馬 馳 賈友鵬

大連市中心醫(yī)院肝膽外科，遼寧大連 116033

膽囊結(jié)石是肝膽外科最常見疾病之一，具有病情復(fù)雜、發(fā)作緊急等特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)易引發(fā)腹部疼痛，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量[1-2]。因此，尋求有效的治療方式對改善患者生活質(zhì)量尤為重要。既往臨床多采用腹腔鏡膽囊結(jié)石清除術(shù)治療膽囊結(jié)石，可將膽囊結(jié)石有效切除、取出，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，切除膽囊結(jié)石時(shí)多需將膽囊一并切除，影響膽囊正常生理功能，應(yīng)用效果存在一定局限[3-4]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊結(jié)石切除術(shù)是于腹腔鏡、纖維膽道鏡共同觀察下實(shí)施手術(shù)，僅將結(jié)石取出，可保留膽囊，對膽囊功能影響較小[5]。目前腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊結(jié)石切除術(shù)在膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用效果研究較少，尤其是對患者膽囊功能的影響。鑒于此，本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月～2019年12月大連市中心醫(yī)院收治的80例膽囊結(jié)石患者臨床資料，將行腹腔鏡結(jié)石清除術(shù)治療的37例患者資料納入對照組，將行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡結(jié)石清除術(shù)治療的43例患者資料納入觀察組。對照組中，男21例，女16例；年齡43～68歲，平均（55.85±4.32）歲；體重指數(shù)（BMI）17.5～24.5 kg/m2，平 均（21.35±2.11）kg/m2；病 程5個(gè)月～8年，平均（4.32±1.31）年；結(jié)石最大徑1～3 cm，平均（2.11±0.62）cm；單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石11例。觀察組中，男25例，女18例；年齡43～69歲，平均（56.64±4.77）歲；BMI 17.5～24.7 kg/m2，平均（21.24±2.13）kg/m2；病程6個(gè)月～8年，平均（4.81±1.42）年；結(jié)石最大徑1～3 cm，平均（2.09±0.60）cm；單發(fā)結(jié)石27例，多發(fā)結(jié)石16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有手術(shù)切除指征；②膽囊壁厚度≤4 mm；③術(shù)前膽囊收縮率＞50%；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能障礙；②伴有惡性腫瘤；③膽總管下段梗阻；④合并萎縮性膽囊炎；⑤合并急性胰腺炎或壞疽性膽囊炎；⑥未完成治療或隨訪者。

1.2 方法

兩組均于術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查，手術(shù)選用全麻方式，于氣管插管下實(shí)施手術(shù)操作。

對照組行腹腔鏡結(jié)石清除術(shù)治療，取患者足高頭低位，常規(guī)消毒、鋪巾后，于其臍下作約1 cm 弧形切口，置入Trocar 管建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持于10～12 mmHg；在腋前線交匯肋弓部位下側(cè)、肝圓韌帶右側(cè)部位分別進(jìn)行穿刺，并置入腔鏡觀察膽囊與四周組織有無粘連、膽總管與膽囊三角位置等；根據(jù)實(shí)際情況對膽囊三角進(jìn)行解剖，充分分離膽囊組織后，將結(jié)石切除、取出，注意切除過程中避免損傷四周組織及膽管，若膽囊張力較高，可對膽囊進(jìn)行穿刺，并抽出部分膽汁，便于抓持；于腔鏡下觀察結(jié)石殘余情況，無殘余即可應(yīng)用電凝刀止血，并常規(guī)放置引流管。術(shù)后要求患者禁食、禁飲，予以3～5 d 抗生素抗感染、補(bǔ)液等治療，并根據(jù)愈合情況將引流管拔除。

觀察組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡結(jié)石清除術(shù)治療，先行腹腔鏡結(jié)石清除術(shù)治療，手術(shù)方式與對照組相同；觀察膽囊管、膽總管相交處血管分布情況，確認(rèn)無血管后，在膽總管前壁作切口，切口長度約1 cm，然后置入膽道鏡觀察；應(yīng)用取石網(wǎng)將結(jié)石全部取出后，對膽總管進(jìn)行徹底沖洗，并于膽道鏡下觀察有無殘余結(jié)石；使用吸引器充分吸盡液體，術(shù)畢應(yīng)用電凝刀止血，置入引流管。術(shù)后處理方式與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組術(shù)后均以電話隨訪或上門隨訪方式隨訪3個(gè)月。①結(jié)石清除率：于術(shù)后3個(gè)月應(yīng)用超聲檢查患者結(jié)石清除情況，統(tǒng)計(jì)兩組結(jié)石清除率（結(jié)石清除率=術(shù)后清除個(gè)數(shù)/術(shù)前結(jié)石個(gè)數(shù)×100%）。②圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)總用時(shí)、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間。③胃腸功能：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)等耗時(shí)。④膽囊收縮率：于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，要求患者檢查前1 d 晚8∶00 開始進(jìn)食，在檢查當(dāng)天8∶00～9∶00 應(yīng)用B超測定膽囊最大直徑（L）、前后徑（H）、橫徑（W），以Dodds 公式（膽囊容積=0.52×L×W×H）得出膽囊容積；在空腹檢查后予以脂肪餐食用（大概2個(gè)煎蛋），于餐后1 h 再次應(yīng)用B超測定相關(guān)指標(biāo)，并計(jì)算出餐后膽囊容積，按照膽囊收縮率公式[膽囊收縮率=（空腹膽囊容積-餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%]得出膽囊收縮率。⑤并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后切口感染、膽汁淤積、肺部感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除率的比較

觀察組術(shù)前結(jié)石個(gè)數(shù)為53個(gè)，術(shù)后3個(gè)月清除個(gè)數(shù)為53個(gè)，結(jié)石清除率為100.00%；對照組術(shù)前結(jié)石個(gè)數(shù)為59個(gè)，術(shù)后3個(gè)月清除個(gè)數(shù)為51個(gè)，結(jié)石清除率為86.44%。兩組的結(jié)石清除率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.739，P=0.005）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組的手術(shù)總用時(shí)、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)的比較（）

組別 手術(shù)總用時(shí)（min） 術(shù)中出血量（mL） 總住院時(shí)間（d）觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值89.46±7.62 88.56±7.59 0.528 0.599 35.62±4.23 36.26±4.51 0.654 0.515 6.34±1.23 6.35±1.42 0.034 0.973

2.3 兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較

觀察組的術(shù)后肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較（h，）

表2 兩組患者胃腸功能指標(biāo)的比較（h，）

組別 肛門首次排氣時(shí)間 首次排便時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值15.26±3.52 21.26±3.33 7.793 0.000 37.45±12.31 43.26±12.53 2.088 0.040 9.26±2.26 14.52±2.33 10.232 0.000

2.4 兩組患者手術(shù)前后膽囊收縮率的比較

觀察組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后膽囊收縮率的比較（%，）

表3 兩組患者手術(shù)前后膽囊收縮率的比較（%，）

組別 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 t值 P值觀察組（n=43）對照組（n=37）t值P值63.26±10.26 64.51±10.34 0.541 0.590 66.57±11.26 48.57±10.36 7.396 0.000 1.424 6.624 0.158 0.000

2.5 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組切口感染1例，肺部感染發(fā)生例數(shù)1例，總發(fā)生率為4.65%；對照組切口感染2例，膽汁淤積1例，總發(fā)生率為8.11%。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.030，P=0.862）。

3 討論

膽囊結(jié)石是臨床常見及多發(fā)的膽道疾病，其多因肥胖、高脂肪飲食所導(dǎo)致，具有較高病發(fā)率，且隨著人們生活飲食結(jié)構(gòu)的改變，該病病發(fā)率逐年增長，對患者身心健康及生活質(zhì)量具有嚴(yán)重影響[6-7]。該病若未及時(shí)治療，結(jié)石不斷增長或增多易導(dǎo)致膽囊壓力增高、膽囊充血，引發(fā)化膿性膽囊炎，嚴(yán)重可導(dǎo)致肝膽系統(tǒng)壞死，因此及時(shí)有效的治療對扼制疾病發(fā)展至關(guān)重要。

現(xiàn)階段臨床治療膽囊結(jié)石多應(yīng)用手術(shù)方式，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖可充分清除結(jié)實(shí)，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥多，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，應(yīng)用效果存在一定局限性[8]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下結(jié)石清除術(shù)逐漸應(yīng)用于膽囊結(jié)石治療中，具有創(chuàng)傷小、操作簡單、療效佳等優(yōu)勢，現(xiàn)已逐步取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[9-10]。本研究中，觀察組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月的膽囊收縮率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可促進(jìn)患者膽囊收縮功能恢復(fù)。分析原因在于，腹腔鏡結(jié)石清除術(shù)雖可取得良好治療效果，但其術(shù)中需將膽囊切除，而膽囊具有調(diào)節(jié)膽管壓力、濃縮與排泄膽汁等作用，且可參與食物消化，手術(shù)將膽囊切除后，易導(dǎo)致膽汁直接進(jìn)入腸道，影響胃腸功能，同時(shí)也削弱自身收縮功能[11-12]。

膽囊收縮率是膽囊收縮功能最直接反映，據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，收縮率低于50%則提示膽囊收縮功能不佳[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的結(jié)石清除率高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的胃腸功能各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間（肛門首次排氣、首次排便、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間）短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可提高結(jié)石清除率，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)。分析原因在于，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡結(jié)石清除術(shù)術(shù)中僅將結(jié)石取出，無需對膽囊進(jìn)行切除，可維持膽囊功能，減輕為胃腸影響，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且應(yīng)用膽道鏡觀察利于發(fā)現(xiàn)膽道中微小結(jié)石，進(jìn)而可提高結(jié)石清除率[14-15]。在圍術(shù)期指標(biāo)及安全性方面，兩組的手術(shù)總用時(shí)、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、總住院時(shí)間，且安全性較高，這一結(jié)果可能與納入樣本量較少有關(guān)。但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡結(jié)石清除術(shù)對術(shù)者操作要求較高，故手術(shù)醫(yī)師需熟練掌握腹腔鏡、纖維膽道鏡等相關(guān)操作，同時(shí)術(shù)中需避免對其他組織造成損傷[16-17]。本研究雖證實(shí)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施手術(shù)具有較好的應(yīng)用效果，但并未對患者進(jìn)行長期隨訪，故無法評估聯(lián)合手術(shù)遠(yuǎn)期療效，同時(shí)本研究入選樣本量較少，研究結(jié)果存有局限，未來仍需展開大樣本量、前瞻性研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，膽囊結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施手術(shù)可提高結(jié)石清除率，促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低對膽囊收縮功能影響，且安全性高，并發(fā)癥少。