潘雪 高杰 王云峰 都增慧 金震東

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200433

胰腺囊性病變主要包括導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤( intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMN)、黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm, MCN)、漿液性囊性腫瘤(serous cystadenomas，SCA) 和胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)等。隨著影像學(xué)和內(nèi)鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，胰腺囊性病變?cè)\斷率逐年增高，其惡變潛能趨勢也逐漸升高[1]。內(nèi)鏡超聲下細(xì)針穿刺活檢(endoscopic ultrasound with fine needle aspiration, EUS-FNA)是胰腺囊性病變鑒別診斷的有效工具，穿刺標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)分析和囊液的腫瘤標(biāo)志物檢測應(yīng)用于胰腺囊性腫瘤的診斷特異度較高，但由于穿刺標(biāo)本和囊液中的細(xì)胞數(shù)量普遍較少，因此檢測靈敏度仍然較低，且EUS-FNA操作有近6%并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。MCN和IPMN中的實(shí)性成分被認(rèn)為是惡性程度的重要預(yù)測因素，但最近一項(xiàng)研究顯示，實(shí)性成分EUS-FNA的診斷率僅為44%(一次穿刺)和78%(多次穿刺)[3]。胰腺囊性腫瘤的精確診斷對(duì)決定患者治療方式及預(yù)后隨訪十分重要。諧波造影增強(qiáng)超聲內(nèi)鏡(contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography，CEH-EUS)技術(shù)近年來多用于胰腺實(shí)性占位良惡性的鑒別診斷[4-5]，而在胰腺囊性病變中研究甚少。本研究旨在探討CEH-EUS在胰腺囊性占位病變中的診斷價(jià)值，為其臨床應(yīng)用提供進(jìn)一步參考。

資料與方法

一、臨床資料

收集2013年3月至2020年4月間海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科36例行EUS后經(jīng)EUS形態(tài)學(xué)、EUS-FNA標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)癌癥標(biāo)志物(CEA)和生物化學(xué)指標(biāo)(淀粉酶)及手術(shù)病理證實(shí)為胰腺囊性病變且有CEH-EUS錄像患者的臨床資料。對(duì)造影劑過敏者及有心肺疾病、心律失常、Q-T間期延長、妊娠者均不能進(jìn)行此項(xiàng)操作。所有患者及家屬均簽屬知情同意書。

二、器械與方法

1．器械：采用日本Olympus EU-ME2主機(jī)、GF-UCT260線陣超聲內(nèi)鏡用于診斷和EUS-FNA，超聲處理器為日本Aloka Alfa-10預(yù)裝CEH-EUS軟件。EUS檢查均在專職麻醉師誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進(jìn)行，由經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲內(nèi)鏡醫(yī)師操作完成。

2．造影劑及使用：超聲造影劑為意大利Bracco公司的Sonovue(六氟化硫微泡)凍干粉，在造影前與隨盒的0.9%的滅菌生理鹽水配置成4.8 ml懸浮液，搖勻后彈丸式注入患者肘正中靜脈。

3．CEH-EUS檢查：受檢者先行常規(guī)EUS檢查，觀察胰腺病變的部位、大小、是否有壁結(jié)節(jié)等情況。然后選擇CEH-EUS模式，采用低機(jī)械指數(shù)(<0.3)、B模式，注射造影劑后開始計(jì)時(shí)并對(duì)CEH-EUS圖像進(jìn)行全程錄像。由于胰腺全部為動(dòng)脈血供，胰腺的增強(qiáng)幾乎與主動(dòng)脈增強(qiáng)同步，最初呈早期動(dòng)脈相(通常為造影劑注射后10～30 s)，隨后是晚期靜脈相，通常持續(xù)30～120 s。胰腺病灶的灌注從未強(qiáng)化期到造影增強(qiáng)期行持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測，病變的增強(qiáng)效應(yīng)以周邊正常胰腺實(shí)質(zhì)作為對(duì)照。著重觀察胰腺囊性病變的囊壁、間隔和內(nèi)部實(shí)性部分。增強(qiáng)程度分為低增強(qiáng)或高增強(qiáng)，洗脫時(shí)間定義為造影劑從病變血流中消退的時(shí)間，分為快相和慢相?？煜嗍侵赴邢虿∽冹o脈期造影劑幾乎消失，而慢相是指靜脈期造影劑仍然可見。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，無序分類資料兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者的基本資料

36例胰腺囊性病變患者中男性15例、女性21例，年齡52(22～86)歲。病變部位：胰頭部11例，胰體部13例，胰尾部10例，主胰管型IPMN 2例(全胰管擴(kuò)張型)。病變類型及囊腫最長徑：SCA 16例， 42(17～53)mm；MCN 10例，46(22～110)mm；IPMN 5例(3例混合型、2例主胰管型)；PPC 5例，59(46～100)mm。

二、CEH-EUS檢查對(duì)胰腺囊性病變的診斷評(píng)估

16例SCA中14例(87.5%)囊壁和分隔在CEH-EUS檢查時(shí)呈現(xiàn)為一種高增強(qiáng)效應(yīng)，達(dá)峰明顯，消退與周圍組織同步，其中10例(71.4%)洗脫時(shí)間呈慢相；15例MCN+IPMN中13例(86.7%)囊壁和分隔在CEH-EUS檢查時(shí)呈高增強(qiáng)效應(yīng)，10例(76.9%)呈快相；5例PPC中僅1例(20.0%)囊壁呈高增強(qiáng)效應(yīng)，其余4例均呈低增強(qiáng)效應(yīng)，洗脫時(shí)間均呈快相(100%)。PPC的高增強(qiáng)效應(yīng)顯著低于SCA、MCN+IPMN，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.0035、0.0048)。

36例胰腺囊性病變中17例EUS檢出囊內(nèi)存在壁結(jié)節(jié)(SCA 3例，MCN 5例，IPMN 4例，PPC 5例)，其中14例在CEH-EUS檢查下顯示為低增強(qiáng)回聲，僅3例為高增強(qiáng)回聲，該3例患者最終都被診斷為惡性胰腺囊性腫瘤，其中1例經(jīng)手術(shù)證實(shí)為惡性IPMN，2例經(jīng)EUS-FNA穿刺、病理學(xué)確診為惡性MCN(圖1)，診斷準(zhǔn)確率達(dá)100%。14例囊內(nèi)具有實(shí)性成分、呈低增強(qiáng)回聲的病變中11例為良性壁結(jié)節(jié)，3例為黏液栓或壞死出血(圖2)。

圖1 基于EUS-FNA診斷的惡性MCN。CEH-EUS顯示囊壁及壁結(jié)節(jié)(箭頭所示)呈高增強(qiáng)效應(yīng)

圖2 具有實(shí)性壁結(jié)節(jié)的MCN，CEH-EUS下顯示壁結(jié)節(jié)(箭頭所示)呈低增強(qiáng)效應(yīng)，后證實(shí)為壞死出血灶

胰腺囊性病變?cè)?jīng)認(rèn)為是罕見的，但由于高分辨率成像技術(shù)應(yīng)用的增多，行CT[6]或MRI[7]檢查的患者中，2%～3%被檢出為無癥狀的胰腺囊腫。胰腺囊性病變?yōu)閺?fù)雜的一大類疾病，由于病因和生物學(xué)行為差異極大，治療和預(yù)后也完全不同[8-9]。

近年來，EUS在胰腺腫瘤診治中的地位也日益顯現(xiàn)[10]，各種病理類型的胰腺囊性病變有其典型的EUS圖像特征，這對(duì)胰腺囊性病變的診斷和鑒別診斷具有重要意義。內(nèi)鏡醫(yī)師可借助形態(tài)學(xué)、造影劑甚至EUS-FNA或活檢獲得正確的診斷[11-13]。EUS能夠動(dòng)態(tài)觀察胰腺囊性病變的結(jié)構(gòu)特征及形態(tài)變化，可細(xì)化到囊壁的厚度、有無壁結(jié)節(jié)、分隔、是否與胰管相通、主胰管是否擴(kuò)張、管內(nèi)是否存在結(jié)節(jié)樣改變等。如出現(xiàn)囊壁增厚、囊壁內(nèi)實(shí)性低回聲占位、胰管內(nèi)結(jié)節(jié)，均應(yīng)考慮惡變可能。CEH-EUS檢查則著重觀察囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成分的回聲增強(qiáng)強(qiáng)度。

CEH-EUS技術(shù)是通過靜脈注射六氟化硫微泡造影劑到達(dá)病變血管后，提高血管對(duì)比度，結(jié)合內(nèi)鏡超聲探頭，促進(jìn)組織諧波形成，使造影劑呈現(xiàn)非線性信號(hào)。與彩色多普勒相比，CEH-EUS能夠有效地呈現(xiàn)細(xì)小低速血流信號(hào)，從而反映胰腺實(shí)質(zhì)血流灌注的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[14-16]，大多數(shù)胰腺癌為低血管性表現(xiàn)，而等血管或高血管性的表現(xiàn)則大多數(shù)存在于其他腫瘤(如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、漿液性囊腺瘤、畸胎瘤等)。低血管性被認(rèn)為是胰腺癌的一個(gè)標(biāo)志，胰腺占位性病變?cè)煊皠┻^渡時(shí)間較短，病灶部位顯示低增強(qiáng)或者無增強(qiáng)，強(qiáng)化不均勻，達(dá)峰不顯著，消退明顯早于周圍組織，而胰腺內(nèi)分泌腫瘤在超聲造影下表現(xiàn)為多血管, 即表現(xiàn)為典型的高增強(qiáng)。胰腺囊性病變與之不同，囊性胰腺腫瘤通常具有含血管的囊壁、分隔和結(jié)節(jié)，應(yīng)用CEH-EUS觀察微泡移至囊腺瘤壁毛細(xì)血管床可以增加囊壁的強(qiáng)化，而假性囊腫不含血管，在常規(guī)超聲下表現(xiàn)為不均勻回聲，在超聲造影下也無任何回聲信號(hào)，且在所有血管相均保持完全的無回聲，但要注意避免胰周血管被誤認(rèn)為假性囊腫的血管，因此CEH-EUS對(duì)PPC的定性靈敏度與特異度可高達(dá)100%。

因?yàn)槟仪粌?nèi)有碎屑和壞死組織的PPC往往與某些具有惡變趨勢的黏液囊腺瘤不易鑒別，SCA和MCN由于其不同的惡化潛能更需進(jìn)一步鑒別，但應(yīng)用EUS-FNA易造成PPC的人為感染，而CEH-EUS技術(shù)是無創(chuàng)的，對(duì)它們鑒別診斷極其重要。本研究結(jié)果顯示，SCA、MCN、IPMN囊壁在CEH-EUS觀察下大部分呈高增強(qiáng)效應(yīng)，所以對(duì)它們的鑒別還要依靠其EUS形態(tài)學(xué)、細(xì)胞學(xué)及其他臨床參數(shù)。CEH-EUS可以顯示囊壁結(jié)節(jié)的血流情況，有助于區(qū)分壁結(jié)節(jié)和黏液凝塊，進(jìn)而判斷胰腺囊性病變的類型及良惡性。造影后顯示增強(qiáng)的壁結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，無增強(qiáng)效應(yīng)的結(jié)節(jié)或?yàn)榱夹员诮Y(jié)節(jié)，或?yàn)槟覂?nèi)的黏液凝塊或碎屑，從而進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療，包括是否進(jìn)行EUS-FNA、手術(shù)和進(jìn)一步隨訪。既往筆者所在科室在胰腺實(shí)性占位性病變進(jìn)行了較多的CEH-EUS操作和研究，而對(duì)胰腺囊性病變未予重視，操作例數(shù)也不多。然而CEH-EUS對(duì)于判斷囊壁內(nèi)是否有實(shí)性結(jié)節(jié)有著特殊的優(yōu)勢，進(jìn)而對(duì)疑似病例行EUS-FNA抽取囊液、穿刺或活檢囊內(nèi)實(shí)性成分對(duì)胰腺囊性占位進(jìn)行鑒別診斷具有更重要價(jià)值。盡管如此，對(duì)于臨床醫(yī)師來說，最重要的問題還是對(duì)患者進(jìn)行正確的進(jìn)一步治療，這意味著既要避免過度治療，又要采用安全的方法使患者從手術(shù)中受益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突