王楨絮，胡靜，顧鶯，傅唯佳，沈偉杰

中心靜脈置管(Central Venous Catheter，CVC)因其管徑粗、管腔大、置入時間長，廣泛應(yīng)用于各種臨床場景中?；谧C據(jù)的CVC維護可有效減少CVC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。盡管高質(zhì)量的CVC維護證據(jù)不斷涌現(xiàn)，但臨床護士在CVC維護過程中對指南推薦的證據(jù)依從性依然較低，證據(jù)與臨床實踐之間存在明顯的差距[1-2]。一項基于i-PARIHS框架的CVC維護證據(jù)應(yīng)用障礙因素分析研究顯示，在變革(證據(jù))層面，證據(jù)并未被包裝成可及的、可用的形式，是大部分臨床實踐場所認為的主要障礙因素[3]。為促進證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化及實踐者循證實踐行為，將證據(jù)植入到?jīng)Q策支持系統(tǒng)是重要且高效的變革策略[4]。臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)是指可輔助醫(yī)務(wù)人員作出臨床決策的系統(tǒng)，將證據(jù)嵌入CDSS可有效提高醫(yī)務(wù)人員的循證實踐行為依從性，從而促進證據(jù)在臨床實踐中的轉(zhuǎn)化和實施[5-6]?；谥R庫的CDSS(Knowledge-based CDSS，KB-CDSS)是最常見的CDSS類型[7]。知識庫是以計算機可解釋的結(jié)構(gòu)化知識表達方式存儲、管理和使用的知識集群[8]?；诟哔|(zhì)量證據(jù)的循證知識庫內(nèi)容提升了KB-CDSS的決策可信度，結(jié)構(gòu)化的知識庫結(jié)構(gòu)決定了KB-CDSS的可推廣性[9]。本研究以兒童CVC維護為切入點，以國際通用的臨床術(shù)語編碼體系臨床護理分類(Clinical Care Classification，CCC)為工具，構(gòu)建兒童CVC維護的循證知識庫(Pediatric Nursing Knowledge Base of Central Venous Catheter，Ped.NKB-CVC)，并基于該知識庫內(nèi)容制定CVC維護決策支持方案，以促進CVC維護的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化。

1 兒童CVC維護知識庫構(gòu)建

1.1文獻檢索策略 檢索策略采取主題詞、關(guān)鍵詞、摘要/文題相結(jié)合方式。中文檢索詞：中心靜脈置管、深靜脈置管、CVC、深靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、兒童、兒科；英文檢索詞：CVC maintenance，Central Venous Catheter，CVAD，central venous access device，Children，Pediatric。檢索循證數(shù)據(jù)庫(JBI循證衛(wèi)生保健中心、Cochrane library)、指南網(wǎng)(加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭校級指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所)、中文數(shù)據(jù)庫(中國知網(wǎng)、萬方、維普)，英文綜合數(shù)據(jù)庫(PubMed、Web of Science、CINAHL、Embase)，檢索時間為2015年1月1日至2020年8月1日。

1.2文獻納入排除標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量評價 納入研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、最佳實踐手冊、系統(tǒng)評價，專業(yè)共識/標(biāo)準(zhǔn)等，納入文獻語言為中文和英文。排除研究對象明確不包含兒童的文獻。采用AGREEⅡ指南評價工具對循證指南的方法學(xué)質(zhì)量進行評價[10]，采用JBI 2016版評價工具對系統(tǒng)評價方法學(xué)進行評價[11]，對于專家意見和專業(yè)共識類文獻，采用JBI標(biāo)準(zhǔn)對文章方法學(xué)進行質(zhì)量評價[12]，證據(jù)總結(jié)采用追溯參考文獻的方法使用對應(yīng)的工具進行質(zhì)量評價。

1.3知識庫初稿形成及專家修訂 由研究者閱讀全文，將文獻中所有CVC維護證據(jù)進行概要提煉，形成知識庫條目，每條目包含1～2個自然句。使用Excel對所有提取出的知識庫條目進行羅列，形成兒童CVC維護標(biāo)準(zhǔn)化知識庫初稿。邀請在兒科危重癥領(lǐng)域?qū)Ч芫S護方向具有代表性和權(quán)威性，且自愿參與的專家(兒科危重癥護理領(lǐng)域工作>10年；熟悉兒科導(dǎo)管維護流程；本科以上學(xué)歷、主管護師以上職稱；熟悉臨床護理文書審查工作)對初稿進行修訂。知識庫修訂的主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①條目語言正確性；②條目內(nèi)容的臨床適應(yīng)性、臨床可行性；③條目語言的可讀性、可理解性、可記憶性；④條目位置及條目順序合理性。專家論證具體問題包括：①您認為該兒科CVC維護知識庫各項條目是否具有臨床可行性及適宜性？②您認為該兒科CVC維護知識庫各項條目語言表述是否與您日常使用的語言表述不一致？③您認為該兒科CVC維護知識庫是否存在不常用或可以刪除的條目？④您認為是否存在其他未提及的CVC維護護理診斷或護理措施？如有，請詳細說明。于2020年9月邀請6名兒童重癥護理領(lǐng)域的專家(平均年齡41.23歲；平均工作時間18.33年，重癥護理工作年限均大于10年，科室包括PICU、CICU、NICU；博士1人，碩士1人，本科4人；主任護師1人，副主任護師1人，主管護師4人)，專家小組以會議的形式根據(jù)以上知識庫修訂標(biāo)準(zhǔn)對知識庫內(nèi)容進行逐條修訂，將條目進行增補、刪減、移位或合并；條目語言及用詞進行替換或修改。當(dāng)專家意見不一致時，則繼續(xù)討論直至得出一致結(jié)論。研究者負責(zé)記錄專家小組意見，根據(jù)專家意見對知識庫初稿進行修改后形成知識庫終稿。

1.4標(biāo)準(zhǔn)化編碼及Ped.NKB-CVC的決策支持方案構(gòu)建 為構(gòu)建計算機可存儲、可解釋、可共享的臨床知識庫，需要將知識庫進行術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化并進行編碼。臨床護理分類是美國學(xué)者開發(fā)的國際通用標(biāo)準(zhǔn)化編碼術(shù)語系統(tǒng)，以護理程序為框架，涵蓋176個護理診斷、804個護理干預(yù)/護理措施和528個護理結(jié)局。目前臨床護理分類已由中衛(wèi)護理信息管理研究院引進并漢化[13]，是構(gòu)建中文護理知識庫的良好工具。本研究以臨床護理分類為工具對Ped.NKB-CVC的初稿進行標(biāo)準(zhǔn)化編碼。根據(jù)終稿中各項條目的具體內(nèi)涵、臨床應(yīng)用場景及文本特征，分別對應(yīng)至護理程序的不同環(huán)節(jié)，并將每項條目匹配合適的護理決策支持功能，包括護理評估、護理診斷、護理計劃制定、計劃實施、智能提醒與警告、健康教育及護理管理等[14]，對各項條目設(shè)置相應(yīng)的決策支持觸發(fā)引擎，最終以流程圖的形式呈現(xiàn)，形成Ped.NKB-CVC對應(yīng)的邏輯庫。

2 Ped.NKB-CVC構(gòu)建結(jié)果

2.1形成Ped.NKB-CVC終稿 本研究共納入文獻9篇。其中循證指南3篇[15-17]，證據(jù)總結(jié)3篇[18-20]，系統(tǒng)評價3篇[21-23]。采用AGREEⅡ體系對3篇指南進行評價，結(jié)果顯示，1篇指南各維度的總分≥60%，為A級(推薦)；2篇指南均有超過3個維度的標(biāo)準(zhǔn)化總分≥30%，但也存在得分<60%的維度，為B級；3篇系統(tǒng)評價的文獻質(zhì)量評價結(jié)果良好，均被納入。確定納入文獻后，采用JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)的分級原則[24]，結(jié)合證據(jù)FAME和臨床護理專家意見來確定證據(jù)的推薦強度，形成Ped.NKB-CVC初稿。結(jié)合專家小組意見對Ped.NKB-CVC初稿進行修訂，以CCC為工具對經(jīng)專家修訂后的Ped.NKB-CVC初稿進行標(biāo)準(zhǔn)化編碼，形成終稿，見樣表1。

2.2基于Ped.NKB-CVC制定決策支持方案 根據(jù)Ped.NKB-CVC終稿制定各條目對應(yīng)的決策支持方案，結(jié)果見圖1。以“醫(yī)囑狀態(tài)”為觸發(fā)引擎的條目，當(dāng)系統(tǒng)識別到醫(yī)囑生成或結(jié)束時，便會行使相應(yīng)功能。如觸發(fā)護理診斷、推送護理措施、在導(dǎo)管維護界面推送手衛(wèi)生注意事項、當(dāng)護士完成護理措施勾選時自動生成護理記錄模板等。以“結(jié)構(gòu)化信息”為觸發(fā)引擎的條目，當(dāng)系統(tǒng)識別到日期、時間、患者年齡等觸發(fā)條件時，即以彈窗、漂浮窗等形式進行提醒或警告、當(dāng)觸發(fā)條件為前序任務(wù)完成時，則會自動關(guān)聯(lián)至下級任務(wù)，如選用氯己定凝膠敷料的患者需評估是否過敏等。

3 討論

3.1Ped.NKB-CVC形成過程的科學(xué)性和實用性 目前臨床護理實踐流程仍存在以未經(jīng)全面檢索且嚴格評價的文獻或教科書為主要來源，護理常規(guī)的更新頻率也無法與最新知識發(fā)布的速度相適應(yīng)。Ped.NKB-CVC的構(gòu)建遵循循證醫(yī)學(xué)方法，經(jīng)全面檢索、嚴格評價后確定知識庫的內(nèi)容來源，保證了知識庫內(nèi)容的可靠性。然而，個別證據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)行制度或規(guī)范不符，需要將證據(jù)加以調(diào)適。如將指南中的“每日評估”在不篡改證據(jù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，調(diào)適為更符合臨床實際規(guī)章制度的“每班評估”；在未引進氯己定凝膠敷貼的病房推薦聚氨酯敷貼；將含義較為模糊的“是否保持在適當(dāng)位置”更改為可量化的“外露長度”，便于護士實際操作；將輸注血制品或脂肪乳后的輸液裝置更換頻率改為立即更換等。此外，考慮到臨床護士每日要接收來自信息系統(tǒng)的大量文字信息，因此應(yīng)避免內(nèi)容冗長等缺陷，如文獻中詳細列舉的CVC維護文書記錄內(nèi)容，因該內(nèi)容已在醫(yī)院系統(tǒng)中以結(jié)構(gòu)化護理模板的形式存在，故將其修改為“CVC維護后進行操作記錄”，精簡語言增加其可讀性。因此，在保證知識庫形成過程科學(xué)性的基礎(chǔ)上，邀請熟悉導(dǎo)管維護流程的護理管理者對知識庫加以調(diào)適和修訂，增加其臨床適應(yīng)性，使CVC維護證據(jù)可以切實而高效地向臨床傳播。

樣表1 Ped.NKB-CVC終稿

圖1 Ped.NKB-CVC決策支持方案

3.2Ped.NKB-CVC的標(biāo)準(zhǔn)化可為護理數(shù)據(jù)共享奠定基礎(chǔ) 大量的醫(yī)療信息依然以自由文本的形式存儲，這種信息的無序狀態(tài)影響了數(shù)據(jù)的傳播和利用。目前國內(nèi)已有學(xué)者及機構(gòu)利用臨床護理分類系統(tǒng)推出了可覆蓋基本常見疾病的護理知識庫[25]，但?？撇僮骷胺浅Ｒ姴》N等內(nèi)容仍有待完善。Ped.NKB-CVC的構(gòu)建既是對護理知識庫構(gòu)建的嘗試，也是臨床護理分類系統(tǒng)的應(yīng)用探究。將提取出的21條CVC維護護理措施根據(jù)CCC的活動類型修飾語，劃分為評估、觀察、執(zhí)行、管理4個類別，再根據(jù)CVC維護的操作程序進行排序，并進行編碼，使全院的CVC護理記錄擁有較高的同質(zhì)性，避免護理記錄用詞不規(guī)范、用詞不一致等情況，同時也使Ped.NKB-CVC具有良好的可推廣性。

3.3基于Ped.NKB-CVC的CDSS可成為證據(jù) 臨床轉(zhuǎn)化的促進因素證據(jù)在用戶端的使用情況欠佳，臨床實踐偏離證據(jù)本身的情況依然普遍存在[26]。將靜態(tài)的、以文字為主要形式的證據(jù)轉(zhuǎn)化為數(shù)字化、結(jié)構(gòu)化的路徑并與嵌入臨床護理電子病歷，以彈窗、推送、勾選等多種形式為載體，利用其警示、限時提醒、自動判斷等功能，可以有效地促進證據(jù)向臨床實踐者的傳播，為臨床護理提供快速可靠的決策支持?；赑ed.NKB-CVC的CDSS構(gòu)建即是將高質(zhì)量的證據(jù)進行整合匯總，并根據(jù)其每條證據(jù)內(nèi)容設(shè)置相應(yīng)運行邏輯植入到護理信息系統(tǒng)中，在CVC維護護理程序的每個環(huán)節(jié)對護士提供決策支持。在本研究中，針對導(dǎo)管敷料更換時間的實踐現(xiàn)狀不佳[27]，將CVC維護時間設(shè)置為觸發(fā)引擎，系統(tǒng)自動識別上一次記錄更換敷貼的時間，在需更換的時間彈出更換提醒彈窗；系統(tǒng)識別醫(yī)囑中包含血液制品等時，在輸注完畢護士掃描PDA確認時彈出更換輸液裝置提醒；以患者個體化信息為核心的條目，如氯己定使用的年齡禁忌證等，則系統(tǒng)判斷患者年齡觸發(fā)相應(yīng)警示；針對導(dǎo)管維護后對導(dǎo)管外露長度記錄缺失等問題，則將記錄的內(nèi)容設(shè)置為自動生成的結(jié)構(gòu)化護理記錄模板；觸發(fā)引擎不明顯或操作頻率過高的條目，如使用生理鹽水沖封CVC管路等，為避免過多的提醒引起護士警報疲乏，設(shè)置為Checklist形式讓護士自主勾選，既輔助護士決策，也提醒護士自我查檢。以信息系統(tǒng)和電子病歷為載體的知識庫通過上述方式使證據(jù)貫穿護士的臨床工作中，減少護士主動記憶護理常規(guī)的負擔(dān)，避免護士操作過程中因忙碌或硬件設(shè)備限制而無法主動獲取證據(jù)的弊端，輔助護士作出臨床決策，保證了證據(jù)的高效轉(zhuǎn)化和臨床傳播。

本研究在前期完成CVC維護證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基于循證知識庫的CDSS方案，以探索更加有效的證據(jù)實施變革策略。本研究僅選取CVC維護這一臨床操作，存在內(nèi)容較為單一等局限性，但可為未來知識庫內(nèi)容的擴充提供方法學(xué)參考。下一步研究計劃將Ped.NKB-CVC及其決策支持方案植入至護理信息系統(tǒng)中，以探索其對提高護士循證實踐依從性及改善患者結(jié)局的有效性。