燕淼恒，寇紅偉，尚國偉，姬彥輝，陳向榮，包德明，孫新志，程 田，郭俊杰，李勁峰，陳松峰，尚春風，朱 迪，劉正沛，趙 哲，王衛(wèi)東，皮國富，劉宏建，王義生

鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科 鄭州 450052

退變性腰椎側(cè)后凸畸形是由各種因素引起的椎間盤、椎間關節(jié)及韌帶組織退變而導致的脊髓、神經(jīng)根及血管受壓，表現(xiàn)為胸背和腰骶部疼痛、駝背甚至間歇性跛行、下肢肌力下降和皮膚感覺減退等癥狀[1]。隨著我國人口老齡化的到來，退變性腰椎側(cè)后凸畸形合并骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)已成為中老年人群中的常見病，患者日?；顒雍蛣趧幽芰p退，需長期服用大量止疼藥物，嚴重影響患者生活質(zhì)量。腰腿痛和神經(jīng)源性跛行等癥狀較輕時，首選非手術治療；當神經(jīng)壓迫癥狀較重和側(cè)后凸畸形明顯時，手術治療是改善患者生活質(zhì)量的有效方法。

經(jīng)第2骶椎骶髂(second sacral alar-iliac，S2AI)螺釘內(nèi)固定技術是脊柱矯形術中穩(wěn)定性最好的固定方法,已成熟應用于腰骶骨盆部的矯形手術中[2-7]。傳統(tǒng)的腰骶骨盆固定技術往往采用髂骨螺釘(iliac screw，IS)聯(lián)合椎弓根螺釘?shù)墓潭ǚ椒?該技術具有增強腰骶骨盆間穩(wěn)定性的生物力學優(yōu)勢，對于穩(wěn)固腰骶骨盆具有較好的效果。然而退變性腰椎側(cè)后凸畸形患者多為老年人，常合并OP，若在長節(jié)段的腰骶骨盆矯形術中使用IS聯(lián)合腰骶椎椎弓根螺釘，由于IS釘?shù)垒^短，把持力低、固定不牢固，螺釘易松動，將導致患者腰骶部疼痛、內(nèi)固定失敗甚至需要再次手術。S2AI螺釘內(nèi)固定技術不僅可以滿足內(nèi)固定強化的需要，提高腰骶骨盆的穩(wěn)定性，同時可恢復脊柱生理曲度，避免內(nèi)固定失敗的風險。本研究對S2AI螺釘內(nèi)固定技術在成人退變性腰椎側(cè)后凸畸形合并OP患者后路矯形術中的矯形效果進行分析。

1 對象與方法

1.1研究對象收集2016年1月至2019年7月我院骨科收治的35例成人腰椎側(cè)后凸畸形合并OP患者的資料。納入標準：①退變性腰椎側(cè)后凸畸形引起脊柱矢狀位、冠狀位失平衡需手術治療者。②術后隨訪超過1 a者。③年齡大于55歲。④經(jīng)雙能X線骨密度(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)測量符合OP診斷標準。排除標準：①既往接受過脊柱腫瘤切除手術或脊柱內(nèi)固定手術者。②合并脊柱結核或椎體轉(zhuǎn)移瘤者。③精神異常無法正常溝通者。采用S2AI螺釘內(nèi)固定(S2AI組)20例，其中男4例，女16例，年齡(62.9±5.7)歲；遠端固定至第1骶椎(S1)節(jié)段(S1組)15例，其中男2例，女13例，年齡(62.9±5.7)歲。

1.2手術方法手術均由同一位主任醫(yī)師完成。S2AI螺釘置釘方法：麻醉達成，患者俯臥于橋形氣墊上，常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開并向外側(cè)顯露至S1、S2背側(cè)神經(jīng)孔，進釘點為背側(cè)第1骶孔外1 mm與下方1 mm的交點，開路錐向外側(cè)傾斜約40°至50°、向尾側(cè)傾斜約20°至30°，其方向指向股骨大粗隆，當穿破骶髂關節(jié)有明顯落空感時，此時深度約為35 mm左右。當進入約70 mm時，取出開路錐，球探探查釘?shù)乐車琴|(zhì)是否完整，將球探留于釘?shù)纼?nèi)透視骨盆正位、斜位，位置理想后攻絲，擰入螺釘，行責任節(jié)段減壓、矯形、椎間融合后,分別于雙側(cè)各置入1根連接棒予以固定,最后取自體骨和同種異體骨進行后外側(cè)植骨融合。留置引流管1根，逐層關閉切口。所有患者S2AI螺釘直徑7.5 mm，長度8 cm。S1組常規(guī)經(jīng)椎弓根置釘，遠端固定至S1節(jié)段。兩組手術全程均有運動誘發(fā)電位(motor evoked potential，MEP)和體感誘發(fā)電位(somatosensory evokedpotential，SSEP)監(jiān)測，術中均應用自體血回輸裝置。記錄手術時長及術中出血量。

1.3影像學測量及隨訪患者于術前，術后第7天，術后第3、6、12個月，之后每年一次，拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位X線片并測量以下參數(shù)：側(cè)凸Cobb角，矢狀面軸向距離(sagittal vertical axis，SVA)，冠狀面平衡(C7plumb line-center sacral vertical line，C7PL-CSVL)，骨盆傾斜，局部后凸(regional kyphosis，RK)Cobb角。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價術前、術后第7天、末次隨訪時患者疼痛改善情況。采用 Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價術前、術后第7天、末次隨訪時患者生活質(zhì)量。記錄術后脊柱失代償、斷釘、退釘、近端交界性后凸(proximal junctional kyphosis,PJK)和遠端交界性后凸(distal junctional kyphosis,DJK)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。兩組年齡、手術時長、出血量、隨訪時間的比較采用兩獨立樣本的t檢驗；兩組手術前后側(cè)凸Cobb角、SVA、C7PL-CSVL、骨盆傾斜、RK Cobb角、VAS和ODI的比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析；術后并發(fā)癥發(fā)生率的比較采用確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者一般資料的比較兩組患者年齡、手術時長、出血量和隨訪時間差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2兩組影像學參數(shù)測量結果見圖1、表2。兩組患者術后第7天及末次隨訪時側(cè)凸Cobb角、SVA、C7PL-CSVL、骨盆傾斜及RK Cobb角均較術前減小(P<0.05)；術后第7天與末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組側(cè)凸Cobb角、SVA、骨盆傾斜、RK Cobb角變化比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3兩組VAS和ODI的比較見表3。兩組患者術后第7天、末次隨訪時VAS和ODI均較術前明顯降低(P<0.05)。兩組之間上述參數(shù)變化比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較患者術中均未出現(xiàn)SSEP及MEP信號的改變和丟失。術后隨訪中未發(fā)生退釘、斷棒、PJK、DJK及脊柱失代償。S1組有4例螺釘松動，且有1例因螺釘折斷行翻修手術；有7例出現(xiàn)遲發(fā)性臀部疼痛。S2AI組無螺釘松動，2例遲發(fā)性臀部疼痛。與S1組比較，S2AI組術后螺釘松動和遲發(fā)性臀部疼痛的發(fā)生率降低(P=0.022)。

A、B：分別為術前脊柱全長正側(cè)位X線片，術前側(cè)凸Cobb角43°，SVA 58.1 mm；患者矢狀位失衡，腰背部及雙下肢疼痛。C、D：分別為術后第7天脊柱全長正側(cè)位X線片，側(cè)凸Cobb角18°，SVA 38.2 mm；矯形效果良好。E、F：分別為術后第24個月脊柱全長正側(cè)位 X 線片，示冠狀面和矢狀面矯形效果維持良好

表2 兩組術前、術后第7天及末次隨訪時影像學參數(shù)的比較

表3 兩組術前、術后第7天及末次隨訪時VAS、ODI的比較

3 討論

S2AI螺釘內(nèi)固定技術是目前脊柱矯形手術中穩(wěn)定性最好的固定方法，普遍應用于腰骶骨盆部的矯形手術中，尤其是退變性腰椎側(cè)后凸畸形。此技術解剖標志明確易見，操作簡便。國內(nèi)有人[8]對此螺釘釘?shù)赖母鞣N參數(shù)進行了CT測量，通過Light Speed工作站模擬理想的S2AI螺釘固定釘?shù)?，證實此螺釘固定在國人中具有可行性與安全性。傳統(tǒng)IS內(nèi)固定過程中需要大量剝離軟組織，增加了術后感染的風險；手術部位距離維持骨盆平衡的重要肌肉韌帶較近，容易造成背側(cè)骶髂關節(jié)不穩(wěn)定，IS進釘點位于髂后上棘突出處，位置表淺，內(nèi)固定釘易引起疼痛、壓瘡及皮膚破潰等并發(fā)癥[9]。與傳統(tǒng)的IS內(nèi)固定技術相比，S2AI螺釘內(nèi)固定技術進釘深度比IS技術更深，釘穿過骶骨和骶髂關節(jié)，穿行于髂骨內(nèi)，釘?shù)栏L，同時穿透三層皮質(zhì)骨，大大增加了內(nèi)固定強度，進釘點與腰椎椎弓根螺釘大致呈線性關系，與腰椎內(nèi)固定系統(tǒng)連接相對簡單。

Sponseller等[6]報道，32例接受S2AI螺釘內(nèi)固定的患者骨盆傾斜矯正率達70%，冠狀面Cobb角矯正率達67%。劉臻等[10]的研究結果表明，S2AI螺釘內(nèi)固定技術治療退變性腰椎側(cè)后凸畸形可以獲得滿意的矯正率，糾正骨盆傾斜，減少術后疼痛和斷棒等并發(fā)癥的發(fā)生風險。也有研究[11]表明，55%的成人脊柱畸形患者在使用S2AI螺釘后骨盆入射角降低。針對不同骨盆入射角的患者特異性制定截骨矯形方案，調(diào)整連接棒的角度，盡可能恢復脊柱的平衡狀態(tài)，重建脊柱骨盆矢狀面平衡，可達到最佳的治療效果[12]。Shabtai等[13]報道，S2AI螺釘位置更深，皮下組織充分覆蓋，減少了術后腰骶部疼痛的發(fā)生率,同時也可顯著降低術后內(nèi)固定斷裂、螺釘松動、切口感染率及再手術率。

我們應用S2AI螺釘內(nèi)固定技術治療腰椎側(cè)后凸合并OP的患者20例，術前、術后第7天影像學參數(shù)測量結果顯示，側(cè)凸Cobb角由(37.4±7.3)°減少至(17.8±7.2)°，矯正率為(53.8±13.9)%；矢狀面RK Cobb角由(41.6±21.6)°減少至(2.9±16.9)°，矯正率為(71.9±7.2)%；表明S2AI螺釘內(nèi)固定技術用于退變性腰椎側(cè)后凸畸形合并OP可獲得滿意的冠、矢狀面畸形矯正效果。所有患者術后冠狀面和矢狀面失平衡均有顯著改善。術后隨訪側(cè)凸Cobb角、SVA、C7PL-CSVL、骨盆傾斜及RK Cobb角均未見明顯丟失，表明S2AI螺釘對于腰椎側(cè)后凸畸形合并OP患者的固定是牢固的。末次隨訪時VAS和ODI均有改善，表明此技術可以改善患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。

長節(jié)段固定會使脊柱骨盆交界處應力增加，如果抗拔出力不夠，術后易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，假關節(jié)形成的風險會增加。Kim等[14]的研究表明，成人脊柱畸形遠端融合至S1的假關節(jié)發(fā)生率高達24%。O′ Leary等[15]認為OP更容易引起長節(jié)段固定術后出現(xiàn)PJK，OP患者出現(xiàn)PJK的概率是非OP患者的2.13倍，骨量減少、骨微結構的破壞會導致內(nèi)固定材料在椎體內(nèi)的固定能力減弱。一項研究[2]報道了51例成年患者S2AI螺釘內(nèi)固定術的影像學資料和至少5 a的隨訪結果，螺釘斷裂率為6%[16]，患者均未發(fā)生骶髂關節(jié)退行性變或融合，也未有L5-S1假關節(jié)形成。合并OP的患者更易出現(xiàn)DJK[17-18]。相對于IS，S2AI螺釘在合并OP的中老年患者中更能體現(xiàn)出生物力學優(yōu)勢，螺釘松動、釘尾外露、局部皮膚破潰和深部組織感染的發(fā)生率明顯下降。本研究20例應用S2AI螺釘內(nèi)固定的患者均合并OP，在術后隨訪中未發(fā)生退釘、斷棒、PJK、DJK及脊柱失代償?shù)?，患者生活質(zhì)量明顯改善。我們認為S2AI螺釘內(nèi)固定技術，由于組織剝離部位局限在骶骨，無需過多暴露，可顯著減少創(chuàng)口的面積，降低深部組織感染與臀部疼痛的發(fā)生風險。

Unoki等[19]認為遠端固定到S2相對于固定到L5和S1，骶髂關節(jié)疼痛發(fā)生率降低，因此，對于長節(jié)段固定更傾向于固定到S2。我們認為對于嚴重的冠狀面、矢狀面失代償，近端固定到T10以上且合并OP的患者遠端均需固定至骨盆，遠端固定至L5可能會導致冠狀面、矢狀面矯正不足及L5-S1的加速退變；固定融合至S1，容易引起L5-S1假關節(jié)形成及內(nèi)固定失敗。

綜上，S2AI螺釘內(nèi)固定技術可有效改善腰椎側(cè)后凸畸形矢狀面失衡，減輕疼痛，恢復脊柱生理曲度，糾正骨盆傾斜，在獲得滿意的矯形效果同時，保證了固定強度，大大降低了矯形丟失和嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險，對于合并OP的退變性腰椎側(cè)后凸畸形患者是較好的選擇。但本研究病例數(shù)較少，為回顧性研究，存在選擇偏倚，而且隨訪時間短，長期療效有待進一步評估。