曾星，葉向紅，李昌娣，倪璇，孫琳

克羅恩病是一種慢性炎性消化系統(tǒng)疾病，屬于炎癥性腸病。目前尚無治愈措施，手術(shù)率高達(dá)70%～100%[1]。肌肉衰減癥是一種進(jìn)行性和廣泛性的骨骼肌疾病，其診斷主要包括骨骼肌質(zhì)量減少、肌力降低和身體機(jī)能減退[2]。克羅恩病患者肌肉衰減癥發(fā)病率為70.2%[3]。骨骼肌是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成部分，隨著骨骼肌質(zhì)量與肌力的丟失，會(huì)造成患者坐立、行走等各種日常動(dòng)作技能受限，增加克羅恩病患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后住院時(shí)間[4]，嚴(yán)重影響患者的自理能力、預(yù)后和生存質(zhì)量[5]。因此，需采取措施改善患者圍手術(shù)期肌肉量及肌力。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是目前治療肌肉衰減癥較為有效的策略，其中抗阻運(yùn)動(dòng)具有一定的增肌效果。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均強(qiáng)調(diào)克羅恩病患者圍手術(shù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性。歐洲腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南[6]建議，克羅恩病患者出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和/或肌肉功能下降時(shí)，應(yīng)適量進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，但指南指出尚缺乏臨床實(shí)證研究數(shù)據(jù)。本研究探討抗阻運(yùn)動(dòng)改善患者圍手術(shù)期肌肉量及功能的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣，選擇2019年2～10月我院住院的克羅恩病伴肌肉衰減癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為克羅恩病伴肌肉衰減癥[7]；年齡18～65歲；行部分腸管切除吻合術(shù)治療；入院時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間>2周；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重感染，或嚴(yán)重的原發(fā)性疾病如呼吸功能不全、心腦血管疾病、肝腎功能衰竭等；認(rèn)知、語言溝通障礙；骨折或四肢不健全者。共納入71例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成干預(yù)組35例和對(duì)照組36例。兩組一般資料比較見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(批號(hào)2019NZKY-015-02，中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)ID號(hào)ChiCTR1900021834)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組入院后由責(zé)任護(hù)士給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①圍手術(shù)期運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)：入院時(shí)囑患者術(shù)前每天做適量運(yùn)動(dòng)(散步、爬樓梯)；術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)，術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行床上功能鍛煉，協(xié)助患者床上翻身，縮唇呼吸、橋式運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)(5～10個(gè)/次，2～4次/d)；術(shù)后24 h下床活動(dòng)，第1步，協(xié)助患者床邊坐起2～3 min；第2步，下床站立并進(jìn)行床邊活動(dòng)5 min，具體步行距離不做限制，以后每天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。②圍手術(shù)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)：術(shù)前遵醫(yī)囑常規(guī)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后早期根據(jù)胃腸道恢復(fù)情況遵醫(yī)囑進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。③術(shù)后使用腹帶進(jìn)行切口保護(hù)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立康復(fù)小組 由科主任、康復(fù)醫(yī)生、主治醫(yī)師及主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師各1人，普外科研究生、臨床護(hù)士各2人共10人組成。康復(fù)小組根據(jù)抗阻運(yùn)動(dòng)原則[8]及美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(American College of Sport Medicine，ACSM)的建議[9]，討論制定患者圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)方案，并將每個(gè)動(dòng)作的具體運(yùn)動(dòng)方法制成宣傳手冊(cè)發(fā)放給患者，見樣表1。

樣表1 阻抗運(yùn)動(dòng)方法及目標(biāo)肌肉

1.2.1.2阻抗運(yùn)動(dòng)干預(yù) 本研究以最大重復(fù)次數(shù)(Repetition Maximum，RM)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，RM是指某一肌肉或肌群在疲勞前能舉起的某一指定次數(shù)的最大負(fù)荷，是確定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練適宜強(qiáng)度最簡(jiǎn)單的方法[8]。1～6 RM的負(fù)荷訓(xùn)練稱為高強(qiáng)度訓(xùn)練，8～12 RM為中等強(qiáng)度訓(xùn)練，10～15 RM為低強(qiáng)度訓(xùn)練[8]。運(yùn)動(dòng)輔助工具采用2米JOINFIT天然乳膠彈力帶，此彈力帶系列包括5個(gè)等級(jí)(5磅、10磅、15磅、20磅、25磅)，根據(jù)每例患者個(gè)體化的RM選擇合適的彈力帶。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度測(cè)試方法：通過彈力帶力量測(cè)試完成，用練習(xí)時(shí)的彈力帶動(dòng)作和速度進(jìn)行遞增負(fù)荷(5磅遞增)測(cè)試確定8～12 RM值及10～15 RM值。測(cè)試時(shí)間：入院24 h內(nèi)。具體方案如下：①入院至術(shù)前。包括直臂擴(kuò)胸、臂彎舉、蹬腿、提膝4個(gè)動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度8～12 RM，每個(gè)動(dòng)作做4組，每組動(dòng)作持續(xù)40～60 s，組間休息2 min，體位為端坐位。②術(shù)后。包括直臂擴(kuò)胸、臂彎舉、蹬腿3個(gè)動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度10～15 RM，體位為半臥位。術(shù)后1～3 d，每個(gè)動(dòng)作做2組，每組動(dòng)作持續(xù)40～60 s，組間休息1 min；術(shù)后4 d至出院，每個(gè)動(dòng)作做4組，每組動(dòng)作持續(xù)40～60 s，組間休息1 min。每天16:00～18:00由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)人員指導(dǎo)監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。每次運(yùn)動(dòng)前后對(duì)踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)等進(jìn)行屈伸環(huán)轉(zhuǎn)熱身放松，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)8拍以上，放松關(guān)節(jié)肌肉，以防運(yùn)動(dòng)損傷。

1.2.1.3運(yùn)動(dòng)督導(dǎo)記錄 干預(yù)過程由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的干預(yù)人員全程陪同，通過評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐受程度確定是否繼續(xù)運(yùn)動(dòng)或者需要休息。采用主觀體力感覺評(píng)分(Ratings of Perceived Exertion，RPE)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)。RPE作為監(jiān)測(cè)適宜抗阻運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的工具，能夠反映心理和生理對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激相關(guān)參數(shù)的整體感知。該量表從“根本不費(fèi)力”到“精疲力竭”分為6～20個(gè)等級(jí)，運(yùn)動(dòng)過程中，術(shù)前RPE控制在13～15分，即“有點(diǎn)吃力”到“吃力”，對(duì)應(yīng)心率130～150次/min；術(shù)后RPE控制在11～13分，即“輕松”到“有點(diǎn)吃力”，對(duì)應(yīng)心率90～110次/min。每次運(yùn)動(dòng)干預(yù)后填寫“臨床試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)記錄表”，內(nèi)容包括：試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)日期、時(shí)間、受試者姓名、住院號(hào)、運(yùn)動(dòng)組數(shù)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①握力：采用香山公司生產(chǎn)的電子握力計(jì)(型號(hào)EH101)。以美國(guó)手部療法協(xié)會(huì)建議的握力測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)，由研究者員于患者入院24 h內(nèi)、術(shù)前1 d、干預(yù)完成后測(cè)量。②骨骼肌量、體脂率：采用韓國(guó)Inbody公司生產(chǎn)的人體成分分析儀(型號(hào)Inbody S10)。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)?？谱o(hù)士于患者入院24 h內(nèi)、干預(yù)完成后測(cè)量。③術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況：由研究者每日詢問并記錄患者排氣排便情況及主訴。④術(shù)后1～3 d每日步行距離：在走廊兩側(cè)貼上地標(biāo)線，告知患者每次下床活動(dòng)時(shí)記下步行距離，資料由研究者每日收集。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切檢驗(yàn)法、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、t/t′檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)時(shí)間及干預(yù)前后握力、骨骼肌量和體脂變化 本研究干預(yù)組干預(yù)時(shí)間為19(16.0，25.0)d，對(duì)照組為20(15.0，24.3)d。兩組干預(yù)前后握力、 骨骼肌量及體脂變化見表2。

表2 兩組干預(yù)前后握力、骨骼肌量和體脂變化

2.2兩組術(shù)后下床步行距離及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后下床步行距離及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較 M(P25，P75)

3 討論

3.1圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)能降低患者術(shù)后肌肉衰減，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 肌肉量及握力是評(píng)估肌肉衰減癥的指標(biāo)，也是評(píng)估克羅恩病患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。本研究中兩組骨骼肌量出院時(shí)與入院時(shí)的差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即干預(yù)組出院時(shí)的骨骼肌量有高于對(duì)照組的趨勢(shì)。說明圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)可減少術(shù)后肌肉量的丟失，這可能與抗阻運(yùn)動(dòng)促進(jìn)患者營(yíng)養(yǎng)吸收有關(guān)。抗阻運(yùn)動(dòng)可通過刺激肌肉蛋白合成反應(yīng)，降低蛋白質(zhì)能量消耗，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。人體肌肉是蛋白質(zhì)儲(chǔ)存的最大場(chǎng)所。Makanae等[10]表明抗阻運(yùn)動(dòng)是一種對(duì)合成代謝的刺激，可增加肌原纖維肌肉蛋白質(zhì)合成，一次抗阻運(yùn)動(dòng)后2～3 h內(nèi)肌肉蛋白合成代謝明顯增加，運(yùn)動(dòng)后可持續(xù)升高2 d。研究表明，2～3周的抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以使肌纖維橫截面積顯著增加[11]。握力是除身高、體質(zhì)量之外人體健康發(fā)展的重要指標(biāo)，不僅反映上肢肌肉強(qiáng)度，也反映整體肌肉強(qiáng)度，是評(píng)價(jià)患者康復(fù)效果和病情變化的指標(biāo)之一。2018年歐洲肌肉衰減癥工作組已將肌肉強(qiáng)度降低作為肌肉衰減癥關(guān)鍵特征及首要評(píng)估指標(biāo)[12]。握力增加與營(yíng)養(yǎng)狀況改善顯著相關(guān)，具體體現(xiàn)在與體質(zhì)量、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)顯著相關(guān)，它能較好地反映機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的儲(chǔ)存情況。因此握力的改變可以反映患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。本研究中兩組出院時(shí)與入院時(shí)的握力差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，即干預(yù)組干預(yù)后握力有高于對(duì)照組的趨勢(shì)。提示圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)較常規(guī)護(hù)理更有助于減少患者術(shù)后握力下降。手術(shù)帶來的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者造成打擊后，患者握力會(huì)呈下降趨勢(shì)，并逐漸恢復(fù)。本研究干預(yù)組患者術(shù)前1 d至出院時(shí)握力的下降值低于對(duì)照組，說明圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)可以更快地使患者恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后肌肉急性萎縮，肌肉強(qiáng)度下降，這種應(yīng)激反應(yīng)可能與術(shù)后高炎癥反應(yīng)有關(guān)，而抗阻運(yùn)動(dòng)具有抗炎效果[13]。此外，抗阻訓(xùn)練可增加肌肉蛋白和糖原儲(chǔ)備，加速骨骼肌的血液循環(huán)與代謝，增加骨骼肌的力量[14]。

3.2圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)能改善患者活動(dòng)能力，影響術(shù)后體脂率變化 本研究干預(yù)組術(shù)后1～3 d下床活動(dòng)距離顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，說明抗阻運(yùn)動(dòng)可顯著改善患者術(shù)后的活動(dòng)能力。夏燦燦等[15]研究表明，增加患者早期下床活動(dòng)量可提高活動(dòng)效果，使排氣排便時(shí)間提前，減少肌肉蛋白丟失，保護(hù)器官功能，改善患者臨床預(yù)后。骨骼肌質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)能力相關(guān)，肌肉與骨骼共同組成骨骼肌肉系統(tǒng)，負(fù)責(zé)機(jī)體的運(yùn)動(dòng)功能。握力可以識(shí)別出可能存在步行障礙的患者。Sallinen等[16]研究發(fā)現(xiàn)，男性握力低于37.0 kg，女性握力低于21.0 kg，則行走0.5 km或爬樓梯存在困難。因此，增加肌肉量及力量，有助于提高克羅恩病患者的日常活動(dòng)能力。王金霞等[17]研究表明，運(yùn)動(dòng)可以改善肌肉衰減癥患者的身體活動(dòng)能力。本研究結(jié)果顯示，抗阻運(yùn)動(dòng)組患者術(shù)后肌肉量及握力丟失量低于對(duì)照組，這可能是由于抗阻運(yùn)動(dòng)可增加肌肉的收縮能力，減少靜脈淤血，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮，提高身體活動(dòng)能力。本研究?jī)山M出院時(shí)體脂率與入院時(shí)的差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組出院時(shí)的體脂率有高于干預(yù)組的趨勢(shì)。這可能與抗阻運(yùn)動(dòng)刺激肌肉蛋白合成、抵抗術(shù)后肌肉蛋白消耗，從而減少術(shù)后肌肉衰減有關(guān)，而未經(jīng)抗阻運(yùn)動(dòng)干預(yù)的患者術(shù)后肌肉衰減更多，導(dǎo)致體脂率相對(duì)上升。

3.3圍手術(shù)期抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響 本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，說明抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)影響不明顯。本研究患者均給予術(shù)后早期下床活動(dòng)的護(hù)理措施(術(shù)后24 h內(nèi)下床)，且患者依從性良好。早期下床活動(dòng)可促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，促進(jìn)肛門排氣排便[15]。本研究干預(yù)組術(shù)后步行距離雖多于對(duì)照組，但增加的步行距離可能還未達(dá)到能夠引起顯著變化的步行臨界值。此外，術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)受到神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸激素等影響，有研究表明抗阻運(yùn)動(dòng)對(duì)交感及副交感神經(jīng)作用不明顯[18]，對(duì)迷走神經(jīng)及腸神經(jīng)的作用尚不清楚，需進(jìn)一步研究探討。

4 小結(jié)

彈力帶抗阻運(yùn)動(dòng)可有效提升克羅恩病伴肌肉衰減癥患者圍手術(shù)期握力，降低術(shù)后肌肉衰減程度，且簡(jiǎn)單易行，便于掌握，可作為圍手術(shù)期功能鍛煉的途徑。本研究?jī)H在一所醫(yī)院開展研究，樣本量較小且實(shí)施過程中無法完全避免沾染，可能會(huì)造成一定的研究結(jié)果偏倚，未來需擴(kuò)大研究范圍進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床效果。