鄧偉，巨積輝，李雷，周正虎，李昌松

蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院，江蘇 蘇州 215104

自1981 年以來，靜脈動(dòng)脈化皮瓣的臨床應(yīng)用已有較多報(bào)道，其為一種非生理性皮瓣，皮瓣內(nèi)的靜脈一端與受區(qū)動(dòng)脈相連，另一端與受區(qū)的靜脈相連，通過合理、有效的動(dòng)脈血流的灌流以及充分的靜脈回流，供給皮瓣?duì)I養(yǎng)，同時(shí)皮瓣與創(chuàng)面之間新生毛細(xì)血管的長(zhǎng)入及微循環(huán)的重建，使皮瓣得以成活。但因其成活率不穩(wěn)定，臨床應(yīng)用受到一定限制。臨床上針對(duì)創(chuàng)面的修復(fù)仍較多地采用股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、腹部皮瓣等生理性皮瓣，但有部分皮瓣因血管口徑細(xì)小、動(dòng)脈頑固性痙攣等出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)積極處理后仍不能緩解，可考慮行靜脈動(dòng)脈化的方式重建皮瓣血供。我院針對(duì)一例右小腿創(chuàng)面采用對(duì)側(cè)股前外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣大小18.0 cm×8.0 cm,術(shù)中皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)積極處理后不能緩解，遂行靜脈動(dòng)脈化，術(shù)后皮瓣成活，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者男，40 歲，汽車汽缸爆炸致飛出的鐵塊撞傷右小腿，在外院急診行脛骨骨折外固定，腓骨彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，血管神經(jīng)肌腱探查修復(fù)手術(shù)治療，術(shù)后10 d 皮膚壞死，行異體皮聯(lián)合自體皮移植覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后傷口感染，一周后轉(zhuǎn)來我院。?？茩z查：右小腿內(nèi)側(cè)中段至踝關(guān)節(jié)平面，見一約20.0 cm×10.0 cm 未愈合創(chuàng)面，皮膚軟組織部分缺損，肌腱外露，創(chuàng)面內(nèi)見少量淡黃色液體滲出，不伴惡臭，小腿至踝關(guān)節(jié)外固定架固定在位，右足及各趾趾體感覺減退，血運(yùn)尚可，活動(dòng)受限。完善術(shù)前準(zhǔn)備及相關(guān)檢查后，在坐骨神經(jīng)+股神經(jīng)阻滯麻醉下行右小腿擴(kuò)創(chuàng)，壞死組織清除，VSD 負(fù)壓引流術(shù),VSD 術(shù)后第6 d（傷后23 d）在腰硬聯(lián)合麻醉下行右小腿擴(kuò)創(chuàng)（圖1），游離左股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面術(shù)治療（圖2），術(shù)中切取股前外側(cè)皮瓣為聯(lián)體穿支內(nèi)增壓型血供，皮瓣面積18 cm×8 cm，進(jìn)入皮瓣的動(dòng)脈口徑均較細(xì)，約0.3 mm 左右，動(dòng)脈吻合修剪成魚嘴狀后與小腿脛前動(dòng)脈吻合，2 條伴行靜脈與脛前動(dòng)脈伴行靜脈吻合，放松止血帶后皮瓣未通血，切口無滲血，經(jīng)罌粟堿、溫鹽水、燈烤等處理措施后皮瓣仍未通血，遂改行靜脈動(dòng)脈化方式吻合血管，先用血管夾閉皮瓣一根伴行靜脈，切斷并結(jié)扎兩根伴行靜脈的交通支，將另一根伴行靜脈與脛前動(dòng)脈吻合，吻合完畢放松止血帶，見皮瓣切口滲血后，放松靜脈血管夾。術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，切口滲血活躍，第三天皮瓣邊緣開始發(fā)黑（圖3），逐漸向皮瓣中心延伸(圖4)，術(shù)后一周僅剩皮瓣中心約5 cm×3 cm 正常皮膚，周邊皮膚逐漸發(fā)黑壞死，后經(jīng)長(zhǎng)期換藥，在壞死界限清楚的基礎(chǔ)上進(jìn)行蠶食療法(圖5)，即分期、逐步地對(duì)有礙肉芽、上皮生長(zhǎng)的組織逐步修剪，最終傷口瘢痕愈合。術(shù)后8 月，患者因足部針道感染再次入院，皮瓣感覺恢復(fù)S2，外形稍臃腫(圖6)，患者較為滿意。

2 討論

早在1981 年Nakayama[1]首先報(bào)道了靜脈動(dòng)脈化皮瓣的相關(guān)研究，其非生理性的血流方式?jīng)Q定了其成活方式與傳統(tǒng)皮瓣不同。其成活機(jī)制尚未完全明確，但仍有不少學(xué)者做了大量的相關(guān)研究，徐亞非[2]等提出皮瓣早期依靠靜脈-交通支-靜脈的血流方式存活，后期則靠新生血管的長(zhǎng)入，來保持皮瓣血供，因此皮瓣早期的非生理性血液循環(huán)只是為后期新生血管長(zhǎng)入提供臨時(shí)過渡的血供[3]，通過此病例我們總結(jié)如下：(1)術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備，完善相關(guān)檢查，如多普勒超聲、DSA、CTA 等方法確定皮瓣穿支口徑及供養(yǎng)范圍，避免術(shù)中切取皮瓣時(shí)陷入被動(dòng)局面。(2)靜脈動(dòng)脈化型股前外皮瓣，人為地改變了血流方式，造成動(dòng)靜脈瘺，只可作為股前外側(cè)皮瓣口徑較細(xì)、不足以供養(yǎng)皮瓣時(shí)的補(bǔ)救措施。(3)動(dòng)脈化的靜脈選擇，需要盡量包含豐富的靜脈網(wǎng)，同時(shí)盡可能結(jié)扎所有兩條主干靜脈之間的交通支，避免血流短路，以此增加皮瓣的血流灌注。(4)此類皮瓣的存活機(jī)制尚不明確，雖然5 cm×6 cm 以下的小面積皮瓣成活率可高達(dá)98%，但較大面積皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)較高，不推薦首選應(yīng)用[4]。為保證皮瓣后期的血供，受區(qū)需徹底擴(kuò)創(chuàng)，盡可能多地提供新鮮肉芽創(chuàng)面與皮瓣相接觸。(5)靜脈動(dòng)脈化皮瓣，血流狀態(tài)不穩(wěn)定，成活的關(guān)鍵在于早期良好血液循環(huán)，術(shù)中需盡可能多的吻合靜脈，促進(jìn)回流，術(shù)后觀察毛細(xì)血管反應(yīng)較困難，需行皮瓣切口放血肝素棉球濕敷來了解皮瓣內(nèi)血流狀態(tài)，避免血管危象發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，導(dǎo)致皮瓣壞死。(6)成活后的皮瓣較術(shù)前設(shè)計(jì)的皮瓣明顯縮小，分析其原因，前期皮瓣周緣皮膚均發(fā)黑壞死，后被瘢痕組織所替代，僅中心區(qū)域皮膚成活，外觀上看起來皮瓣明顯縮小，另外，瘢痕組織攣縮明顯，對(duì)受區(qū)皮瓣周圍的正常皮膚造成牽拉，亦是其原因之一?？傊?，皮瓣經(jīng)歷過渡期血供后，受區(qū)新生血管長(zhǎng)入，為皮瓣提供穩(wěn)定血供，最終島狀成活。

圖1 擴(kuò)創(chuàng)后受區(qū)情況圖2 皮瓣游離后血管蒂情況圖3 術(shù)后3 天，皮瓣周緣開始發(fā)暗圖4 術(shù)后5 天，發(fā)暗皮膚向中心蔓延圖5 術(shù)后7 周,皮瓣島狀成活，周緣黑痂覆蓋圖6 術(shù)后8 月隨訪，皮瓣明顯縮小，外形稍臃腫Fig.1 Recipient area condition after debridementFig.2 The vessel pedicle of the anterolateral thigh free flapFig.3 The periphery of the skin flap begins to blacken on the third day after operationFig.4 Black spreading to the center in five daysFig.5 At 7 weeks after operation,the center of the flap survived and the edge is covered with dark crustFig.6 The flap was obviously reduced and the shape was slightly bloated after 8 months