文 爽 劉 陽 張 冉 袁慶鋒 石長林 張 琪 周 黎 岳孟超

(四川省巴中市中心醫(yī)院放射影像科，巴中 636000)

隨著低劑量螺旋CT在肺癌篩查中的推廣應(yīng)用，特別是薄層高分辨率掃描技術(shù)的發(fā)展，肺磨玻璃結(jié)節(jié)(ground-glass nodule，GGN)檢出率越來越高。研究表明[1,2]，影像表現(xiàn)為GGN的病灶與早期肺腺癌密切相關(guān)，惡性比例高達(dá)59%～73%。早診早治是提高肺癌生存率的重要措施，適合手術(shù)且高度懷疑為肺癌的肺部陽性結(jié)節(jié)應(yīng)首選外科治療[3]。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)以微創(chuàng)、并發(fā)癥少、診治一體化等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)診療。由于大多數(shù)GGN體積較小、密度低、質(zhì)地疏松、位置較深，胸腔鏡下難以觀察和觸摸，術(shù)前定位技術(shù)能有效提高VATS病灶切除的成功率[4]。關(guān)于肺結(jié)節(jié)術(shù)前定位方法的研究較多，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺定位仍是當(dāng)前主流方法，如hook-wire、微彈簧圈、染料、放射性示蹤劑等[5]，但尚存在并發(fā)癥較多、操作復(fù)雜、設(shè)備要求高及術(shù)中難以客觀準(zhǔn)確顯示病灶深度等缺點(diǎn)。2019年6月～2020年8月，我們采用新型帶線錨鉤應(yīng)用于35例GGN術(shù)前定位，以評估其有效性及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男16例，女19例。年齡40～71歲，(57.3±8.8)歲。34例體檢或偶然發(fā)現(xiàn)，1例右側(cè)乳腺癌術(shù)后2年復(fù)查發(fā)現(xiàn)。均行CT檢查，提示肺GGN，均為單發(fā)，位于右肺上葉12例、中葉3例、下葉6例，左肺上葉9例、下葉5例；直徑5.0～20.0 mm，(11.1±4.4)mm，其中≤8 mm 8例，8～20 mm 27例；距離臟層胸膜距離3.1～39.2 mm，(13.8±8.3)mm。術(shù)前完善心肺功能、凝血功能和肝腎功能評估，無手術(shù)禁忌。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①疑似惡性病變的GGN，持續(xù)存在，病灶長徑≤20 mm；②結(jié)節(jié)無胸膜牽拉征或累及胸膜；③心肺功能可耐受外科手術(shù)；④無穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器材 ①采用中國寧波勝杰康公司生產(chǎn)的肺結(jié)節(jié)定位針套件(SS510-10，20G×100mm，國械注準(zhǔn)20193150175)，由穿刺導(dǎo)管針、推送桿、帶線錨鉤組成，帶線錨鉤、推送桿已預(yù)裝入導(dǎo)管針內(nèi)。帶線錨鉤由金屬錨鉤及三色線連接而成，錨鉤為鎳鈦記憶合金絲，為4鉤固定，呈“爪樣”，長4 mm，打開直徑4.6 mm；三色線為可吸收醫(yī)用縫合線材料，長約10 cm，線身依次為藍(lán)黃綠三段，每段顏色標(biāo)示長度3 cm，同種顏色段內(nèi)用5個小白點(diǎn)分隔，每小段間隔距離5 mm，線尾未著色區(qū)長1 cm。②CT：荷蘭飛利浦公司64排螺旋CT。③體表定位柵欄：采用RH導(dǎo)管自制定位柵欄。

1.2.2 術(shù)前定位 VATS術(shù)前24 h內(nèi)行病灶定位。根據(jù)術(shù)前CT圖像，明確病灶部位、深度及周圍情況，于體表放置自制定位柵欄，對靶病灶區(qū)域行CT掃描(圖1A)，掃描層厚3～5 mm，以避開血管、骨性結(jié)構(gòu)、葉間裂、肺大皰及重要臟器為原則，結(jié)合多曲面重建技術(shù)，以距臟層胸膜最短距離為參考，設(shè)計合理的進(jìn)針路徑。穿刺點(diǎn)2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺定位在患者平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，采用步進(jìn)式進(jìn)針，經(jīng)CT掃描確認(rèn)穿刺導(dǎo)管針尖位于病灶邊緣1 cm范圍內(nèi)，推送桿釋放錨鉤(圖1B)，CT掃描確認(rèn)錨鉤釋放位置無誤后，測量針尖至臟層胸膜距離，將推送桿退出導(dǎo)管針外，將導(dǎo)管針退于胸壁內(nèi)距臟層胸膜5～10 mm處，將導(dǎo)管針內(nèi)剩余三色線推出(圖1C)，以確保術(shù)中三色線尾段位于胸膜腔內(nèi)，隨即將穿刺導(dǎo)管針拔出體外。行胸部CT掃描確認(rèn)錨鉤與病灶的位置，并注意觀察有無氣胸、出血等并發(fā)癥(圖1D)。如定位后隨即手術(shù)，將患者從定位CT室直接送入手術(shù)室；如定位后第2天手術(shù)，將患者平車或輪椅送回病房，密切觀察2 h，若無特殊不適，患者可適度活動，囑患者在等待手術(shù)期間避免劇烈運(yùn)動及劇烈咳嗽。

1.2.3 VATS手術(shù) 全身麻醉，健側(cè)臥位，雙腔氣管插管，健側(cè)肺通氣，采用雙孔或三孔法，在胸腔鏡下快速找到裸露于胸膜腔的三色線尾段(圖2A)，輕柔提拉三色線，依據(jù)三色線的位置及其指示刻度，確定肺內(nèi)錨鉤及病灶位置，采用腔內(nèi)直線切割吻合器楔形切除病灶，送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。病理取材時沿三色線徑向分離組織可迅速發(fā)現(xiàn)錨鉤及病灶(圖2B)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果，如為良性病變、原位腺癌或微浸潤腺癌，結(jié)束手術(shù)；如為浸潤性腺癌，按術(shù)前預(yù)案行肺葉切除和(或)淋巴結(jié)清掃。

圖1 CT引導(dǎo)帶線錨鉤術(shù)前定位：A. CT示右肺上葉GGN，8.1 mm×7.6 mm；B. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，導(dǎo)管針尖(短箭頭)至病灶邊緣后，推送桿釋放錨鉤(長箭頭)；C.將穿刺導(dǎo)管針(短箭頭)退至胸壁距臟層胸膜5～10 mm處，將導(dǎo)管針內(nèi)三色縫線尾段全部推出，同時觀察錨鉤(長箭頭)與病灶的位置；D.術(shù)畢，CT掃描再次確認(rèn)錨鉤(長箭頭)與病灶的位置，觀察無并發(fā)癥 圖2 VATS術(shù)中：A.胸腔鏡下可迅速發(fā)現(xiàn)臟層胸膜外三色線(黑箭頭)，并根據(jù)三色線的位置及線身指示的刻度，判斷病灶位置及切除范圍；B.肺楔形切除后，沿三色線徑向分離組織，迅速發(fā)現(xiàn)錨鉤(短白箭頭)及病灶(長白箭頭)

2 結(jié)果

本組35例GGN均在CT引導(dǎo)下成功將錨鉤植入距病灶邊緣1 cm范圍內(nèi)，穿刺定位順利，未出現(xiàn)大咯血、血胸、肺內(nèi)大出血及空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。定位時間6～21 min，(11.7±4.3)min。定位后隨即手術(shù)3例，定位后次日手術(shù)32例，定位至VATS間隔時間1～23 h，中位時間16 h。定位術(shù)后4例(11.4%)少量氣胸(CT或胸片顯示側(cè)胸壁與肺邊緣之間的氣體密度影最寬處<2 cm)，4例(11.4%)少量肺出血(其中1例少量咯血)，1例(2.9%)短暫性胸痛(30 min后自行緩解)，均無需特殊處理。

VATS術(shù)中34例(97.1%)三色線尾端位于臟層胸膜外，1例三色線全部被留置于肺內(nèi)，結(jié)合術(shù)前CT判斷病灶大致范圍，通過手指觸診肺內(nèi)錨鉤的方式確定病灶位置。35例均成功行VATS肺楔形切除術(shù)，標(biāo)本包括病灶及帶線錨鉤。根據(jù)術(shù)中冰凍病理學(xué)結(jié)果，8例楔形切除后行肺葉切除。術(shù)后病理診斷惡性病變23例(65.7%)，其中原位腺癌9例，微浸潤腺癌6例，浸潤性腺癌8例；良性病變12例(34.3%)，其中非典型腺瘤樣增生6例，黏膜慢性炎4例，肺泡間質(zhì)纖維化1例，肺泡上皮非典型增生1例。

3 討論

日本胸外科協(xié)會報道[6]，ⅠA期非小細(xì)胞肺癌外科手術(shù)后5年總生存率和無復(fù)發(fā)率分別高達(dá)94.0%和91.1%。因此，對疑似早期肺腺癌的GGN，若在長期隨訪中結(jié)節(jié)持續(xù)存在、增大或密度變實(shí)，或高度懷疑為ⅠA期，應(yīng)及時手術(shù)[7]。GGN質(zhì)地與周圍肺組織相仿，特別是位置較深的病灶，準(zhǔn)確定位是微創(chuàng)外科手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。目前CT引導(dǎo)下術(shù)前定位以hook-wire和微彈簧圈較常見。hook-wire定位操作簡便，準(zhǔn)確性較高，定位后鋼絲需固定于體表，患者活動不便且不適，須盡快手術(shù)，并發(fā)癥較多，甚至可發(fā)生系統(tǒng)性空氣栓塞，鋼絲脫位率高達(dá)13%[9]。Iguchi等[10]采用短hook-wire和尼龍縫合線定位系統(tǒng)，鋼絲脫位率僅為0.4%～2.5%，但并發(fā)癥仍較常見，且尼龍線在術(shù)中僅作為直視下的標(biāo)記物，術(shù)后可能肺內(nèi)殘留鋼絲和遺漏病灶。微彈簧圈位置較固定，但定位操作較復(fù)雜，于病灶周圍留置彈簧圈，術(shù)中需通過觸診確認(rèn)病灶位置，有時還需借助術(shù)中X線定位。許志揚(yáng)等[11]采用“拖尾法”將彈簧圈留尾臟層胸膜外，術(shù)中直視下即可判斷病灶位置，但其定位操作要求更高，有彈簧圈脫落胸腔的風(fēng)險，甚至可能切割彈簧圈。

本研究采用的帶線錨鉤由四爪錨鉤和三色標(biāo)記縫線構(gòu)成。35例均成功在CT引導(dǎo)下定位，定位操作時間平均11.7 min，定位到手術(shù)間隔時間1～23 h，中位時間16 h，未出現(xiàn)脫鉤及移位，均通過VATS楔形切除病灶，獲得病理結(jié)果，均未出現(xiàn)錨鉤殘留肺內(nèi)。其中1例在穿刺定位時病灶被肩胛骨和肋骨遮擋，采用跨層面的進(jìn)針路徑，VATS術(shù)中見三色線全部留于肺內(nèi)，通過術(shù)前CT核對病灶位置及手指觸診肺內(nèi)錨鉤的方式，順利切除病灶。帶線錨鉤定位的優(yōu)勢主要包括以下幾點(diǎn)：①錨鉤的4個金屬鉤爪與周圍組織結(jié)合力強(qiáng)，位置較固定，留置于胸壁內(nèi)的柔性線身對錨鉤的牽拉力較弱，等待手術(shù)期間不易出現(xiàn)錨鉤移位，即使定位表淺的病灶，錨鉤也不易脫落；②三色線尾段裸露于胸膜腔，能幫助術(shù)者準(zhǔn)確判斷肺內(nèi)錨鉤及病灶的位置和深度，無須術(shù)中X線輔助，同時減少正常肺組織損傷；③帶線錨鉤對肺組織的錨定力較強(qiáng)，術(shù)中通過提拉三色線可使病灶區(qū)的肺組織抬起，術(shù)野暴露更好，方便鏡下操作；④冰凍病理取材時，沿三色線徑向分離能迅速發(fā)現(xiàn)錨鉤及靶病灶，且不影響病理學(xué)診斷；⑤定位后患者體位不受限制，可適度活動，無明顯不適，耐受性較好，無須定位后即刻手術(shù)，使定位及手術(shù)安排更靈活；⑥帶線錨鉤提前預(yù)裝于同軸導(dǎo)管針內(nèi)，定位操作方法與hook-wire類似，操作簡便快捷，有利于技術(shù)的開展。

術(shù)前經(jīng)皮穿刺定位為有創(chuàng)操作，有并發(fā)癥風(fēng)險，如氣胸、出血，嚴(yán)重者甚至危及生命。本研究35例均未出現(xiàn)大咯血、血胸、肺內(nèi)大出血及空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為氣胸及出血，總發(fā)生率為22.9%(8/35)。Park等[12]對hook-wire、微彈簧圈及碘油的有效性和安全性進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示微彈簧圈安全性最高，氣胸及出血的總發(fā)生率約22%，與本研究結(jié)果相近。經(jīng)皮穿刺定位并發(fā)癥的發(fā)生受多種因素影響，胡立寶等[13]認(rèn)為肺結(jié)節(jié)位于下葉和肺結(jié)節(jié)直徑較小是出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素。周津如等[14]認(rèn)為肺部疾病史、進(jìn)針深度和穿刺時間為并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素。值得注意的是，本研究早期定位過程中，2例釋放錨鉤后立即發(fā)生肺出血，通過對定位術(shù)中CT圖像分析，釋放錨鉤時導(dǎo)管針尖均位于血管邊緣，可能為錨鉤打開瞬間損傷血管所致。

如何提高帶線錨鉤定位準(zhǔn)確性，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們的經(jīng)驗(yàn)如下：①路線設(shè)計時，在避開血管、肺大皰及葉間裂等結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，宜選擇病灶距胸膜最短路徑進(jìn)針，以減少正常肺組織損傷。骨性結(jié)構(gòu)遮擋病灶時，可采用多平面重建技術(shù)輔助定位。②穿刺操作在患者平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行，以免因患者呼吸配合不佳導(dǎo)致角度偏差，采用步進(jìn)式進(jìn)針法，盡量減少穿刺過程中導(dǎo)管針的調(diào)整次數(shù)，降低氣胸及出血等風(fēng)險。③錨鉤釋放位置宜選擇在病灶周圍1 cm內(nèi)，避免直接穿刺病灶，防止可能的腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散，還便于術(shù)中冰凍病理取材。此外，錨鉤釋放時與較大肺血管及可見支氣管應(yīng)保持5 mm距離，以免錨鉤打開瞬間導(dǎo)致?lián)p傷。穿刺導(dǎo)管針尖為單斜面結(jié)構(gòu)，斜面長約3 mm，釋放錨鉤時導(dǎo)管針尖深度需超過目標(biāo)位置4～5 mm。因肺組織較疏松，對于表淺的病灶，宜將導(dǎo)管針尖置于距臟層胸膜≥1 cm處再釋放錨鉤，以防術(shù)后錨鉤移位脫落，還可避免倒鉤刺破臟層胸膜出現(xiàn)氣胸。④留置尾線時，宜將尾線置于胸壁內(nèi)距壁層胸膜5～10 mm處，在確保尾線留置于臟層胸膜外的基礎(chǔ)上，有效削弱呼吸或活動時三色線對錨鉤的牽拉，也避免三色線留置體外皮膚出現(xiàn)感染。三色線為透X線的材料，CT檢查難以顯示留置的尾線，對于跨層面經(jīng)皮穿刺定位者，在胸壁留置尾線時可先行CT掃描確認(rèn)導(dǎo)管針尖位置，以免因?qū)Ч茚樅蟪肪嚯x不夠，三色線全部留于肺內(nèi)，增加術(shù)中難度。⑤如定位后第2天手術(shù)，等待手術(shù)期間避免劇烈運(yùn)動及咳嗽，觀察2 h后復(fù)查胸片，確認(rèn)是否出現(xiàn)氣胸、出血等并發(fā)癥。

綜上所述，帶線錨鉤作為一種新型的定位方式，在CT引導(dǎo)下肺磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)前定位中，具有操作靈活簡便、定位準(zhǔn)確性高、安全有效、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，有助于VATS術(shù)中快速、準(zhǔn)確定位病灶，提高手術(shù)效率，具有推廣價值。