李文奇 張夢瑤 仝麟龍 張開明 邢 利 張俊杰

(鄭州人民醫(yī)院普外科，鄭州 450003)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是以甲狀旁腺激素異常分泌增多為主要表現(xiàn)的終末期腎病的常見并發(fā)癥[1]。藥物控制欠佳的難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可行甲狀旁腺切除術(shù)[2,3]。甲狀旁腺體積小，顏色與周圍脂肪組織相似，位置不恒定，難以與周圍甲狀腺、脂肪及淋巴組織區(qū)分開來。準(zhǔn)確識別甲狀旁腺是手術(shù)成功的關(guān)鍵。目前常用的識別甲狀旁腺的方法有高頻超聲、99mTc-甲氧基異丁基異腈(99mTc-MIBI)雙時相平面顯像、核素和亞甲藍(lán)染色法，然而高頻超聲及99mTc-MIBI雙時相平面顯像檢出敏感性低，核素具有放射性，亞甲藍(lán)存在神經(jīng)毒性[4～6]。

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)是一種惰性無毒的水溶性分子，當(dāng)用近紅外光激發(fā)時會發(fā)出熒光信號，可由相應(yīng)的設(shè)備檢測到，可作為高灌注解剖結(jié)構(gòu)的實時造影劑。由于內(nèi)分泌腺體具有豐富的血管結(jié)構(gòu)，復(fù)雜的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，故可在ICG灌注下顯影[7,8]。2019年1月～2020年1月，我們在20例繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)行腔鏡甲狀旁腺全切除術(shù)中使用ICG熒光定位技術(shù)，探討其應(yīng)用價值及手術(shù)技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例。年齡30～70(43.1±8.2)歲。慢性腎小球腎炎慢性腎衰竭8例，不明原因慢性腎衰竭12例，均規(guī)律行血液透析，透析時間4～8(5.6±1.5)年。均有骨痛及皮膚瘙癢伴生活質(zhì)量下降，3例伴胸骨及脊柱畸形。術(shù)前血清鈣2.38～2.85(2.66±0.12)mmol/L(正常值2.11～2.52 mmol/L)，17例高于正常值；甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)1198～2746(1988±401)pg/ml(正常值15～68.3 pg/ml)，均持續(xù)>800 pg/ml且內(nèi)科保守治療難以糾正。術(shù)前均行頸部高頻超聲及99mTc-MIBI雙時相平面顯像檢查，提示直徑>10 mm的甲狀旁腺1枚9例，2枚7例，3枚2例，4枚2例。術(shù)前肌酐550～1156(838±234)μmol/L(正常值41～111 μmol/L)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①慢性腎衰竭血液透析過程中發(fā)生心腦血管、皮膚等進(jìn)行性異位鈣化，癥狀嚴(yán)重降低生活質(zhì)量；②高鈣血癥或高磷血癥內(nèi)科治療無效；③PTH持續(xù)>800 pg/ml；④B超檢出最少1枚增大(直徑>10 mm)的甲狀旁腺或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不能耐受手術(shù)；甲狀腺功能亢進(jìn)；對碘過敏；既往胸部疾病不能行腔鏡入路手術(shù)。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(20180010)。

1.2 方法

使用珠海市迪譜醫(yī)療科技有限公司DPM-III-01熒光腹腔鏡系統(tǒng)(粵械注準(zhǔn)20202060018)，丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司注射用吲哚菁綠(25 mg/支，國藥準(zhǔn)字H20055881)。術(shù)前1天皮試，將25 mg吲哚菁綠溶解于10 ml滅菌注射用水，取0.1 ml于前臂皮試陰性(10 min后觀察皮試部位隆起并出現(xiàn)紅暈、硬塊、瘙癢為陽性)。

參考經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)方法[10]：氣管插管全身麻醉，平臥大字體位，肩部墊高，胸前皮下注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，在雙側(cè)乳腺上緣連線中點胸骨偏右1～2 cm做1 cm切口，甲狀腺穿刺棒在皮下深筋膜層做皮下隧道行胸前初步分離，導(dǎo)入10 mm 30°腹腔鏡，CO2壓力6～8 mm Hg，左右側(cè)乳腺腺體上緣分別做5 mm切口。超聲刀分離皮下，上至甲狀軟骨水平，左右至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，建立操作空間。4-0可吸收線側(cè)方牽引頸前肌群，暴露右側(cè)甲狀腺及峽部。將甲狀腺向內(nèi)側(cè)牽拉，暴露并探查喉返神經(jīng)，分別在喉返神經(jīng)內(nèi)側(cè)、甲狀腺背側(cè)、胸骨舌葉處尋找下極疑似甲狀旁腺。將25 mg ICG溶解于10 ml滅菌注射用水，取2.5 ml于外周靜脈快速推注，使用熒光腹腔鏡系統(tǒng)激發(fā)熒光，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，超聲刀完整切除。向內(nèi)上輕推甲狀腺右側(cè)葉，在甲狀腺上極甲狀軟骨角處尋找上極疑似甲狀旁腺，取上述ICG溶液2.5 ml靜脈推注，根據(jù)熒光顯像區(qū)確定甲狀旁腺位置，用超聲刀完整切除。同法處理左側(cè)上、下甲狀旁腺。分別將雙側(cè)上、下甲狀旁腺送快速冰凍病理，確定是否為甲狀旁腺組織，是否合并腫瘤。完全切除甲狀旁腺后20 min監(jiān)測PTH下降幅度超過術(shù)前的80%為達(dá)到手術(shù)治療目的[11]，否則需要繼續(xù)探查及切除異位甲狀旁腺。3-0可吸收線縫合頸前肌群，甲狀腺窩及中間隧道處留置橡膠引流管各一根，分別從右乳暈切口及正中切口引出，接負(fù)壓吸引球縫合固定。術(shù)后返回病房即開始靜脈補鈣，術(shù)后第1天進(jìn)食半流質(zhì)飲食，聯(lián)合口服補鈣，并開始規(guī)律透析。術(shù)后監(jiān)測電解質(zhì)及PTH變化，觀察有無飲水嗆咳、聲音嘶啞、呼吸困難等情況。

1.3 觀察指標(biāo)

甲狀旁腺和甲狀腺ICG顯像、達(dá)峰、消退時間(專人跟臺記錄)；手術(shù)時間，出血量(術(shù)中每次使用1/4塊干紗布，1/4塊干紗布被血完全滲透出血量計為2 ml)，住院時間(口服鈣片能滿足機體補鈣需求，停用靜脈補鈣后2天復(fù)查電解質(zhì)鈣不下降即達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后癥狀緩解情況；術(shù)后并發(fā)癥，其中低鈣血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為血清蛋白水平正常時血清鈣<2.11 mmol/L，血清白蛋白低于正常時需要校正，血清白蛋白每降低10 g/L，血清鈣降低0.2 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺熒光顯像特點

甲狀旁腺從40 s開始顯影，熒光顯影高峰為70～100 s，持續(xù)至180 s開始消退(圖1～3)；甲狀腺從25 s開始顯影，迅速達(dá)到高峰，持續(xù)至20 min后開始消退。20例術(shù)中切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經(jīng)術(shù)后病理證實共切除79枚甲狀旁腺(16例有4枚甲狀旁腺，3例3枚，1例6枚)(圖4)，另外9枚為甲狀腺組織。8枚肉眼未發(fā)現(xiàn)而使用熒光顯影發(fā)現(xiàn)且經(jīng)病理證實為甲狀旁腺腺體。

圖1 腔鏡探查見甲狀腺下葉背側(cè)疑似甲狀旁腺(箭頭) 圖2 ICG注射40 s見甲狀旁腺開始顯影(箭頭) 圖3 ICG注射180 s見甲狀旁腺顯影基本消退(箭頭) 圖4 病理見主細(xì)胞，呈彌漫性或條索狀排列，有時形成腺腔或濾泡狀，提示為甲狀旁腺組織，未見腫瘤成分(HE染色 ×200)

2.2 電解質(zhì)及PTH術(shù)后變化

切除甲狀旁腺后20 min，PTH由術(shù)前1198～2746(1988±401)pg/ml下降至130～422(256±81)pg/ml，下降幅度均超過術(shù)前PTH水平的80%，達(dá)到治療目的，并且術(shù)后進(jìn)一步下降，至術(shù)后2周復(fù)查為1～39(20±8)pg/ml。術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥，給予積極靜脈補鈣、口服補鈣及骨化醇后恢復(fù)，術(shù)后2周血鈣(2.17±0.19) mmol/L，血磷一直正常。

2.3 手術(shù)指標(biāo)

所有患者麻醉清醒后均訴骨痛及皮膚瘙癢癥狀緩解，手術(shù)時間170～280(228±40)min，手術(shù)出血量10～20 ml，住院時間17～20(18±2)d。2例術(shù)后聲音嘶啞，3個月后恢復(fù)。均隨訪半年，均未復(fù)發(fā)。

3 討論

甲狀旁腺位置不恒定，顏色與周圍脂肪組織相似，術(shù)中辨認(rèn)有一定難度。盡管大多數(shù)患者有4個甲狀旁腺，但也可能為3個，部分患者可能有5個或更多[12]。準(zhǔn)確識別腺體能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。本組20例共切除熒光顯影定位疑似甲狀旁腺腺體88枚，經(jīng)術(shù)后病理證實79枚為甲狀旁腺，另外9枚為甲狀腺組織而被誤認(rèn)為甲狀旁腺組織。8枚肉眼未發(fā)現(xiàn)而使用熒光顯影發(fā)現(xiàn)且經(jīng)病理證實為甲狀旁腺腺體。20例術(shù)后均出現(xiàn)低鈣血癥，積極糾正后均得到恢復(fù)，隨訪期內(nèi)均無復(fù)發(fā)。因此，將ICG熒光顯像運用于腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)有助于術(shù)者提高甲狀旁腺識別率，達(dá)到手術(shù)目的，且安全可行。

崔樂等[13]報道ICG用于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺全切除術(shù)，術(shù)前30分鐘靜脈滴注ICG，術(shù)中觀察到甲狀旁腺熒光強度顯著高于甲狀腺及周圍組織。本研究在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)疑似甲狀旁腺后靜脈推注ICG進(jìn)行甲狀旁腺定位，甲狀旁腺顯影時間40～180 s；且因深度<1 cm時ICG熒光顯影較清晰，分離疑似甲狀腺組織時損傷甲狀旁腺血供情況下會造成甲狀旁腺顯影不良，且甲狀腺也吸收熒光顯影，難以與甲狀旁腺顯影強度形成明顯對比，可能與ICG給藥時間有關(guān)，后續(xù)需要進(jìn)一步優(yōu)化成像條件。

綜上所述，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者行腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)中應(yīng)用吲哚菁綠熒光定位安全可行，提高甲狀旁腺檢出率，進(jìn)一步優(yōu)化ICG成像條件將會提高甲狀旁腺的定位和識別。但本組樣本量較少，ICG熒光定位技術(shù)在腔鏡下甲狀旁腺全切除術(shù)中的應(yīng)用價值需要大樣本研究進(jìn)一步驗證。