妊娠期高血壓疾?。ㄒ唬?/h1>
2021-04-26 09:16:52何旭瑜
心血管病防治知識 2021年32期
何旭瑜 葉 培
（廣東省人民醫(yī)院·廣東省醫(yī)學科學院·廣東省心血管病研究所，廣東廣州 510080）
妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，尤其子癇前期、子癇是導致孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率升高的主要原因之一。本文將給大家介紹一下妊娠期高血壓疾病的病理生理改變及疾病的定義和分類。
正常妊娠會引起孕婦心血管系統(tǒng)的病理生理改變，包括：（1）血容量較非孕期增加35%-40%，且血紅蛋白生成速率低于血容量增加速率，故易發(fā)生孕期生理性貧血；（2）心排出量增加，但血壓并無明顯升高，腎臟和子宮血流量增加；（3）血管張力降低，但對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性增高，以維持母體血管動力的穩(wěn)定性；（4）孕末期血漿膠體滲透壓降低，容易引起下肢輕微水腫；（5）隨著妊娠進展，孕婦體內(nèi)凝血物質(zhì)含量增加，機體處于代償性高凝狀態(tài)。當合并高血壓時，孕婦心血管系統(tǒng)動力狀態(tài)的改變首先表現(xiàn)為血容量明顯增加，但心排血量并未隨血容量的增加而增加，引起心血管系統(tǒng)處于高動力狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為平均動脈壓較正常孕婦明顯增高，且與疾病嚴重程度呈正相關(guān)；其次是外周血管阻力升高，原因包括血管內(nèi)皮分泌血管收縮因子和舒張因子比例失調(diào)，血管對收縮因子反應(yīng)增加，引起小動脈痙攣，使血管阻力升高，血液黏度和總外周阻力增加，與該病嚴重程度呈正相關(guān)。
妊娠期高血壓疾病的分類包括四個，分別是妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓和慢性高血壓伴發(fā)子癇前期。以下我們分別從4個分類給大家了解一下妊娠期高血壓疾病的知識。
妊娠期高血壓的定義是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg及舒張壓≥90mmHg，尿蛋白檢測陰性。重度妊娠期高血壓的血壓升高更明顯，收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg。需注意的是高血壓伴有子癇前期的臨床表現(xiàn)代表子癇前期；妊娠20周后出現(xiàn)的高血壓需警惕是否是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。
接著，我們了解一下子癇，它是指孕婦因為妊娠毒血癥而產(chǎn)生的癲癇癥狀。子癇可能會在分娩前、分娩中或分娩后發(fā)生。子癇的癲癇是屬于強直-陣攣性發(fā)作，約會持續(xù)1min。在癲癇后可能會處于癲癇發(fā)作后狀態(tài)或是昏迷，并發(fā)癥有吸入性肺炎、腦出血、腎功能衰竭或是心搏停止。盡快識別子癇前期對后期的治療至關(guān)重要。我們再一起了解何謂子癇前期，它是指妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，即收縮壓≥140mmHg及舒張壓≥90mmHg，伴有下列任意一項：（1）尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查方法）；（2）無蛋白尿但伴有以下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤胎兒受到累及等或子癇前期也可發(fā)生在產(chǎn)后；（3）血壓和（或）尿蛋白水平持續(xù)升高，或孕婦器官功能受累或出現(xiàn)胎盤胎兒并發(fā)癥。更嚴重的是重度子癇前期（出現(xiàn)下列任一表現(xiàn)均可診斷）：
（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。
（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。
（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)。
（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高。
（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；尿蛋白>2.0g/24h，少尿、或血肌酐>106μmol/L。
（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液。
（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血，表現(xiàn)有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸。
（8）心功能衰竭。
（9）肺水腫。
（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。
第三個是妊娠合并慢性高血壓，它是指孕婦存在各種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，各種慢性高血壓的病因、病程和病情表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為孕婦既往存在高血壓或在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。
表1 孕婦發(fā)生子癇前期的風險因素
最后一個是慢性高血壓伴發(fā)子癇前期，它的定義是：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何1項表現(xiàn)。
需要注意的是，子癇前期需跟其他疾病相鑒別。當出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。
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（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg。
（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。
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（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；尿蛋白>2.0g/24h，少尿、或血肌酐>106μmol/L。
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表1 孕婦發(fā)生子癇前期的風險因素
最后一個是慢性高血壓伴發(fā)子癇前期，它的定義是：慢性高血壓孕婦妊娠20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增加；或出現(xiàn)血壓進一步升高等上述重度子癇前期的任何1項表現(xiàn)。
需要注意的是，子癇前期需跟其他疾病相鑒別。當出現(xiàn)早發(fā)子癇前期或妊娠20周前出現(xiàn)了類似子癇前期的臨床表現(xiàn)，需要及時與自身免疫性疾病、血栓性血小板減少性紫癜（TTP）、腎臟疾病、滋養(yǎng)細胞疾病、溶血性尿毒癥綜合征鑒別；不伴有蛋白尿的妊娠期高血壓更易表現(xiàn)為血小板減少和肝功能受損；伴有蛋白尿的妊娠期高血壓注意與腎臟疾病、自身免疫性疾病鑒別；如產(chǎn)后病情不緩解，應(yīng)注意是否有溶血性尿毒癥綜合征；注意子癇及后部可逆性腦病綜合征（PRES）與癲癇、其他原因的腦動脈缺血或梗死、顱內(nèi)出血等情況的鑒別。
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