張珊珊

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

甲狀腺功能(簡稱：甲功)異常是孕婦常見的疾病，妊娠期甲狀腺疾病包括了有亞臨床的甲狀腺功能減低(甲狀腺功能減低，簡稱：甲低)、臨床的甲減和甲狀腺功能亢進(jìn)(甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱：甲亢)以及單純性的低甲狀腺素血癥等[1]。目前對于甲功正常但TPO-Ab免疫陽性以及低甲狀腺素血癥的孕婦，是否需要給予甲狀腺素治療上存在有較大的爭議。有學(xué)者對妊娠早、中、晚各個階段開展甲狀腺功能篩查的大樣本橫斷面研究，亦未明確在妊娠早期檢測甲狀腺素水平是否能早期評估胎兒生長發(fā)育情況[2]。因此，本研究將系統(tǒng)的分析妊娠期各個階段孕婦甲狀腺疾病與胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性研究方法，隨機(jī)納入2020年1月至2020年12月在深圳市南山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科分娩的孕婦550例，均為單臺妊娠，隨訪至分娩后，所有孕婦在孕早期建卡時需立刻寫明甲狀腺功能檢測的結(jié)果。孕婦年齡21～36歲，初產(chǎn)婦355例，經(jīng)產(chǎn)婦195例。亞臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)：促甲狀腺激素大于4.0mIU/L，T3、T4在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺病史，合并妊娠期嚴(yán)重疾病如妊娠高血壓、妊娠糖尿病及妊娠期嚴(yán)重感染等，孕婦有吸煙或酗酒等不良生活習(xí)慣，合并其他自身免疫性疾病者。

1.2 方法 在孕婦早期(<14周)、中期(14～28周)、晚期組(≥28周)抽取靜脈血3ml，抗凝處理標(biāo)本，采用全自動生化檢測儀，對孕婦進(jìn)行T3、T4游離甲狀腺素水平的檢查，并檢測甲狀腺過氧化物酶抗體、TSH等，試劑均購自羅氏公司，操作嚴(yán)格參照說明書進(jìn)行，并在妊娠中、晚期進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，記錄胎兒雙頂徑(biparietal diameter，BPD)、頭圍(head circumference，HC)、股骨長(femur length，F(xiàn)L)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) ①跟蹤記錄孕婦的妊娠結(jié)局：流產(chǎn)、早產(chǎn)、引產(chǎn)、自然分娩、剖宮產(chǎn)；②記錄新生兒圍生期結(jié)局：Apgar 評分、出生體重、出生身長；③記錄妊娠期相關(guān)并發(fā)癥：胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體量兒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)，率資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生情況分析 在孕早期，共13.64%孕婦出現(xiàn)甲低、15.64%出現(xiàn)亞臨床甲減、11.82%出現(xiàn)TPO-Ab陽性，但無甲亢病例，孕中期和孕晚期甲低的發(fā)生率為7.81%、0.82%，而TPO-Ab陽性率分別為6.48%、6.77%，甲亢發(fā)生率分別為8.76%和9.16%，見表1。

表1 妊娠期甲狀腺疾病的發(fā)生情況分析(例)

2.2 妊娠晚期甲狀腺疾病與胎兒生長發(fā)育的關(guān)系 妊娠晚期，甲低和甲亢組的胎兒BPD、HC、FL、出生體重、出生身長均明顯低于正常組(P<0.05)，胎齡亦明顯降低，但TPO-Ab陽性組和正常組比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表2。

表2 妊娠晚期甲狀腺疾病與胎兒生長發(fā)育的關(guān)系

2.3 妊娠晚期甲狀腺疾病與妊娠結(jié)局的關(guān)系 妊娠晚期甲低、甲亢孕婦均合并不同程度的不良妊娠結(jié)局，其早產(chǎn)率、低體質(zhì)量兒出生率、胎兒生長受限率、胎兒宮內(nèi)窘迫率和新生兒窒息發(fā)病率、均較正常孕婦顯著升高，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 妊娠晚期甲狀腺疾病與新生兒并發(fā)癥率的關(guān)系(例)

3 討論

妊娠期甲狀腺疾病的癥狀無特異，不易被孕婦發(fā)覺，但其對胎兒生長發(fā)育有著不可忽視的影響[3]。妊娠期合并了甲狀腺疾病甚至?xí)霈F(xiàn)甲狀腺危象，導(dǎo)致得妊高征的發(fā)生概率增加，并且引起胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常以及嚴(yán)重的產(chǎn)后出血[4]。有大量的研究證實(shí)，妊娠合并甲狀腺功能減退時將出現(xiàn)多種不良的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、先天性畸形、貧血、胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)生長受限等[5]?！?017年妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》指出，當(dāng)早期孕婦的血清TSH 高于4.0mIU/L時，即可診斷為亞臨床甲低[6]。目前對于妊娠合并有亞臨床甲減是否對胎兒的生長發(fā)育有影響，以及在妊娠早期檢測甲狀腺素水平是否能早期評估胎兒生長發(fā)育情況，臨床觀點(diǎn)尚不盡相同。因此，本研究將采用橫斷面研究方法，對本院550例孕婦進(jìn)行大樣本的篩查研究。

本研究結(jié)果表明，在孕早期，15.64%出現(xiàn)亞臨床甲減、13.64%孕婦出現(xiàn)甲低、11.82%出現(xiàn)TPO-Ab陽性，但無甲亢病例。研究結(jié)果表明，在孕早期亞臨床甲減的發(fā)生率仍較高，明顯高于甲低的發(fā)生率。因此，有必要對孕婦開展亞臨床甲減的跟蹤隨訪研究。在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期，甲低和甲亢組的胎兒BPD、HC、FL、出生體重、出生身長均明顯低于正常組，胎齡亦明顯降低，妊娠晚期亞臨床甲低、甲低、甲亢孕婦均合并不同程度的不良妊娠結(jié)局，其早產(chǎn)率、低體質(zhì)量兒出生率、胎兒生長受限率、胎兒宮內(nèi)窘迫率和新生兒窒息發(fā)病率、均較正常孕婦顯著升高。研究結(jié)果表明亞臨床甲低、甲低、甲亢均能影響胎兒的生長發(fā)育，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。國內(nèi)外學(xué)者研究也表明，亞甲減是是妊娠 20 周前孕婦出現(xiàn)的流產(chǎn)的一個重要危險因素之一，與甲狀腺功能正常的孕婦相比發(fā)現(xiàn)，對于未給予臨床治療的亞甲減，孕婦出現(xiàn)流產(chǎn)的發(fā)生率明顯更高，而通過早期給予左甲狀腺素治療后，流產(chǎn)的發(fā)生率明顯下降[6,7]。國外的研究也發(fā)現(xiàn)，早期的亞臨床甲減與胎兒的胎齡有密切的關(guān)系[8]。甲狀腺素對胎兒的生長發(fā)育有重要的生長意義，甲狀腺素可以通過促進(jìn)細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成，促進(jìn)DNA相關(guān)酶的合成，促進(jìn)鈣磷的代謝[9]。此外，關(guān)于甲亢與胎兒生長發(fā)育的關(guān)系，一項(xiàng)回顧研究發(fā)現(xiàn)，甲亢孕婦發(fā)生早期流產(chǎn)和死胎也較為常見，大量的研究基本上也證實(shí)了孕婦的甲功異常，特別是甲減與后代的精神疾病的關(guān)系很密切[10]。國內(nèi)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，早期對甲亢患者進(jìn)行藥物治療的孕婦，其早產(chǎn)和低體重的出生概率明顯降低，分別低至9.1%和6.2%[11]。甲亢引起早產(chǎn)和胎兒發(fā)育異常的因素主要是通過使胎兒處于高代謝狀態(tài)，引起體內(nèi)的ATP儲存不足和負(fù)擔(dān)平衡等，影響胎盤的生理功能，導(dǎo)致胎兒的生長受限，甚至出現(xiàn)死胎等，因此，指南指出，TSH介于妊娠期特異參考值范圍上限和10mIU/L之間，無論 TPO-Ab是否陽性，均需要給予相應(yīng)的藥物治療。對于妊娠期亞甲減，仍需藥物治療，但本研究在對TPO-Ab陽性孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行了分析，尚未顯示TPO-Ab陽性孕婦合并明顯的不良妊娠結(jié)局，可能與納入的樣本量有關(guān)，在今后的研究中將進(jìn)一步完善此部分的研究。

總之，甲狀腺疾病對胎兒的生長發(fā)育有重要影響，加強(qiáng)對妊娠期甲狀腺疾病的篩查，特別是在妊娠早期進(jìn)行甲狀腺自身抗體的篩查，早期發(fā)現(xiàn)亞臨床加減，恰當(dāng)出來甲狀腺疾病，以降低不良妊娠結(jié)局，減少對胎兒的生長發(fā)育影響。