林宇佳， 曾國斌， 廖政賢， 張國棟， 吳興華

超選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)(embolization of prostate artery,PAE)是治療前列腺疾病的一種新的介入微創(chuàng)技術(shù)，具有術(shù)中出血少、患者易耐受、術(shù)后恢復(fù)快、效果好且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1-3]，對(duì)前列腺增生(prostatic hyperplasia，PH)患者，尤其是一些高齡、具有基礎(chǔ)疾病或具有外科手術(shù)切除禁忌證的患者，是一種非常有效的治療方法，受到了臨床介入醫(yī)師及患者的廣泛肯定[4]。然而能否精準(zhǔn)超選擇插管至前列腺動(dòng)脈及發(fā)現(xiàn)與鄰近器官的吻合支是安全、有效實(shí)施PAE、減少并發(fā)癥的重要前提。由于盆腔內(nèi)髂內(nèi)動(dòng)脈分支眾多、細(xì)小，且前列腺動(dòng)脈的起源位置不定，變異性高，在術(shù)中單純依靠DSA快速辨認(rèn)并精準(zhǔn)超選至前列腺動(dòng)脈遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，反而在術(shù)中由于超選分支后行DSA檢查后不能確認(rèn)是否前列腺染色，使得臨床介入醫(yī)生在栓塞與放棄栓塞之間猶豫不決，造成手術(shù)時(shí)間延長甚至誤栓，或者超選至PA后未能發(fā)現(xiàn)其它鄰近器官發(fā)出吻合支參與前列腺供血，漏栓部分供血分支造成臨床效果差或二次栓塞等。隨著儀器設(shè)備的發(fā)展，很多血管造影機(jī)都具備了類CT功能，能在后處理工作站上進(jìn)行三維血管容積重建，生成最大密度投影(MIP)等類似于CT圖像的斷層影像圖，故也稱之為C臂類CT血管成像技術(shù)[5]。該技術(shù)可以在多個(gè)斷面的MIP圖像上確定前列腺的位置、形態(tài)，評(píng)估超選擇性插管的前列腺動(dòng)脈所承擔(dān)的供血范圍及其完整性，并進(jìn)行雙容積或多容積重建再次確定前列腺染色的完整性，同時(shí)能明確超選擇性插管的動(dòng)脈是否為靶器官動(dòng)脈，達(dá)到精準(zhǔn)插管、精準(zhǔn)治療的目的。本研究選取在本院行超選擇性PAE的32例患者作為研究對(duì)象，對(duì)所超選動(dòng)脈的DSA及C臂類CT圖像進(jìn)行分析，旨在探討C臂類CT血管成像技術(shù)在前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

分析2017年9月-2020年1月間在本院介入手術(shù)室進(jìn)行前列腺動(dòng)脈栓塞治療的32例患者的臨床及影像資料。其中，PH 23例，前列腺癌9例；年齡57～95歲，平均(78.3±6.8)歲。所有PH患者臨床上均出現(xiàn)不同程度排尿困難、尿頻和夜尿次數(shù)增多(5～8次/晚)，6例有血尿等癥狀，經(jīng)口服藥物或自行服用中草藥治療6個(gè)月以上效果欠佳，患者在行PAE前均行彩超及MRI檢查，評(píng)估前列腺體積為30.2～147.8 mL，平均(51.6±23.1) mL，完善患者國際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)及生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life，QOL)。由于部分患者持續(xù)留置導(dǎo)尿管，未測最大尿流率及膀胱殘余尿量。9例前列腺癌患經(jīng)活檢病理證實(shí)且伴有全身多處轉(zhuǎn)移，術(shù)前均行影像學(xué)及血清總前列腺特異性抗原和游離前列腺特異性抗原檢查。其中3例因反復(fù)肉眼血尿、內(nèi)科保守治療無效而需行介入栓塞治療進(jìn)行止血；4例因反復(fù)排尿困難、血尿等，患者及家屬要求行介入治療；2例為前列腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移，在化療后出現(xiàn)排尿困難，臨床評(píng)估患者不能耐受外科手術(shù)，為控制腫瘤及減輕排尿困難而選擇前列腺動(dòng)脈介入治療。

2.介入治療方案

使用GE Innoval Igs 530血管造影機(jī)(具備C臂類CT功能)及AW4.6圖像后處理工作站，對(duì)比劑注射使用美達(dá)Mark 7 Provis高壓注射器，對(duì)比劑為碘克沙醇(320 mg I/mL)，總量36～40 mL。根據(jù)術(shù)前所評(píng)估的穿刺部位擺好體位(肱動(dòng)脈穿刺采用足-頭位，股動(dòng)脈穿刺采用頭-足位)并留置導(dǎo)尿管。檢查方法：局麻穿刺道成功穿刺后置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入5F造影導(dǎo)管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，于正位及向同側(cè)傾斜30°進(jìn)行DSA檢查，經(jīng)高壓注射器注入對(duì)比劑6～8 mL(流率2～3 mL/s，壓力200psi)。初步評(píng)估前列腺動(dòng)脈的起源、走向及與其它動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系，根據(jù)造影結(jié)果，對(duì)走行至導(dǎo)尿管球囊下方前列腺區(qū)域的動(dòng)脈采用PT微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管和造影。根據(jù)動(dòng)脈管徑的粗細(xì)，高壓注射器參數(shù)：注射流率0.2～0.5 mL/s，總量4～6 mL，壓力300～500psi，延遲時(shí)間5～6 s。觀察2D-DSA圖像上動(dòng)脈期前列腺供血情況及實(shí)質(zhì)期的染色情況，評(píng)估插管所在血管是否為前列腺動(dòng)脈，是否存在鄰近器官供血?jiǎng)用}供血至前列腺；然后對(duì)該血管進(jìn)行C臂CT檢查進(jìn)一步確認(rèn)其供血區(qū)域是否為前列腺，從而驗(yàn)證2D-DSA下前列腺動(dòng)脈超選擇性插管是否正確，高壓注射器設(shè)置參數(shù)：注射流率0.2 mL/s，總量4 mL，旋轉(zhuǎn)速度10°/s，壓力參數(shù)300～500psi，延遲曝光5～6 s。

圖1 PH患者，男，82歲。a) 2D-DSA圖像，膀胱下方不規(guī)則組織染色，無法判斷超選血管是否為前列腺動(dòng)脈； b) C臂類CT冠狀面MIP圖像，顯示顯影的血管周圍出現(xiàn)空氣影(箭)； c) C臂類CT矢狀面MIP圖像，顯示該血管供血器官的范圍可見空氣影(箭)，證實(shí)為直腸下動(dòng)脈。 圖2 PH患者，男，62歲。a) 右側(cè)超選擇性插管血管的2D-DSA圖像，顯示前列腺染色(箭)，未見明顯吻合支； b) 左側(cè)超選擇性插管2D-DSA圖像，顯示前列腺染色(紅箭)，部分區(qū)域無染色(黑箭)； c) 左側(cè)PA超選擇性插管后C臂類CT冠狀面圖像，證實(shí)左側(cè)前列腺動(dòng)脈(紅箭)及部分前列腺內(nèi)無染色區(qū)(黃箭)； d) 右側(cè)超選擇性插管C臂類CT冠狀面圖像，證實(shí)超選插管至右側(cè)前列腺動(dòng)脈，并可見有交通支(紅箭)供應(yīng)前列腺左半部分無染色區(qū)域(黃箭)； e) 雙容積重建圖像，顯示整個(gè)前列腺染色情況及右側(cè)PA通過交通支(白箭)向前列腺左側(cè)部分供血(黃箭)。

3.圖像后處理及分析

在AW4.6工作站對(duì)類CT的原始圖像進(jìn)行后處理，采用MIP法重建橫軸面、冠狀面和矢狀面圖像，通過調(diào)整層厚、層面及窗寬、窗位來確定所超選的血管是否為前列腺動(dòng)脈，有無直腸、膀胱或陰莖等非靶器官的染色，如果是前列腺染色，觀察前列腺的位置、形態(tài)和染色情況，評(píng)估超選擇性左、右前列腺動(dòng)脈所承擔(dān)的供血范圍及其完整性，并于3D-VR模式下使用剪切功能把骨盆影像去除，僅留下前列腺血管的影像，進(jìn)行雙容積或多容積重建，再次確定前列腺染色的完整性，以排除是否存在其它供血來源。如完整即確認(rèn)所超選的動(dòng)脈為前列腺供血?jiǎng)用}，隨后即實(shí)施精準(zhǔn)的前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)；如不完整，則繼續(xù)超選可疑前列腺動(dòng)脈，重復(fù)上述操作步驟，直至確定所有前列腺供血?jiǎng)用}；如果在MIP斷層圖像上有直腸、膀胱等非靶器官的染色，則表明所超選擇性插管的血管并非前列腺動(dòng)脈，不能進(jìn)行栓塞，避免誤栓。上述圖像后處理步驟由1位主管以上職稱的技師完成，由1位放射診斷副主任醫(yī)師及1位介入診斷副主任醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行判讀。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，樣本量較小(n<40)時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

32例患者共超選了76支血管，其中3例一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈由于血管硬化嚴(yán)重造成血管迂曲、狹窄而無法行PA超選擇性插管，1例因一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈閉塞而僅行單側(cè)血管超選擇性插管，31例均進(jìn)行了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支超選擇性DSA及C臂類CT檢查。76支中共發(fā)現(xiàn)有60支PA，非靶血管16支，其中DSA組共確認(rèn)50支PA(圖2a～b)，敏感度為83.3%(50/60)，類CT組共確認(rèn)60支PA，敏感度為100%(60/60)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.909，P=0.001)；DSA組共確認(rèn)11支非靶器官動(dòng)脈(膀胱支、直腸支及會(huì)陰支)，特異度為68.8%(11/16)，類CT組共確認(rèn)了16支非靶器官動(dòng)脈，特異度為100%(16/16)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.043)；DSA組發(fā)現(xiàn)前列腺動(dòng)脈與鄰近動(dòng)脈具有吻合支8支(13.3%)，類CT組發(fā)現(xiàn)17支(28.3%)前列腺動(dòng)脈有吻合支(圖2c～d)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.093，P=0.035)。類CT組通過多容積重建技術(shù)可完整顯示整個(gè)前列腺的染色情況(圖2e)。

23例前列腺增生患者中20例在介入栓塞術(shù)后1～2周內(nèi)成功拔除尿管，排尿通暢或排尿癥狀明顯改善，3例患者在術(shù)后1周內(nèi)患者要求帶尿管出院；在1個(gè)月后的隨訪中，21例患者的臨床癥狀較術(shù)前明顯改善，治療的有效率為91.3%(21/23)。9例前列腺癌伴全身多處轉(zhuǎn)移的患者中5例血尿患者術(shù)后出血癥狀得到了控制，4例排尿困難的患者在術(shù)后1～2周內(nèi)排尿癥狀較術(shù)前緩解，治療有效率為100%(9/9)。所有患者術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

1.前列腺的供血?jiǎng)用}及其解剖特點(diǎn)

隨著超選擇性PAE在前列腺疾病的治療中應(yīng)用越來越廣泛，前列腺的供血?jiǎng)用}及其起源的解剖特點(diǎn)越來越被臨床介入醫(yī)師所重視，尤其是對(duì)于PH患者，相比于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開放式前列腺切除術(shù)，這種微創(chuàng)治療方式更容易被患者接受及認(rèn)可[6-7]。但是，盆腔區(qū)動(dòng)脈分支復(fù)雜、PA起源的變異性高且存在多支前列腺動(dòng)脈供血及鄰近器官吻合支參與供血。日本醫(yī)師Yamaki等[8]于1998年對(duì)尸解樣本的髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)PA的起源有較高的變異性，并且左、右PA間也有較大差異。而王茂強(qiáng)等[9]利用DSA聯(lián)合錐形束CT(cone-beam CT，CBCT)系統(tǒng)研究了148例(296側(cè))中國PH患者PA的解剖特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)PA的起源部位變異較大，以起源于膀胱上動(dòng)脈(37.1%)最多見，并且僅有約12.2%的PA起源對(duì)稱，22.6%的PA與鄰近器官的供血?jiǎng)用}之間存在吻合支。在分析2D-DSA圖像時(shí)，雖然判斷超選擇插管的動(dòng)脈是否為前列腺動(dòng)脈主要根據(jù)以下2點(diǎn)：其一，是根據(jù)前列腺組織的染色情況，其二是根據(jù)所超選動(dòng)脈的走向是否進(jìn)入膀胱下方的呈“盔帽”形態(tài)的前列腺壓跡區(qū)域。但是，在術(shù)中由于前列腺鄰近器官的染色在二維平面上往往容易被前列腺染色所遮擋，無法判斷所超選的動(dòng)脈是否均為PA，造成誤栓、漏栓，或造成手術(shù)時(shí)間延長。因此，在術(shù)中僅僅依賴于2D-DSA無法準(zhǔn)確對(duì)PA定位。全面了解前列腺的供血情況及精準(zhǔn)識(shí)別前列腺動(dòng)脈的起源，并且對(duì)所超選動(dòng)脈的供血器官的染色情況進(jìn)行準(zhǔn)確分析和判斷，是保證前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)成功的前提條件，也是防止誤栓、降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵[10]。

2.C臂類CT血管成像技術(shù)在PAE中的價(jià)值

2005歐洲放射年會(huì)首先發(fā)布了C臂類CT成像技術(shù)[11]，該技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用使DSA進(jìn)入了智能三維成像的手術(shù)時(shí)代，它有效的結(jié)合了CT及DSA兩種影像技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，通過X線球管發(fā)射三維錐形束X射線，DSA-C臂以恒定的旋轉(zhuǎn)速度以30fp/s的幀率旋轉(zhuǎn)200°～220°，利用平板探測器對(duì)每一個(gè)旋轉(zhuǎn)角度下所采集的原始投影數(shù)據(jù)進(jìn)行校正、預(yù)加權(quán)和濾波反投影處理，最后將反投影及積分運(yùn)算的數(shù)據(jù)傳送至后處理工作站進(jìn)行三維重建從而生成類CT圖像。因此，在PAE中，C臂3D-CT技術(shù)可以直接提供三維的類CT圖像[12]，它雖在空間分辨率上不及DSA，密度分辨率上不及CT，但它對(duì)軟組織和骨骼的分辨率卻很高，并且可以顯示很細(xì)微的血管及軟組織染色圖像。類CT圖像上可辨認(rèn)PA及其與吻合支，在三維工作站上進(jìn)行MIP重建，在冠狀面、矢狀面、橫軸面上通過窗寬、窗位及層厚的調(diào)整來辨別該支血管的供血器官的情況，前列腺及周圍組織的染色情況，從而證實(shí)是否所插管的血管為前列腺動(dòng)脈，為前列腺供血?jiǎng)用}的判斷和超選擇插管提供依據(jù)，減少了栓塞不徹底或?qū)︵徑K器的誤栓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。最后，還可以對(duì)PA及染色的前列腺組織進(jìn)行多容積重建，裁剪掉骨骼等結(jié)構(gòu)，留下3D血管偽彩色圖像，通過任意角度的旋轉(zhuǎn)可進(jìn)一步觀察識(shí)別前列腺動(dòng)脈及其與周圍分支的相互關(guān)系。本研究中，C臂類CT組在辨認(rèn)所超選的動(dòng)脈是否為前列腺動(dòng)脈，分辨非靶器官動(dòng)脈及發(fā)現(xiàn)吻合支方面明顯優(yōu)于2D-DSA，32例患者中共30例患者的臨床癥狀較介入術(shù)前明顯改善，有效率達(dá)93.75%(30/32)，高于Salsano等[13]對(duì)106例前列腺增生患者介入治療后3個(gè)月81.3%的臨床成功率。本組中僅2例PH患者在術(shù)后隨訪中癥狀改善不明顯，與他們僅進(jìn)行了單側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞有關(guān)，也就是栓塞不全導(dǎo)致的臨床效果不好。所以無論在前列腺增生患者還是在前列腺腫瘤患者的介入治療中，C臂類CT成像技術(shù)對(duì)指導(dǎo)精準(zhǔn)插管前列腺動(dòng)脈具有重要的指導(dǎo)作用，可以明顯提高手術(shù)成功率，而且手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥也顯著減少。

3.C臂類CT血管成像技術(shù)在PAE中的操作關(guān)鍵

在PAE術(shù)中能否快速、準(zhǔn)確獲得清晰的類CT圖像，以便術(shù)者能在后處理機(jī)器上快速、直觀和清楚地了解所超選的血管是否為前列腺動(dòng)脈，技術(shù)員的操作與臨床醫(yī)師的配合至關(guān)重要。筆者通過對(duì)32例患者的操作得出以下體會(huì)：一、術(shù)前在患者準(zhǔn)備好體位后要進(jìn)行類CT的術(shù)前TEST測試，測試通過后固定患者及C臂位置，防止術(shù)中進(jìn)行3D-CT造影時(shí)由于其它物體的遮擋而終止，或患者體位原因造成視野出現(xiàn)在感興趣之外；二、注射對(duì)比劑之前進(jìn)行高壓注射器參數(shù)的設(shè)置：流率為0.2 mL/s，旋轉(zhuǎn)速度10°/s，總量4 mL，壓力300～500psi，特別要注意就是要延遲6 s左右進(jìn)行曝光，甚至更長時(shí)間，由于微導(dǎo)管的原因，對(duì)比劑完全到達(dá)所超選血管有一個(gè)時(shí)間差，如果不延遲曝光，無法得到充盈期的血管3D-CT圖像，對(duì)后期在MIP重建圖像上判斷前列腺的染色情況及血管重建帶來困難，甚至無法判斷；三、在栓塞前確認(rèn)是否為前列腺動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)綜合分析多個(gè)斷面MIP的圖像，并適當(dāng)調(diào)節(jié)圖像的窗寬、窗位及層厚來確定前列腺的染色及其完整性，然后再進(jìn)行栓塞治療，盡量避免誤栓。

綜上所述，C臂類CT血管成像技術(shù)在前列腺動(dòng)脈介入栓塞術(shù)中已成為一種重要的影像監(jiān)測手段、介入醫(yī)師的得力助手，值得臨床推廣。