1.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院心電圖室(河南 平頂山 467000)

2.平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院放射科(河南 平頂山 467000)

李 娜1,* 史曉光2 許書平1

冠心病是常見的心血管疾病之一，近年發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們生命健康[1]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriongraphy，CAG)是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但屬于有創(chuàng)檢查，不能成為常規(guī)檢查。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)(treadmill exercise testing，TET)是以往常用的無創(chuàng)檢查方法，但由于存在誘發(fā)惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，使得其臨床應(yīng)用受限[2]。近年來，隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈CT血管成像(coronary CT angiography，CCTA)在冠心病診療中的價(jià)值逐漸突出，其能夠直接呈現(xiàn)冠脈解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)血管狹窄程度的評(píng)估有較高準(zhǔn)確性[3]。本研究對(duì)78例同期接受TET及CCTA檢查的疑診冠心病患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)兩種檢查方法對(duì)冠心病的診斷價(jià)值，以期為臨床診療提供更可靠的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年6月至2019年1月我院臨床疑診冠心病患者78例，其中男49例，女29例；年齡37～78歲，平均年齡(55.12±9.36)歲；合并高血壓40例(51.3%)，合并糖尿病38例(48.7%)，合并高血脂37例(47.4%)。所有患者均以胸痛或胸部不適癥狀入院，并于1個(gè)月內(nèi)完成TET、CCTA及CAG檢查。排除急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克、嚴(yán)重瓣膜疾病及未能獲取滿意圖像者。

1.2 檢查方法TET檢查：采用Mortara公司X-scribe活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)儀，根據(jù)Bruce方案[4]進(jìn)行檢查，試驗(yàn)開始前12h避免過度體力活動(dòng), 前3h禁食、禁煙。檢查前7d停用可能影響試驗(yàn)結(jié)果的藥物。根據(jù)年齡計(jì)算目標(biāo)心率。運(yùn)動(dòng)每3min為一個(gè)等級(jí)，運(yùn)動(dòng)前、各級(jí)運(yùn)動(dòng)中和運(yùn)動(dòng)后每3min同步記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓各1次，直至運(yùn)動(dòng)后6～8min或ST段恢復(fù)至靜息狀態(tài)時(shí)結(jié)束檢查。診斷結(jié)果由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師盲法獨(dú)立診斷。陽性標(biāo)準(zhǔn)：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)典型心絞痛；在運(yùn)動(dòng)過程中或運(yùn)動(dòng)后以R波為主導(dǎo)聯(lián)ST段J點(diǎn)后60～80ms出現(xiàn)水平型或是下斜型下移≥0.10mV，或在原ST段下降的基礎(chǔ)上再降0.1mV，持續(xù)時(shí)間≥2min；無病理性Q波導(dǎo)聯(lián)在運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段弓背向上抬高≥0.10mV，持續(xù)時(shí)間＞1min；運(yùn)動(dòng)中血壓下降。

陰性標(biāo)準(zhǔn)為運(yùn)動(dòng)已達(dá)目標(biāo)心率, 心電圖無ST段下降或ST段下降較運(yùn)動(dòng)前＜1mm。

CCTA檢查：采用PHILIPS公司Brilliance 256i CT機(jī)，檢查前行心率監(jiān)測(cè)，控制心率＜80次/min。掃描時(shí)，患者采取仰臥位，掃描范圍由隔面到氣管分叉下1cm。經(jīng)上肢淺靜脈注入對(duì)比劑碘普胺[370mg(I)/mL]，注射速率為5.0mL/s，劑量為70mL，后續(xù)以相同速率注入40mL生理鹽水。采用對(duì)比劑示蹤法，以左冠狀動(dòng)脈開口層面作為跟蹤平面，于主動(dòng)脈根部層面選定感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，達(dá)到閾值(100HU)后延遲6s自動(dòng)啟動(dòng)掃描，采用心電門控方式掃描，重建收縮期及舒張期圖像。進(jìn)行圖像后處理，包括多平面重組(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)及曲面重建(CPR)等技術(shù)。

冠狀動(dòng)脈狹窄的判斷：采用目測(cè)直徑法，參照紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)冠狀動(dòng)脈15節(jié)段劃分法[5]評(píng)價(jià)狹窄程度。冠脈狹窄分級(jí)：狹窄＜50%為輕度狹窄，狹窄50%～74%為中度狹窄，狹窄75%～99%為重度狹窄，100%狹窄為閉塞。直徑1.5mm的冠脈節(jié)段不做評(píng)價(jià)。所有結(jié)果均由經(jīng)驗(yàn)豐富的CT醫(yī)師及造影醫(yī)師盲法評(píng)價(jià)。以CAG冠脈狹窄≥50%為標(biāo)準(zhǔn)，如受檢者有≥1個(gè)冠脈節(jié)段血管狹窄≥50%即判斷為冠心病。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以CAG診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分別計(jì)算CCTA與TET對(duì)冠心病診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，比較用χ2檢驗(yàn)；采用一致性Kappa檢驗(yàn)分析CCTA與CAG對(duì)各冠狀動(dòng)脈分支狹窄程度診斷的一致性，0.75＜Kappa值≤1表示一致性極好，0.40＜Kappa值≤0.75表示一致性好，0＜Kappa值≤0.40表示一致性差；以雙側(cè)P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況78例患者，經(jīng)CAG證實(shí)冠心病46例(59.0%)，經(jīng)TET診斷冠心病32例(41.0%)，經(jīng)CCTA診斷冠心病43例(55.1%)。以CAG為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CCTA與TET對(duì)冠心病的診斷效能比較見表1，CCTA明顯優(yōu)于TET(P＜0.05)。

表1 CCTA與TET對(duì)冠心病的診斷效能比較[%(n)]

2.2 CCTA與CAG對(duì)各支冠狀動(dòng)脈診斷的一致性檢驗(yàn)以CAG診斷冠脈狹窄≥50%為標(biāo)準(zhǔn)，CCTA對(duì)左主干(LM)、前降支(LAD)、回旋支(LCX)、右冠狀動(dòng)脈(RCA)的診斷情況見表2、圖1。Kappa一致性檢驗(yàn)顯示，CCTA與CAG對(duì)各支冠狀動(dòng)脈診斷有著極好一致性，Kappa值均＞0.75。

2.3 不同冠脈病變支數(shù)的冠心病患者TET檢測(cè)情況比較在CAG確診的46例冠心病患者中，單支冠脈病變者18例，多支冠脈病變者28例。多支冠脈病變的冠心病患者TET檢查陽性率明顯高于單支冠脈病變的冠心病患者(P＜0.05)，見表3。

表2 CCTA與CAG對(duì)各支冠狀動(dòng)脈診斷的一致性檢驗(yàn)[%(n)]

圖1 患者，男，71歲，間斷性胸痛15d，加重1d。1A：VR顯示左冠脈LAD中段管腔狹窄；1B：MIP顯示左冠脈LAD中段鈣化斑塊(如箭頭所示)，管腔重度狹窄；1C：CPR顯示左冠脈LAD中段混合斑塊，管腔重度狹窄；1D：CAG顯示LAD中段閉塞(如箭頭所示)。

表3 不同冠脈病變支數(shù)的冠心病患者TET檢測(cè)情況比較[n(%)]

3 討 論

CCTA作為無創(chuàng)性檢查方法，且對(duì)冠脈病變?cè)\斷的敏感度及特異度均較高，已成為冠心病診斷的重要手段。TET是一種功能性試驗(yàn)，簡(jiǎn)便易行，仍是目前診斷冠心病常用的檢查方法之一。然而，目前臨床研究更注重CCTA與TET對(duì)于冠心病預(yù)后判斷的差異，少有對(duì)二者診斷效能進(jìn)行直接比較的報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，CCTA診斷冠心病的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度均明顯高于TET。

TET檢查的假陽性率及假陰性率均較高。造成假陽性的原因常包括過度換氣、高血壓等導(dǎo)致左室肥厚及動(dòng)脈硬化引起的心肌供血不足等[6-7]。而假陰性出現(xiàn)的原因主要有心臟代償功能不受影響，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不足，ST段下降標(biāo)準(zhǔn)太過嚴(yán)格及檢測(cè)前用藥產(chǎn)生影響等[8]。本研究中，TET診斷冠心病的敏感度為50.0%，特異度為71.9%，尤其是敏感度較國內(nèi)既往報(bào)道[9]偏低，可能與本研究病例選擇偏倚或TET診斷標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較高有關(guān)。

在本研究中，TET結(jié)果假陽性9例，而CCTA結(jié)果均顯示陰性，與CAG診斷一致。TET結(jié)果假陰性23例，CCTA診斷20例為陽性，與CAG結(jié)果相符，其中2例屬于單支病變中度狹窄，CCTA判斷為狹窄程度＜50%；1例因受病變鈣化偽影的影響，造成未能正確判斷狹窄程度。

CCTA近年在可疑冠心病診斷中應(yīng)用逐漸廣泛，有關(guān)CCTA診斷冠心病臨床價(jià)值的報(bào)道越來越多。本研究中，CCTA對(duì)冠心病診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度分別為89.1%、93.8%、91.0%，與以往報(bào)道[10-11]接近。由于CCTA陰性預(yù)測(cè)值較高，對(duì)排除冠心病有著較高準(zhǔn)確性，故臨床指南都建議將CCTA檢查作為負(fù)荷試驗(yàn)意義不明或者不能進(jìn)行活動(dòng)的低中?；颊叩暮Y查[12]。CCTA不僅能夠評(píng)價(jià)冠脈管腔狹窄程度及部位，還可了解管壁斑塊性質(zhì)，清楚呈現(xiàn)冠脈供血區(qū)心肌密度，對(duì)冠心病的診治特別是介入治療有著重要指導(dǎo)作用，這是其他無創(chuàng)性檢查所不具備的。本研究結(jié)果顯示，CCTA與CAG對(duì)各支冠狀動(dòng)脈診斷有著極好一致性，Kappa值均＞0.75。 然而CCTA檢查由于受心率、呼吸運(yùn)動(dòng)、圖像質(zhì)量及診斷醫(yī)師水平的影響，也可能誤診、漏診[13]。本研究CCTA診斷假陽性2例，假陰性5例，2例假陽性可能由于冠脈鈣化的影響而造成管腔狹窄的過度評(píng)估。CCTA的輻射劑量受到學(xué)者們廣泛關(guān)注，隨著近年CT低劑量技術(shù)的改進(jìn)，CCTA檢查的輻射劑量得到明顯降低，采用前瞻性心電門控技術(shù)較于回顧性心電門控技術(shù)輻射劑量約減少70%[14]。

盡管TET對(duì)冠心病的診斷效能不如CCTA，但其也有著特殊優(yōu)勢(shì)，例如冠脈病變術(shù)后療效的評(píng)價(jià)及再狹窄的預(yù)測(cè)。CCTA主要用于鈣化斑塊的診斷，對(duì)于非鈣化斑塊顯影欠佳，可能導(dǎo)致漏診；對(duì)于安置支架后的冠心病患者進(jìn)行再次檢查時(shí)，支架的異常顯影可能會(huì)對(duì)診斷產(chǎn)生干擾，使得CCTA的診斷準(zhǔn)確性降低，而TET檢查不存在以上影像因素。臨床上應(yīng)結(jié)合患者病情、經(jīng)濟(jì)實(shí)力等因素綜合考慮選擇何種診斷手段，對(duì)于年齡小、無典型癥狀表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素較少者，建議先進(jìn)行TET檢查，根據(jù)TET檢查結(jié)果再確定CCTA或CAG檢查的必要性，節(jié)約醫(yī)療資源。對(duì)于年齡較大或有典型癥狀者，可考慮直接行CCTA或CAG檢查[15]。

總之，在冠心病診斷上，CCTA的診斷效能高于TET，對(duì)于有典型癥狀的可疑冠心病患者，應(yīng)及早進(jìn)行CCTA檢查，以減少漏診、誤診。