhì)量、溝通交流、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等），要求學(xué)生對(duì)討論結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，課后2 周內(nèi)上交總結(jié)材料。

3.3 課后評(píng)價(jià)總結(jié)

3.3.1 教師對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)打分

為了對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，本研究設(shè)計(jì)表2對(duì)每一位同學(xué)進(jìn)行打分，該成績(jī)即作為平時(shí)成績(jī)。

總體來(lái)講，全班大部分同學(xué)的得分均在80分以上，在查閱資料、課堂討論和資料總結(jié)三個(gè)環(huán)節(jié)表現(xiàn)均較好。在課前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)，全班準(zhǔn)備率為100%，課前準(zhǔn)備資料的優(yōu)秀率為35%；在課堂討論環(huán)節(jié)，大部分同學(xué)非常熱情主動(dòng)地舉手回答問(wèn)題，學(xué)生對(duì)本案例教學(xué)表現(xiàn)出極大的熱情。

表2 對(duì)學(xué)生評(píng)價(jià)評(píng)分表

3.3.2 學(xué)生對(duì)本次課的評(píng)價(jià)

為了解教學(xué)效果和不斷提高案例教學(xué)的水平，教師設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查，要求全班同學(xué)對(duì)本次課進(jìn)行評(píng)價(jià)。部分調(diào)查結(jié)果如下。

3.3.2.1 學(xué)生對(duì)教材基本知識(shí)掌握情況 全班同學(xué)對(duì)案例教學(xué)模式的認(rèn)可度很高，愿意積極主動(dòng)在教師引導(dǎo)下自學(xué)教材基本知識(shí)，學(xué)習(xí)態(tài)度較好。關(guān)于學(xué)生對(duì)教材內(nèi)容的自學(xué)情況評(píng)價(jià)，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 學(xué)生對(duì)教材內(nèi)容的自學(xué)情況評(píng)價(jià)

可見(jiàn)，約35%的同學(xué)掌握很好，65%同學(xué)掌握一般，說(shuō)明在“教師引導(dǎo)，學(xué)生自學(xué)”的教學(xué)模式下，學(xué)生對(duì)書(shū)本理論知識(shí)的掌握情況一般，提示在今后的教學(xué)中，教師應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)學(xué)生對(duì)教材基本知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)也提示要求自學(xué)的內(nèi)容難度應(yīng)不能太大。

3.3.2.2 對(duì)案例教學(xué)過(guò)程的評(píng)價(jià) 學(xué)生對(duì)該案例的課前準(zhǔn)備情況是案例討論的前提，學(xué)生準(zhǔn)備越充分，案例討論效果會(huì)越理想。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 學(xué)生對(duì)該案例課前準(zhǔn)備情況

可見(jiàn)，全班同學(xué)對(duì)本案例準(zhǔn)備較為充分，幾乎無(wú)同學(xué)沒(méi)有準(zhǔn)備，說(shuō)明大家很重視這次案例課。另外，大家踴躍舉手積極參與討論，也說(shuō)明全班絕大多數(shù)同學(xué)課前進(jìn)行了充分準(zhǔn)備。

對(duì)案例問(wèn)題的難易進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖3。

圖3 案例問(wèn)題難易程度調(diào)查結(jié)果

可見(jiàn)，大多數(shù)同學(xué)認(rèn)為所設(shè)計(jì)的問(wèn)題難度比較適中。

關(guān)于學(xué)生是否愿意積極舉手參與討論，結(jié)果顯示近1/3同學(xué)積極舉手，近2/3同學(xué)相對(duì)較為被動(dòng)。而課前準(zhǔn)備時(shí)約1/2同學(xué)準(zhǔn)備充分，該結(jié)果與課前準(zhǔn)備的情況不完全吻合，即有部分同學(xué)課前積極準(zhǔn)備而不愿在課堂上積極發(fā)言。分析其原因，可能與學(xué)生的性格有關(guān)，舉手發(fā)言，性格內(nèi)向的同學(xué)即使準(zhǔn)備充分也不愿舉手。另外，由于該班級(jí)人數(shù)較多，不能保證每一個(gè)同學(xué)都有發(fā)言機(jī)會(huì)，所以在將來(lái)的教學(xué)中，如何為每一個(gè)同學(xué)創(chuàng)造發(fā)言機(jī)會(huì)，是教師應(yīng)解決的問(wèn)題。

3.3.2.3 對(duì)教學(xué)效果的評(píng)價(jià) 關(guān)于教學(xué)效果的評(píng)價(jià)主要調(diào)查了以下幾個(gè)方面，包括：提高查閱文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)、發(fā)現(xiàn)分析解決問(wèn)題、交流表達(dá)等能力和形成健康的個(gè)性等方面進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示約1/2的同學(xué)認(rèn)為案例教學(xué)很能夠提高自主學(xué)習(xí)和交流表達(dá)的能力。僅約1/3的同學(xué)認(rèn)為很能提高查閱文獻(xiàn)的能力和形成健康的個(gè)性，認(rèn)可度偏低，分析其原因可能是欲提高上述能力需要多次長(zhǎng)期案例討論才會(huì)有顯著的效果。

最后，關(guān)于“傳統(tǒng)教學(xué)和案例教學(xué)，你更喜歡哪種教學(xué)模式？ ”的問(wèn)題，進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖4 傳統(tǒng)教學(xué)和案例教學(xué)的調(diào)查結(jié)果

從以上結(jié)果可以看出：首先，案例教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)相比，學(xué)生更加認(rèn)可案例教學(xué)，說(shuō)明案例教學(xué)是一種值得推廣的教學(xué)模式；其次，大多數(shù)同學(xué)更加認(rèn)可“傳統(tǒng)教學(xué)為主，案例教學(xué)為輔”的教學(xué)模式。分析其原因，由于與傳統(tǒng)教學(xué)相比，案例教學(xué)具有花費(fèi)時(shí)間更多、效率偏低、不利于學(xué)生系統(tǒng)掌握教材內(nèi)容等缺點(diǎn)，所以不能單純地只強(qiáng)調(diào)案例教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)而忽視其缺點(diǎn)，同時(shí)也不能完全否定傳統(tǒng)教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)法和案例教學(xué)法各有利弊。

4 討論

本研究首次嘗試在藥學(xué)本科《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》課程中開(kāi)展案例教學(xué)，案例教學(xué)得到了學(xué)生的普遍認(rèn)可，獲得了初步的成功，是一次有益的嘗試。

在今后的教學(xué)中要做到以下幾點(diǎn)：①積極推廣案例教學(xué)，在《生物藥劑學(xué)與藥物動(dòng)力學(xué)》課程中逐步擴(kuò)大案例教學(xué)的比重，同時(shí)將本案例教學(xué)的成功經(jīng)驗(yàn)逐步推廣到其他藥學(xué)專業(yè)課程中。②推行“傳統(tǒng)教學(xué)為主，案例教學(xué)為輔”的教學(xué)模式。本科生的培養(yǎng)要求不同于研究生，專業(yè)基本知識(shí)的掌握是后續(xù)學(xué)習(xí)的基石。而案例教學(xué)由于花費(fèi)時(shí)間多，教學(xué)效率相對(duì)較低，不利于學(xué)生牢固掌握教材基本知識(shí)，所以目前案例教學(xué)只能為輔助教學(xué)模式，即“傳統(tǒng)教學(xué)為主，案例教學(xué)為輔”的教學(xué)模式適合推廣。③內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單、學(xué)生容易自學(xué)、應(yīng)用性實(shí)踐性較強(qiáng)的章節(jié)更加適合開(kāi)展案例教學(xué)。

另外，由于案例教學(xué)在我國(guó)藥學(xué)本科教學(xué)中開(kāi)展剛剛起步，有許多問(wèn)題需要解決和克服。案例教學(xué)的每一個(gè)環(huán)節(jié)均需要不斷探索和完善，包括案例的撰寫、案例問(wèn)題的選取、案例問(wèn)題設(shè)計(jì)的難易程度、課堂討論的設(shè)計(jì)等，以不斷提高案例教學(xué)的授課質(zhì)量，從而推動(dòng)案例教學(xué)在我國(guó)藥學(xué)本科專業(yè)課程中的應(yīng)用和發(fā)展進(jìn)程。