張學(xué)，左偉倫

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究所

云南省重大傳染病疫苗研發(fā)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南昆明650118

百日咳是一種可通過(guò)疫苗預(yù)防的細(xì)菌性呼吸道感染疾病，嬰幼兒發(fā)病率高。西方國(guó)家雖然兒童百日咳疫苗接種率較高，但其百日咳疾病負(fù)擔(dān)仍較重［1］。WHO 估計(jì)，2008 年全球約有 1 600 萬(wàn)百日咳病例，95%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，近20 萬(wàn)兒童死亡［2］；2013 年約 6.3 萬(wàn)名 5 歲以下兒童死亡［3］；2015 年WHO 報(bào)道了142 512 例百日咳病例［4］。成人和青少年雖不是百日咳發(fā)病率和死亡率最高的群體，卻是該病的主要傳播媒介，大部分重癥和死亡病例均是3 個(gè)月以下的嬰兒（未完成基礎(chǔ)免疫）［5-6］。為減輕疾病負(fù)擔(dān)，一些國(guó)家對(duì)兒科醫(yī)護(hù)人員、產(chǎn)后孕婦、與12 個(gè)月以下嬰兒密切接觸人群進(jìn)行百日咳疫苗接種和青少年加強(qiáng)免疫等策略來(lái)避免嬰幼兒感染百日咳［7-8］，但這些策略均未能對(duì)6 個(gè)月以下的嬰兒群體產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的保護(hù)效果。有研究表明，在妊娠期接種含百日咳成分的疫苗不僅能保護(hù)孕婦本身，還能通過(guò)胎盤(pán)傳遞抗體給新生兒，從而提供被動(dòng)免疫［9］。2011 年，美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心免疫咨詢委員會(huì)推薦未接種過(guò)百日咳疫苗的孕婦于懷孕27 ～36 周時(shí)應(yīng)接種百白破聯(lián)合疫苗（etanus toxoid，reduced diphtheria toxoid，and acellular pertussis combined vaccine，TdaP），至 2012 年，規(guī)定所有孕婦均需接種TdaP［10-11］。目前，關(guān)于妊娠期接種TdaP 安全性的研究結(jié)果不盡相同［12-15］，有些系統(tǒng)綜述對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)［13，16-18］，均以隊(duì)列研究為主、收集的數(shù)據(jù)不夠全面、評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)少。

Meta 分析是按照嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)全面收集某個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題的研究，對(duì)納入的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和定量或定性分析，對(duì)研究的問(wèn)題進(jìn)行系統(tǒng)、真實(shí)、客觀的評(píng)價(jià)。Meta 分析克服了傳統(tǒng)綜述依賴于作者的主觀分析、缺乏共同遵守的原則、步驟等缺點(diǎn)，可有效提高分析的樣本量，改善研究的統(tǒng)計(jì)效能。本研究通過(guò)妊娠期接種TdaP 疫苗對(duì)孕婦和胎兒不良結(jié)局影響進(jìn)行全面的Meta 分析，以期為妊娠期接種TdaP 疫苗提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索方法 檢索中國(guó)知網(wǎng)（China National Knowledge Infrastruture，CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WangFang Database，WF）、美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)（PubMed）、EMbase、Cochrane 協(xié)作網(wǎng)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)，并結(jié)合文獻(xiàn)追溯法查找建庫(kù)至2020 年4 月關(guān)于孕婦接種TdaP 疫苗的文獻(xiàn)。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)的特點(diǎn)對(duì)檢索式進(jìn)行調(diào)整。檢索詞為Pregnancy、Tetanus，Diphtheria and Acellular Pertussis or TdaP、safety，并用邏輯連接詞“OR”和“AND”進(jìn)行連接。同時(shí)輔以手工檢索的方法進(jìn)行檢索及追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象為孕婦；研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）［試驗(yàn)組是TdaP 疫苗組，對(duì)照組是安慰劑或其他疫苗，如破傷風(fēng)類(lèi)毒素（tetanus toxid，TT）疫苗、破傷風(fēng)類(lèi)毒素聯(lián)合白喉類(lèi)毒素（tetanus toxoid and DiPheria toxoid，Td）疫苗］，無(wú)論是否進(jìn)行分配隱藏、盲法和失訪；安全性指標(biāo)應(yīng)至少包含下文定義的其中一項(xiàng)，根據(jù)預(yù)防用疫苗臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)原則和全球妊娠免疫接種安全評(píng)估（Global Alignment of Immunization Safety Assessment in Pregnancy，GAIA）定義不良反應(yīng)［19-20］；語(yǔ)言為英文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 研究方法不是RCT 及無(wú)對(duì)照研究；未標(biāo)明接種人數(shù)或只有監(jiān)測(cè)人數(shù)；無(wú)安全性數(shù)據(jù)或數(shù)據(jù)不全；綜述、會(huì)議記要、講座類(lèi)文獻(xiàn)、信；重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選方法及方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，由2 名研究者獨(dú)立閱讀文題、摘要和關(guān)鍵詞對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行初篩，確定進(jìn)入第2 輪篩選的文獻(xiàn)；通過(guò)全文閱讀確定最終納入的文獻(xiàn)［14-15，21-24］；2名研究者匯總文獻(xiàn)，若有不同意見(jiàn)，討論或請(qǐng)第3 名研究者進(jìn)行判定。參照修改后的Jadad 量表，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行以下4 方面的評(píng)價(jià)：隨機(jī)分配、分配隱藏、盲法、失訪和退出。Jadad 量表總分為7 分，4 ～7分為高質(zhì)量，1 ～3 分為低質(zhì)量。

1.4 數(shù)據(jù)提取 提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：文獻(xiàn)基本信息（作者、發(fā)表年份、實(shí)施地區(qū)、干預(yù)措施、研究人數(shù)、孕婦年齡、接種時(shí)間、納入的結(jié)局指標(biāo)）、結(jié)局指標(biāo)、局部不良反應(yīng)（疼痛、腫脹、紅斑）、全身不良反應(yīng)（頭疼、乏力或萎靡、發(fā)熱、肌肉酸疼）、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)（妊娠高血壓、肺栓塞、腎結(jié)石等）、早產(chǎn)、新生兒先天性異常和畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)（腦膜炎、高膽紅素血癥等）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用Excel 2013 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，Revman 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析和圖形制作。本研究Meta 分析結(jié)局指標(biāo)均為二分類(lèi)變量，采用風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，以95%置信區(qū)間（95% confidence intervals，95% CI）表示。合并效應(yīng)量采用Z 檢驗(yàn)，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用I2評(píng)估研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＞50%時(shí)，表明各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析；I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理。采用Egger′s 法進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)，以α = 0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P ＜0.05 為有發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)391 篇，通過(guò)逐層篩選后，有6 篇RCT 納入研究，包括文獻(xiàn)［14-15，21-24］，3 篇對(duì)照組是安慰劑，3 篇對(duì)照組是 TT ／Td（評(píng)估TdaP 中百日咳成分在孕婦中的安全性），共計(jì)1 324 名受試者。納入的6 篇RCT 研究中，高質(zhì)量研究 5 篇，包括文獻(xiàn)［14-15，21-22，24］，得分為 4 ～ 7分）；低質(zhì)量研究 1 篇，為［23］，得分為 3 分。納入研究文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 孕婦局部不良反應(yīng)發(fā)生率Meta 分析 局部不良反應(yīng)包括疼痛（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］），腫脹（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22］）、紅斑（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］）。納入報(bào)告疼痛的各研究具有重度異質(zhì)性（I2= 72%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；納入報(bào)告腫脹、紅斑的各研究均具有較好的同質(zhì)性（I2均 = 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組的疼痛、腫脹、紅斑不良反應(yīng)發(fā)生率均高于TT ／ Td 和 安慰劑組（P ＜ 0.01），見(jiàn)表2。

2.2.2 孕婦全身不良反應(yīng)發(fā)生率的Meta 分析 全身不良反應(yīng)包括發(fā)熱（相應(yīng)文獻(xiàn)［14-15，22］）、頭疼（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，22，24］）、肌肉酸疼（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，21，24］）、乏力（相應(yīng)文獻(xiàn)［15，21-22，24］）。納入報(bào)告發(fā)熱、頭疼、肌肉酸疼的研究均具有同質(zhì)性（I2分別為0%、0%、50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；納入報(bào)告乏力的研究具有異質(zhì)性（I2= 61%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT／Td 和安慰劑組的發(fā)熱、頭疼、肌肉酸疼、乏力發(fā)生的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），見(jiàn)表3。

2.2.3 其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析納入報(bào)告早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、新生兒先天異常和畸形的研究同質(zhì)性較好（I2均= 0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT ／ Td和安慰劑組早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)事件、新生兒先天異常和畸形發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR 分別為1.48、0.98、0.74，95%CI 分別為 0.74 ～ 2.98、0.71 ～1.34、0.37 ～ 1.50，Z 分別為 1.10、0.13、0.83，P 分別為0.27、0.90、0.40）。納入報(bào)告新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的研究具有異質(zhì)性（I2= 55%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組的新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=0.83，95%CI：0.51 ～ 1.35，Z=0.74，P=0.46）。見(jiàn)圖1。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of literatures included in this study

表2 TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組局部不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析Tab.2 Meta-analysis of incidences of local adverse reaction in TdaP vaccine and TT ／ Td and placebo groups

表3 TdaP 疫苗組與TT ／ Td 和安慰劑組全身性不良反應(yīng)發(fā)生率比較的Meta 分析Tab.3 Meta-analysis of incidences of systemic adverse reaction in TdaP vaccine and TT ／ Td and placebo groups

圖1 妊娠期接種TdaP 疫苗與不良反應(yīng)關(guān)系的Meta 分析森林圖Fig.1 Forest plot for Meta-analysis of relationship between TdaP vaccination and adverse reactions during pregnancy

2.3 亞組分析 根據(jù)接種人群所在地區(qū)對(duì)疼痛進(jìn)行亞組分析顯示，北美地區(qū)和包含其他地區(qū)的合并效應(yīng)量分別為 I2=0%（RR=1.28，95%CI：0.32 ～ 5.22）和 I2= 85%（RR = 0.87，95% CI：0.42 ～ 1.80），提示地區(qū)不是異質(zhì)性來(lái)源。根據(jù)不同對(duì)照組對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行亞組分析顯示，對(duì)照組TT ／ Td 和安慰劑的合并效應(yīng)量分別為 I2=0%（RR=2.38，95%CI：0.56 ～ 10.18）和 I2=0%（RR=1.26，95%CI：0.56 ～ 2.81），提示對(duì)照組注射TT ／ Td 或安慰劑均不會(huì)對(duì)結(jié)果有影響。

2.4 敏感性分析 疼痛、乏力、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)中分別剔除文獻(xiàn)［24］、文獻(xiàn)［21］或［22］、文獻(xiàn)［22］，異質(zhì)性消失（I2= 0%），合并效應(yīng)量無(wú)明顯變化。

2.5 發(fā)表偏倚 新生兒先天異常和畸形存在發(fā)表偏倚（t = 8.74，P = 0.015），早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)、疼痛、紅斑、頭疼、乏力、肌肉酸疼、發(fā)熱無(wú)發(fā)表偏倚（t 分別為-0.35、0.00、2.93、3.26、8.76、0.97、-1.42、0.36、0.21，P 分別為0.753、1.000、0.206、0.189、0.072、0.509、0.291、0.781、0.524）。

3 討 論

3 月齡以下嬰兒易被百日咳感染并引發(fā)危及生命的并發(fā)癥（肺炎、癲癇、腦損傷等）。妊娠期接種TdaP 疫苗是預(yù)防嬰幼兒感染百日咳最有效的手段［9］。一些國(guó)家推薦妊娠期接種TdaP 疫苗［25-27］，但接種率不同，2014 年英國(guó)接種率為 60%［28］，2013 —2014 年美國(guó)接種率為50%［29］。低接種率的主要原因是臨床醫(yī)生或女性對(duì)妊娠期接種TdaP 疫苗安全性的擔(dān)憂［30-31］。本研究通過(guò)歸納匯總相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用Meta 分析的方法評(píng)價(jià)妊娠期接種TdaP疫苗對(duì)孕婦自身和新生兒安全性的相關(guān)結(jié)果，數(shù)據(jù)表明，妊娠期接種TdaP 會(huì)有明顯的接種部位局部反應(yīng)，不會(huì)增加全身不良反應(yīng)、早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。該結(jié)果可為國(guó)內(nèi)外研究者、醫(yī)務(wù)工作者及政策制定者提供參考，從而促進(jìn)孕婦接種TdaP 疫苗，減輕疾病負(fù)擔(dān)。

本研究納入的6 個(gè)研究均為隨機(jī)對(duì)照研究，且對(duì)妊娠期接種TdaP 與TT ／ Td 和安慰劑進(jìn)行了安全性比較，結(jié)果顯示，TdaP 疫苗組發(fā)生局部不良反應(yīng)（疼痛、紅斑、腫脹）的風(fēng)險(xiǎn)高于對(duì)照組。NASSER 等［13］研究顯示，TdaP 疫苗組與對(duì)照組無(wú)差異，該研究?jī)H納入了4 篇RCT 文獻(xiàn)，本研究納入了6 篇，因此論證因果關(guān)系能力更強(qiáng)，其他安全性指標(biāo)合并效應(yīng)值無(wú)差異。VYGEN-BONNET 等［18］研究顯示，妊娠期接種TdaP 疫苗會(huì)增加發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，本研究結(jié)果顯示，發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），其原因可能是本研究納入發(fā)熱的樣本量小，導(dǎo)致可信區(qū)間變大，有待今后開(kāi)展大樣本的RTC 研究進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。本研究未發(fā)現(xiàn)妊娠期接種TdaP 對(duì)早產(chǎn)、孕婦嚴(yán)重不良反應(yīng)、新生兒先天異常和畸形、新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生有影響，該結(jié)果與NASSER 等［13］研究結(jié)果相符，本研究還根據(jù)對(duì)照組是TT ／ Td 或安慰劑對(duì)早產(chǎn)指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示，效應(yīng)量與原合并效應(yīng)量一致，因此結(jié)論更具說(shuō)服力。敏感性分析是研究單個(gè)文獻(xiàn)是否影響整體的效應(yīng)量，通過(guò)逐一剔除單個(gè)研究后重新進(jìn)行合并效應(yīng)分析。在對(duì)妊娠期接種TdaP 疫苗與新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)的敏感性分析中發(fā)現(xiàn)，去除異質(zhì)性較大的文獻(xiàn)［22］后，妊娠期接種TdaP 疫苗不會(huì)增加新生兒嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，與原分析結(jié)果相同，表明結(jié)果穩(wěn)定性好。

鑒于本研究納入文獻(xiàn)僅有6 篇，因此采用Egger′s法進(jìn)行定量評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，新生兒先天異常和畸形存在發(fā)表偏倚，表明存在無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的小樣本文獻(xiàn)未被發(fā)表，其他結(jié)果無(wú)發(fā)表偏倚。由于腫脹的納入文獻(xiàn)僅有2 篇，未能進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)。

本研究廣泛且全面地收集了關(guān)于妊娠期接種TdaP 疫苗的文獻(xiàn)，共6 篇RCT，增加了代表性；納入了校正混雜因素的文獻(xiàn)，重要指標(biāo)納入的研究同質(zhì)性較好，對(duì)有異質(zhì)性的指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析后，合并效應(yīng)量并未發(fā)生改變，結(jié)果可靠；納入的不良指標(biāo)更為全面；納入研究在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)措施、研究對(duì)象選擇方面差異較小。但本研究尚存在一定局限性：納入研究數(shù)量較少，最多的為5 篇，最少的為2 篇，使論證強(qiáng)度受到一定影響；各研究間指標(biāo)定義不完全相同，可能會(huì)增加臨床異質(zhì)性；不同孕期和不同疫苗生產(chǎn)廠家的研究較少，導(dǎo)致未能按孕期及疫苗廠家進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，妊娠期接種TdaP 疫苗，雖然局部不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組高，但多為短暫、輕微的，且不會(huì)增加其他嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此總體上認(rèn)為，妊娠期接種TdaP 疫苗是安全的。但由于本研究所納入原始文獻(xiàn)的數(shù)量偏少，部分證據(jù)的引用需謹(jǐn)慎。今后將采用擴(kuò)大樣本量、完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)、統(tǒng)一指標(biāo)定義、允許陰性結(jié)果發(fā)表等策略來(lái)提高研究的質(zhì)量和論證的強(qiáng)度。