——吳鏑婭 張麗華 蔡 林

武漢大學(xué)中南醫(yī)院 湖北 武漢 430071

績(jī)效的有效性與薪酬制度的合理性密不可分[1]。現(xiàn)階段，將手術(shù)費(fèi)提取一定比例充當(dāng)收入并扣減支出作為手術(shù)室最終獎(jiǎng)金核算的方式，使手術(shù)室運(yùn)行效率與醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值相脫節(jié)，導(dǎo)致成本浪費(fèi)。只有將手術(shù)室從成本中心轉(zhuǎn)化為利潤(rùn)中心，才能達(dá)到經(jīng)營(yíng)管理和“低耗高效”的目的。本研究針對(duì)武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉手術(shù)室績(jī)效薪酬分配難點(diǎn)，提出了新的績(jī)效薪酬方案，并取得了良好實(shí)踐效果。

1 麻醉手術(shù)室績(jī)效薪酬分配難點(diǎn)分析

2019年3月，該院麻醉手術(shù)室正式啟動(dòng)績(jī)效薪酬分配制度改革。改革前，麻醉手術(shù)室獎(jiǎng)金為手術(shù)室收入扣減支出后乘以計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)。計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)包含基礎(chǔ)計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)和手術(shù)計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)，其中，手術(shù)計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)為手術(shù)科室手術(shù)得分的平均值(根據(jù)四級(jí)手術(shù)5分、三級(jí)手術(shù)4分、二級(jí)手術(shù)2分、一級(jí)手術(shù)1分，計(jì)算手術(shù)科室平均值)。計(jì)獎(jiǎng)收入是在科室雙向記賬基礎(chǔ)上增加心胸血管外科體外循環(huán)收入、超聲刀收入等。原方案中，麻醉手術(shù)室醫(yī)護(hù)序列作為大科合并計(jì)算，雖在手術(shù)計(jì)獎(jiǎng)系數(shù)上體現(xiàn)了一定的工作量，但激勵(lì)作用有限，且無法將手術(shù)室運(yùn)行效率與醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值緊密相聯(lián)。醫(yī)護(hù)合并核算不利于直觀體現(xiàn)不同序列人員工作量，也削弱了科內(nèi)人員的成本管控意識(shí)。

2 麻醉手術(shù)室績(jī)效薪酬方案設(shè)計(jì)

2.1 梳理基本情況

通過實(shí)地調(diào)研，與科內(nèi)人員面對(duì)面溝通等方式展開調(diào)查，收集資料，對(duì)麻醉手術(shù)室現(xiàn)有基本情況進(jìn)行梳理：(1)崗位。包括崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、人員配置及人員工資、獎(jiǎng)金明細(xì)等；(2)病區(qū)。包括房間造價(jià)、面積、折舊年限、層流級(jí)別等；(3)設(shè)備。包括設(shè)備明細(xì)及各手術(shù)間配置情況；(4)手術(shù)等級(jí)。將麻醉手術(shù)室HIS收費(fèi)系統(tǒng)中手術(shù)名稱對(duì)應(yīng)等級(jí)與手麻系統(tǒng)中手術(shù)名稱對(duì)應(yīng)等級(jí)一一對(duì)應(yīng)；(5)成本。包括近3年科室產(chǎn)生的能源費(fèi)、維修費(fèi)、每月設(shè)備處領(lǐng)用耗材支出明細(xì)等。

2.2 護(hù)理績(jī)效薪酬方案

手術(shù)室護(hù)理人員績(jī)效薪酬收入由手術(shù)室使用費(fèi)、手術(shù)等級(jí)績(jī)效、手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行費(fèi)3部分組成，手術(shù)室成本作為可控成本結(jié)余另行計(jì)算。其中，手術(shù)室使用費(fèi)既可看作手術(shù)室收入，也可看作臨床科室手術(shù)成本。在麻醉手術(shù)室護(hù)理人員績(jī)效薪酬方案中，手術(shù)室使用費(fèi)占總收入的50%，手術(shù)等級(jí)績(jī)效占30%，手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行費(fèi)占20%。具體公式如下：

手術(shù)室護(hù)理績(jī)效=手術(shù)室使用費(fèi)+手術(shù)等級(jí)績(jī)效+手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行費(fèi)+護(hù)理可控成本結(jié)余

手術(shù)室使用費(fèi)=(每小時(shí)房間使用費(fèi)×手術(shù)時(shí)間)+(每小時(shí)跟刀人員費(fèi)用×手術(shù)時(shí)間×跟刀人數(shù))+(每刀次行政費(fèi)+每刀次行政人員費(fèi))×手術(shù)刀次

其中，每小時(shí)房間使用費(fèi)為手術(shù)間房屋折舊、設(shè)備折舊、能源及維修保養(yǎng)費(fèi)之和與合理使用時(shí)間相除得到的商值，手術(shù)室平均合理使用率為65%，其與手術(shù)室月開放時(shí)段數(shù)(8 h/d×22 d)之積即為合理使用時(shí)間。手術(shù)間房屋折舊不僅包含各房間造價(jià)，還包含各房間分?jǐn)傇靸r(jià)；設(shè)備折舊需區(qū)分扣除各科專用設(shè)備后的手術(shù)間房間設(shè)備與公用設(shè)備；行政費(fèi)包含電話費(fèi)、辦公用品費(fèi)等；跟刀人員費(fèi)為手術(shù)室洗手護(hù)士和巡回護(hù)士等跟臺(tái)護(hù)理人員人事費(fèi)用；行政人員費(fèi)用為手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、庫(kù)房管理員、保潔人員等非跟臺(tái)人員的人事費(fèi)用；能源及維修保養(yǎng)費(fèi)、器械費(fèi)、跟刀人員及行政人員費(fèi)用則依據(jù)房間面積、基期刀次或出勤工時(shí)等分別予以分?jǐn)偂?/p>

手術(shù)等級(jí)績(jī)效主要依據(jù)不同手術(shù)等級(jí)，賦予各等級(jí)手術(shù)不同權(quán)重，同時(shí)結(jié)合手術(shù)室護(hù)理人員配合該項(xiàng)手術(shù)所需付出的時(shí)間、項(xiàng)目執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)、難度、項(xiàng)目物價(jià)等因素，設(shè)定該項(xiàng)手術(shù)護(hù)理人員可得點(diǎn)值，乘以每項(xiàng)手術(shù)當(dāng)月產(chǎn)生的數(shù)量，最終形成手術(shù)室護(hù)理人員手術(shù)等級(jí)績(jī)效。

手術(shù)室護(hù)理執(zhí)行費(fèi)設(shè)定點(diǎn)值及計(jì)獎(jiǎng)方法與手術(shù)等級(jí)績(jī)效相似，但主要針對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員親自操作、參與的各項(xiàng)可收費(fèi)項(xiàng)目。

2.3 醫(yī)師績(jī)效薪酬方案

麻醉醫(yī)師績(jī)效薪酬工作量部分由醫(yī)師判讀費(fèi)、醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)、手術(shù)等級(jí)績(jī)效3部分組成，手術(shù)室成本作為可控成本結(jié)余另行計(jì)算。具體公式如下：

麻醉醫(yī)師績(jī)效=麻醉醫(yī)師工作量績(jī)效+麻醉醫(yī)師可控成本結(jié)余

麻醉醫(yī)師工作量績(jī)效=∑(麻醉醫(yī)師判讀項(xiàng)目數(shù)量×判讀項(xiàng)目點(diǎn)數(shù))×判讀點(diǎn)值單價(jià)+∑(麻醉醫(yī)師執(zhí)行項(xiàng)目數(shù)量×執(zhí)行項(xiàng)目點(diǎn)數(shù))×執(zhí)行點(diǎn)值單價(jià)+∑(手術(shù)項(xiàng)目數(shù)量×麻醉醫(yī)師手術(shù)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù))×手術(shù)點(diǎn)值單價(jià)

其中，點(diǎn)值單價(jià)全院統(tǒng)一，為基期全院預(yù)算總和與全院所有科室點(diǎn)值之商值。根據(jù)該院實(shí)際，點(diǎn)值單價(jià)全部設(shè)定為1。麻醉醫(yī)師判讀工作量體現(xiàn)醫(yī)師判讀病情與制訂治療計(jì)劃的勞務(wù)價(jià)值；麻醉醫(yī)師執(zhí)行工作量主要反映醫(yī)師親自參與和操作的各項(xiàng)檢查、治療等，向?qū)？浦攸c(diǎn)項(xiàng)目及未來發(fā)展項(xiàng)目?jī)A斜；麻醉醫(yī)師判讀、執(zhí)行及手術(shù)等級(jí)績(jī)效點(diǎn)數(shù)均在借鑒RBRVS的基礎(chǔ)上，通過訪談、專家咨詢等方式進(jìn)行調(diào)整，最終制定出符合實(shí)際的點(diǎn)數(shù)。

2.4 可控成本結(jié)余績(jī)效薪酬方案

該院原有成本考核模式采用“全額成本”扣除，使每月相對(duì)固定的成本(如房屋折舊費(fèi)、設(shè)備折舊費(fèi)等)也位列其中且所占比重較大，導(dǎo)致科室缺乏成本管控的直接驅(qū)動(dòng)力。故在新的成本考核模式中采取可控成本結(jié)余方式，同時(shí)秉持成本歸責(zé)管控原則，將手術(shù)室護(hù)理及麻醉醫(yī)師的可控成本結(jié)余予以區(qū)分，但核算方式保持一致。具體公式如下：

可控成本結(jié)余獎(jiǎng)金=(當(dāng)月科室收入×可控成本費(fèi)率-當(dāng)月科室可控成本)×提拔比率

可控成本費(fèi)率=基期科室收入/基期科室可控成本

其中，可控成本是提供醫(yī)療服務(wù)過程中在相關(guān)范圍內(nèi)隨業(yè)務(wù)量增減而變化的成本[2]?？煽爻杀景咧岛牟摹⒌椭狄缀钠?、藥品、制劑、維修、洗滌、供應(yīng)室等7大類支出，將之按照手術(shù)室護(hù)理和麻醉醫(yī)師所用量從源頭上予以區(qū)分，實(shí)在難以區(qū)分的(如維修費(fèi))，可按照一定比例予以分?jǐn)?。收入主要指科室?dāng)月執(zhí)行收入，也需按手術(shù)室護(hù)理和麻醉醫(yī)師兩個(gè)序列予以區(qū)分。

2.5 二次分配

該院麻醉手術(shù)室原有二次分配方案主要采取職稱績(jī)效及崗位績(jī)效占科室獎(jiǎng)金分配80%及以上的方式，科內(nèi)人員工作積極性無法有效調(diào)動(dòng)。故在新的二次分配方案中，將手術(shù)室護(hù)理及麻醉醫(yī)師予以區(qū)分，根據(jù)其序列分別設(shè)置二次分配方案。

2.5.1 麻醉醫(yī)師 麻醉醫(yī)師二次分配績(jī)效主要由工作量績(jī)效(52%)、職稱與崗位績(jī)效(40%)及教學(xué)績(jī)效(8%)3部分組成。其中，工作量績(jī)效按照手麻系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的麻醉醫(yī)師手術(shù)量及工作時(shí)間打分后進(jìn)行分配，心臟手術(shù)、肝移植手術(shù)、坐位手術(shù)、小兒手術(shù)、介入手術(shù)等則根據(jù)手術(shù)麻醉時(shí)間及難度系數(shù)予以一定金額補(bǔ)助；職稱與崗位績(jī)效根據(jù)不同麻醉醫(yī)師的職稱、年資及所在崗位分別賦予相應(yīng)分值；教學(xué)績(jī)效則根據(jù)小講課、教學(xué)查房、病例討論次數(shù)以及教學(xué)文章競(jìng)賽獎(jiǎng)勵(lì)等分別賦予一定績(jī)效金額。

2.5.2 手術(shù)室護(hù)理 手術(shù)室護(hù)理二次分配績(jī)效主要由工作量績(jī)效(60%)、職業(yè)發(fā)展績(jī)效(20%)及工作態(tài)度與質(zhì)量績(jī)效(20%)3部分組成。其中，工作量績(jī)效依據(jù)不同護(hù)理崗位的崗位系數(shù)及治療例次打分后進(jìn)行分配，針對(duì)需使用達(dá)芬奇機(jī)器人、涉及急救操作、感染類患者等導(dǎo)致護(hù)理時(shí)間及難度系數(shù)增加的治療予以一定分值傾斜；職業(yè)發(fā)展績(jī)效依據(jù)參與培訓(xùn)次數(shù)及培訓(xùn)合格比率分別賦予相應(yīng)分值，其中，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)的護(hù)理人員可依據(jù)小講課等情況分別予以一定分值獎(jiǎng)勵(lì)；工作態(tài)度與質(zhì)量績(jī)效主要依據(jù)護(hù)理人員的服務(wù)態(tài)度及專業(yè)水平進(jìn)行評(píng)估[3]。其中，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)包含感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)[4]。

2.6 臨床科室成本分?jǐn)?/h3>

在手術(shù)室房間使用費(fèi)的基礎(chǔ)上提取一定比例，通過計(jì)時(shí)方式轉(zhuǎn)移手術(shù)室基礎(chǔ)成本，以調(diào)整手術(shù)室利用率，標(biāo)準(zhǔn)成本因使用房間不同而發(fā)生變化。如使用手術(shù)室三區(qū)09號(hào)房間，其具體成本分?jǐn)偡绞揭姳?。

表1 臨床科室成本分?jǐn)傎M(fèi)用示例

各臨床科室醫(yī)師按預(yù)定時(shí)間未開始手術(shù)且經(jīng)調(diào)研后其原因確歸責(zé)于自身的，延誤時(shí)間所產(chǎn)生的成本費(fèi)用也由臨床科室承擔(dān)。若臨床科室醫(yī)師臨時(shí)取消手術(shù)且經(jīng)調(diào)研后其原因不屬于不可抗力因素的，依據(jù)其通知麻醉手術(shù)室取消的時(shí)間計(jì)收相關(guān)費(fèi)用。

對(duì)低值易耗品支出、洗滌費(fèi)等成本依據(jù)各臨床科室每月手術(shù)臺(tái)次、參與手術(shù)人數(shù)、每人平均耗用量等進(jìn)行分?jǐn)?，涉及臨床科室的低值易耗品支出主要包括口罩、帽子、手套等。

3 應(yīng)用效果

3.1 充分調(diào)動(dòng)了麻醉手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員工作積極性

該院麻醉手術(shù)室自實(shí)施新方案以來，工作量及獎(jiǎng)金較改革前均有較大程度改觀。新方案的設(shè)計(jì)從整體出發(fā)，將科內(nèi)人員獎(jiǎng)金與收入脫鉤，與勞動(dòng)量、工作強(qiáng)度、技術(shù)難度等掛鉤，多維度評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員績(jī)效，真正實(shí)現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬[5]。

3.2 增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員成本管控意識(shí)，提高了運(yùn)行效率

新方案將手術(shù)過程中手術(shù)室的支出進(jìn)行分類，將成本管控效果直接與科室人員獎(jiǎng)金掛鉤，并按照醫(yī)護(hù)序列進(jìn)行劃分，使麻醉手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員能夠各負(fù)其責(zé)，增強(qiáng)了全科人員成本管控意識(shí)。手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)不同階段手術(shù)房間需求，在報(bào)備醫(yī)院績(jī)效管理部門的前提下，對(duì)臨床科室成本分?jǐn)偙碛枰赃m當(dāng)調(diào)整，促使手術(shù)科室利用離峰時(shí)間進(jìn)行手術(shù)，最終實(shí)現(xiàn)了手術(shù)室管理向低成本、高效率模式轉(zhuǎn)變。新方案實(shí)施后，麻醉手術(shù)室的人均手術(shù)麻醉藥品支出從2 968元降至2 215元；百元非藥醫(yī)療收入衛(wèi)材耗費(fèi)比例從35.16%降至23.17%，全院首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率從26%提升至92%，接臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率從39%提升至75%。

3.3 提高了患者及醫(yī)護(hù)人員滿意度

通過麻醉手術(shù)室新績(jī)效方案的實(shí)施，麻醉手術(shù)室及臨床科室醫(yī)護(hù)人員滿意度有顯著提升。通過對(duì)醫(yī)患關(guān)系、工作待遇、工作環(huán)境及工作壓力等4個(gè)維度[6]調(diào)研發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員滿意度由76.12%提升至88.63%。通過第三方調(diào)研可知，手術(shù)患者滿意度由81.68%提升至95.76%。

4 討論

4.1 充分調(diào)研是制定科學(xué)績(jī)效薪酬方案的基礎(chǔ)

績(jī)效管理部門應(yīng)通過實(shí)地調(diào)研、觀察及訪問方式了解科室目前存在問題，找出解決方案，并盡可能在新績(jī)效方案中全面考慮。在新績(jī)效方案設(shè)計(jì)前期，該院績(jī)效管理部門進(jìn)行了充分實(shí)地調(diào)研，注意保持與科室成員的聯(lián)系，對(duì)測(cè)算結(jié)果及時(shí)反饋并定期評(píng)估，建立了績(jī)效雙向反饋機(jī)制[7]。同時(shí)，充分考慮了績(jī)效評(píng)估基準(zhǔn)期間的合理性及科室本身的工作負(fù)荷情況。

4.2 績(jī)效管理驅(qū)動(dòng)科室進(jìn)行流程改造

手術(shù)室的使用效率通常與首臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率、接臺(tái)手術(shù)準(zhǔn)點(diǎn)率，以及與工作日、休息日、上下午手術(shù)間利用率密切相關(guān)。只有將手術(shù)室使用效率與手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員及臨床科室醫(yī)師績(jī)效掛鉤，體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值，激發(fā)其工作熱情，才能促使其發(fā)現(xiàn)問題并協(xié)助改善。新績(jī)效方案實(shí)施后，各科室主動(dòng)配合醫(yī)院優(yōu)化科內(nèi)工作流程，重點(diǎn)改進(jìn)影響手術(shù)室使用效率的環(huán)節(jié)，提升了科室內(nèi)部管理水平。

4.3 建立基于可控成本結(jié)余與成本分?jǐn)偟墓芸伢w系

新績(jī)效方案中科室的成本扣除模式由“全額成本扣除”向“可控成本結(jié)余”轉(zhuǎn)變，即針對(duì)科室自行管控的費(fèi)用項(xiàng)目設(shè)定可控成本費(fèi)率，并依據(jù)各科每月收入計(jì)算目標(biāo)成本，與科室當(dāng)月實(shí)際成本比較，其結(jié)余或超支金額均乘以固定比率，并入科室績(jī)效獎(jiǎng)金，作為科室當(dāng)月總獎(jiǎng)金。該方法細(xì)化了對(duì)科室成本的分類，提升了科室成本管控的精細(xì)化水平，更有利于醫(yī)院對(duì)科室成本數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控以及專項(xiàng)成本改進(jìn)。通過設(shè)置手術(shù)室房間使用費(fèi)、臨床科室不同時(shí)段成本分?jǐn)傎M(fèi)用等形式，依據(jù)實(shí)際對(duì)相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行定期調(diào)整，也在一定程度上避免了人力資源及能源成本等的浪費(fèi)。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)療管理信息化建設(shè)

完善的醫(yī)院信息化系統(tǒng)是擴(kuò)大數(shù)據(jù)來源、提升數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的重要保障。績(jī)效薪酬方案設(shè)計(jì)的深度與廣度在一定程度上也取決于醫(yī)院信息化水平。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療管理信息化建設(shè)，有利于實(shí)現(xiàn)績(jī)效薪酬方案的持續(xù)優(yōu)化。在新的績(jī)效方案中，各項(xiàng)數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院手術(shù)麻醉系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、圖特系統(tǒng)及HIS系統(tǒng)等，減少了人為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，減輕了統(tǒng)計(jì)人員工作量，保證了數(shù)據(jù)的公平、客觀。

4.5 局限與展望

麻醉手術(shù)室新績(jī)效薪酬方案也有其局限性:(1)在借鑒RBRVS的基礎(chǔ)上，以工作量核算與手術(shù)室成本分?jǐn)傁嘟Y(jié)合的績(jī)效考評(píng)方式，未能充分體現(xiàn)工作質(zhì)量。因此，需建立質(zhì)量績(jī)效考核指標(biāo)體系作為輔助[8]。在一次分配中未體現(xiàn)教學(xué)、科研、學(xué)科建設(shè)等工作內(nèi)容。未來，考慮將三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)、科室運(yùn)營(yíng)管理綜合能力等評(píng)價(jià)體系與現(xiàn)有績(jī)效薪酬方案相結(jié)合，做到多維度、全方位考評(píng)，促進(jìn)科室全面發(fā)展。(2)不同醫(yī)院依據(jù)績(jī)效效用的側(cè)重點(diǎn)，對(duì)可控成本的項(xiàng)目組合及麻醉手術(shù)室醫(yī)師、護(hù)理序列獎(jiǎng)金構(gòu)成比重等可能存在差異，故在應(yīng)用中還需根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。(3)麻醉手術(shù)室護(hù)理序列的新績(jī)效方案，依賴于醫(yī)院強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)平臺(tái)支撐，特別是醫(yī)院手麻信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)需詳實(shí)可靠。如相關(guān)數(shù)據(jù)缺失或不可靠，需將該方案予以適當(dāng)簡(jiǎn)化。