耿 宣 朱優(yōu)龍 張敏康 夏 紅

江蘇省徐州市中心醫(yī)院胃腸外科，江蘇徐州 221000

直腸癌是人類(lèi)常見(jiàn)的腫瘤之一。國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新數(shù)據(jù)顯示，直腸癌在所有癌癥中排名第三。在中國(guó)，直腸癌的新發(fā)病例每年約有37.6萬(wàn)例，其中70%為中低位直腸癌[1]。治療直腸癌目前最重要的治療手段仍是根治性切除，而吻合口瘺是直腸癌手術(shù)較為嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。吻合口瘺的發(fā)生，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用，增加腫瘤局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至增加腫瘤患者死亡率[3-4]。為此研究其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在降低吻合口瘺的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2015年1月～2019年12月徐州市中心醫(yī)院胃腸外科診斷為直腸癌的756例患者的臨床資料，155例行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（MILES術(shù)），39例行Hartmann 手術(shù)，其余562例行直腸癌根治術(shù)（直腸癌前切除術(shù)）納入研究。其中男292例，女270例；年齡35～91歲，中位年齡66歲。術(shù)前均行腸鏡及病理活檢確診，且行腹部CT（包括314例行盆腔MR）明確腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。入組患者均一期行器械吻合，并視術(shù)中情況選擇性縫合漿肌層包埋。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①突發(fā)高熱，有明顯的腹膜炎體征，排除其他非吻合口瘺情況；②糞樣液體或其他腸內(nèi)容物從腹腔引流管引出；③行直腸指診斷可觸及瘺口；④行消化道造影，造影劑由引流管流出；⑤CT 檢查提示吻合圈連續(xù)性中斷、吻合口旁出現(xiàn)明顯積液或積氣；⑥再次手術(shù)探查確診吻合口瘺。滿(mǎn)足上述之一，即可診斷吻合口瘺[5]。

1.3 研究方法

相關(guān)危險(xiǎn)因素包括患者性別、年齡、腸梗阻、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前新輔助化療、手術(shù)時(shí)間、腫瘤距肛緣距離、腹腔鏡手術(shù)、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷、術(shù)中灌注化療藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合者采用中位數(shù)表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸檢測(cè)影響吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口瘺的發(fā)生情況

562例手術(shù)患者其中39例出現(xiàn)吻合口瘺，發(fā)生率為6.9%，均在術(shù)后2～10 d 做出診斷。其中21例明確診斷后行乙狀結(jié)腸造口，17例二期還納（4例隨訪(fǎng)缺失）。18例予黎氏雙套沖洗管持續(xù)沖洗治愈。治療過(guò)程中未出現(xiàn)死亡病例。

2.2 吻合口瘺發(fā)生的單因素分析

吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中左結(jié)腸血管損傷有關(guān)（P＜0.05）；與性別、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、術(shù)前新輔助化療、腹腔鏡手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌注藥無(wú)關(guān)（P＞0.05）（表1）。

2.3 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

對(duì)吻合口瘺發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，高齡、發(fā)生腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表2）。

表2 吻合口瘺發(fā)生的多因素分析

3 討論

國(guó)際直腸癌研究小組（ISREC）定義直腸吻合口瘺：結(jié)直腸或結(jié)肛吻合口完整性缺失，腸腔內(nèi)外相通，包括緊鄰吻合口旁的膿腫也應(yīng)視為吻合口瘺[6]。吻合口瘺若不及時(shí)處理，可能造成嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成患者死亡，是目前臨床工作當(dāng)中急需解決的問(wèn)題。

有研究表明，年長(zhǎng)、肥胖患者，其吻合口瘺的發(fā)生率大大增加[7]，原因主要認(rèn)為是男性骨盆空間小，術(shù)中術(shù)野暴露困難，增加了手術(shù)難度，易損傷血管，影響吻合口血供。本研究中高齡是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而男性患者并未表現(xiàn)出并發(fā)癥發(fā)生率的增加。筆者認(rèn)為可能與本中心腔鏡技術(shù)的大力開(kāi)展有關(guān)。本研究患者中，86%的患者選擇腔鏡治療，腔鏡技術(shù)可在一定程度上彌補(bǔ)男性骨盆空間不足的缺點(diǎn)。

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良如低蛋白血癥可造成膠原蛋白合成，成纖維細(xì)胞增殖，造成吻合口延遲愈合，使吻合口瘺發(fā)生率明顯增加[8-9]。本研究中，術(shù)前低蛋白水平患者吻合口瘺的發(fā)生率明顯增高。而術(shù)前腸梗阻可造成腸壁水腫，腸管脆性增加，而梗阻患者長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重者營(yíng)養(yǎng)不良，增高了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[2]。本研究中術(shù)前腸梗阻患者吻合口瘺的發(fā)生率高于無(wú)腸梗阻患者。

多項(xiàng)研究認(rèn)為，吻合口距肛緣的距離是吻合口瘺最重要的危險(xiǎn)因素，當(dāng)吻合口位置越低時(shí)，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)也越高[10-11]。腫瘤距肛緣＜7 cm時(shí)，吻合口瘺發(fā)生的概率增加3.4倍[12]。當(dāng)腫瘤距肛緣＜5 cm時(shí)，吻合口瘺發(fā)生的概率增加10倍[13]。

直腸癌手術(shù)吻合口血供的主要來(lái)源是左結(jié)腸動(dòng)脈上支與中結(jié)腸動(dòng)脈左支之間的血管弓。兩支血管弓之間吻合往往不充分，這類(lèi)患者中保留左結(jié)腸動(dòng)脈血管則有重要意義。沈薦等[14]也通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈血供（如左結(jié)腸動(dòng)脈上支、近端腸管邊緣動(dòng)脈）可改善吻合口血供，降低吻合口瘺發(fā)生率。合并糖尿病的患者，血管本身有病理改變，應(yīng)盡量保留左結(jié)腸動(dòng)脈，血管離斷部位應(yīng)選在血管分支遠(yuǎn)端。少數(shù)先天性結(jié)腸中動(dòng)脈缺如的患者，也應(yīng)該保留左結(jié)腸動(dòng)脈[15]。本研究多因素分析中，術(shù)中左結(jié)腸血管損傷未顯示是吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，筆者認(rèn)為可能與統(tǒng)計(jì)過(guò)程有關(guān)。

綜上所述，直腸癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生與年齡、腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平、腫瘤距肛緣距離、術(shù)中損傷左結(jié)腸血管有關(guān)；高齡、發(fā)生腸梗阻、術(shù)前白蛋白水平低、腫瘤距肛緣距離近是吻合口瘺發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作當(dāng)中，應(yīng)及時(shí)認(rèn)清及盡量避免此類(lèi)危險(xiǎn)因素。