周云烽，徐達政，陳仲，姚伙生，張琮達，李衛(wèi)平，沈慧勇,3，宋斌

1.中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院骨科，廣州 510120；2.中山大學中山醫(yī)學院解剖學實驗室，廣州 510080 3.中山大學附屬第八醫(yī)院骨科，深圳 518033

踝關節(jié)外側韌帶主要包括距腓前韌帶（anterior talofibular ligament,ATFL）、和跟腓韌帶（calcaneofibular ligament,CFL）、外側距跟韌帶（lateral talocalcaneal ligament,LTCL）和距腓后韌帶（posterior talofibular ligament,PTFL）。ATFL 從腓骨遠端前下緣向距骨體外側延伸，CFL 從腓骨前下緣向后下止于跟骨外側結節(jié)，PTFL 起自腓骨后緣的外踝窩，向后內側止于距骨外側結節(jié)，LTCL 則從外側連接距骨和跟骨，兩端止點分別位于ATFL 距骨止點下方和CFL 跟骨止點前方[1]。ATFL 是外側韌帶中最易損傷的結構，發(fā)生在超過73%的外側韌帶損傷病人中；單獨的CFL損傷較少見，約有20%的病例同時發(fā)生ATFL 和CFL損傷；PTFL 損傷較少見，總發(fā)生率小于10%，且多見于踝關節(jié)脫位時[2]。當外側支持結構受損后，部分病例會出現(xiàn)遷延不愈而發(fā)生慢性踝關節(jié)不穩(wěn)，繼而踝關節(jié)功能進一步受損而使踝關節(jié)骨性關節(jié)炎發(fā)生的概率增加、程度加重[3]。掌握正常解剖結構是指導臨床診斷和治療的前提，近年來很多解剖學研究已證實ATFL 分束、LTCL 形態(tài)以及ATFL 和CFL 止點位置均存在一定差異[4-6]。但以國人踝關節(jié)標本的解剖學報道相對較少，考慮到人種、觀察方法、樣本量等可能對研究結果造成一定影響，對國人踝關節(jié)的解剖研究可能有助于更全面地掌握踝關節(jié)外側韌帶的生理結構、更好地指導骨科醫(yī)生認識、診斷及治療外側韌帶損傷[7～9]。我們在解剖過程中，發(fā)現(xiàn)各韌帶及止點形態(tài)上也存在著一定差異，遂將其予以總結報道。鑒于PTFL 位置較深，臨床上損傷病例少見，本研究重點對ATFL、ATFL 和CFL 止點以及LTCL 的形態(tài)進行觀察并描述其分型特征，期望通過此研究豐富對外踝穩(wěn)定結構及其相互關系的認識，更全面地了解國人踝關節(jié)外側穩(wěn)定裝置的解剖特征，以利于臨床評估外踝韌帶損傷程度，指導診斷和治療。

1 材料與方法

1.1 實驗標本

經(jīng)10%福爾馬林溶液防腐保存的尸體共28 具（43 踝），其中左踝19 例、右踝24 例；男性踝關節(jié)標本34 例，女性踝關節(jié)標本9 例；年齡未知。所有研究標本形態(tài)完好，無明顯畸形及其他病理破壞；所有標本由中山大學中山醫(yī)學院解剖實驗室提供。

1.2 解剖工具

常規(guī)解剖器械（手術刀、組織剪、止血鉗、組織鉗、齒鑷、平鑷），數(shù)碼相機（PowerShot SX700 HS，日本佳能），刻度尺、標記工具等。

1.3 方法

將尸體固定于斜側臥位，使待解剖的踝關節(jié)位于上方并使踝關節(jié)前外側暴露于視野中央，在小腿內下方墊以原木使踝關節(jié)懸空以便于解剖操作。逐層切除外踝周圍足夠范圍的皮膚、皮下組織、肌腱等組織，小心顯露直至關節(jié)囊，切開關節(jié)囊并分離顯露踝關節(jié)外側韌帶。小心清理韌帶表面及周圍滑膜及薄層纖維組織等，完整暴露出ATFL、CFL，和LTCL（若存在時）以及各韌帶附著于骨的起止點。

1.4 觀察指標

對所有經(jīng)解剖顯露的踝關節(jié)留取照片。觀察并記錄ATFL 的纖維分束，重點觀察分析ATFL、CFL 在腓骨附著部位上的形態(tài)、纖維分布特點及相互關系。根據(jù)ATFL 組成的纖維分束數(shù)目對ATFL 進行分型；根據(jù)ATFL 和CFL 在腓骨止點的表層-深層和上-下的位置關系，對其止點形式進行分型。若LTCL 存在時，觀察其走行及與鄰近ATFL、CFL 的關系，對LTCL的有無和形態(tài)進行分型。

對同一踝關節(jié)標本的評估由兩名觀察者單獨完成，當結果存有異議時，則由兩人復評討論決定。

2 結果

2.1 ATFL 分型

對ATFL 的分型主要依據(jù)踝關節(jié)上ATFL 的纖維分束數(shù)目，即當ATFL 是單束時，將其歸為Ⅰ型；ATFL存在有兩條纖維束時，將其定義為Ⅱ型；若發(fā)現(xiàn)由3條纖維束組成ATFL，則定義為Ⅲ型。最終發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型ATFL 分別有12 例、28 例、3 例，分別占全部解剖踝關節(jié)標本數(shù)的27.9%、65.1%和7%。

2.2 ATFL 和CFL 在腓骨上止點分型

所有標本均解剖出ATFL 和CFL。ATFL 存在分束（如上述），CFL 為單束，二者均起源于腓骨遠端前緣。ATFL 向前內側走行，止于距骨體部外側；CFL 在腓骨上的起點相對靠下，韌帶纖維向后下方止于跟骨。根據(jù)二者在腓骨上的纖維排布，分型如下：

2.2.1 按表層—深層位置關系 如圖1 所示，在43 例踝關節(jié)中：淺表型共8 例，占18.6%；平行型共19 例，占44.2%；深層型共9 例，占20.9%；混合型共7 例，占16.3%。其中，在Ⅰ型ATFL 中共有3 例（25%）淺表型、7 例（58.3%）平行型和2 例（16.7%）深層型；在28例Ⅱ型ATFL 踝關節(jié)中，共有5 例（17.9%）淺表型、11例（39.3%）平行型、6 例（21.4%）深層型和6 例（21.4%）混合型；Ⅰ型ATFL 中，深層型、平行型和混合型各有1 例，分別占33.3%。

2.2.2 按止點上—下位置關系 當CFL 在腓骨上止點的最上緣與ATFL 最上緣基本平齊時，定義為完全型；如果CFL 附著部位的最上部纖維位于ATFL 止點的上緣以下，但超過ATFL 在腓骨上足印區(qū)中點時，定義為上部型；若CFL 纖維最上端在ATFL 足印區(qū)中點以下，則稱為下部型（圖2）。在總體踝關節(jié)標本中，4 例踝關節(jié)呈完全型（9.3%），其中有3 例在Ⅰ型ATFL 踝關節(jié)，余下1 例在Ⅱ型踝關節(jié)中；共有15 例（34.9%）止點呈上部型，其中5 例在Ⅰ型、9 例在Ⅱ型、1 例在Ⅲ型ATFL 踝關節(jié)中；下部型止點共有24 例，占全部標本的55.8%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型踝關節(jié)中分別有4、18、2 例。

圖1 ATFL-CFL 止點的淺-深層分型A:淺表型，即CFL 纖維被覆于止點的表層B:平行型，即CFL 纖維與ATFL 纖維平行走行，無明顯分層關系C:深層型，即CFL 止點位置被ATFL 纖維被覆D:混合型，即同時出現(xiàn)2 種或以上的纖維止點類型Fig.1 Classification by surface-deep position of the insertions of ATFL-CFLA: surface type,the CFL fiber was covered on the surface of the insertion; B: parallel type,CFL fiber and ATFL fiber inserted in parallel without obvious hierarchical relationship; C:deep type,the CFL insertion was covered with ATFL fibers; D:mixed type,two or more types appeared simultaneously

圖2 ATFL-CFL 止點的上-下部分型 A:完全型B:上部型C:下部型Fig.2 Classification by superior-inferior attachment of the insertions of ATFL-CFLA:total type; B:superior type; C:inferior type

2.2.3 復合體結構 通過解剖發(fā)現(xiàn)，部分標本的ATFL 和CFL 在腓骨上以共同的韌帶纖維止于腓骨，兩韌帶在接近腓骨處出現(xiàn)纖維融合，我們稱其為復合體結構（圖3）。在Ⅰ型踝關節(jié)中，兩韌帶呈一束從腓骨發(fā)出，然后分別向距骨和跟骨走行。在25%（3/12）的Ⅰ型踝關節(jié)中發(fā)現(xiàn)此結構。Ⅱ型ATFL 的踝關節(jié)中，ATFL 下束和CFL 表現(xiàn)出復合體結構，而上束在腓骨上的止點獨立。該結構存在于4 例Ⅱ型踝關節(jié)中，占14.3%。Ⅲ型踝關節(jié)中未發(fā)現(xiàn)此復合體結構。

2.3 LTCL 分型

LTCL 連接于距骨和跟骨之間，距骨起點位于ATFL 距骨止點下方，止點位于CFL 跟骨止點前方。根據(jù)是否存在LTCL 及其與CFL 纖維的聯(lián)系將其分為（圖4）：（1）A 型：LTCL 存在，且其近跟骨止點處與CFL 存在纖維聯(lián)系；（2）B 型：LTCL 存在但獨立走行，與ATFL 和CFL 無明顯纖維聯(lián)系；（3）C 型：無明顯LTCL 結構。踝關節(jié)標本中共有20 例（46.5%）存在LTCL：其中A 型11 例，占25.6%；B 型9 例，占20.9%。Ⅰ型踝關節(jié)中共有A 型4 例、B 型3 例、C 型5 例；Ⅱ型踝關節(jié)各有6 例、6 例、16 例；Ⅲ型中有1 例A 型LTCL者，余下2 例LTCL 缺如。

3 討論

3.1 ATFL 的形態(tài)學特點及臨床意義

研究證實ATFL 存在一定程度變異，就其分支數(shù)目而言，大都在一束至三束之間，且越來越多的研究證實雙束是ATFL 的主要形式[5,6,10,11]。本研究中雙束占65.1%，與之前解剖國人踝關節(jié)標本的研究結果相似[7～9]。同時，本研究在國人標本中首次發(fā)現(xiàn)了三束ATFL 的存在，共有3 例，約占7%。這與國外的研究結果較為接近[5]。既往研究證實，踝關節(jié)處于不同體位時，不同分束的緊張度不同：足跖屈時下束松弛而上束繃緊，足背屈位時相反[1]?？紤]到ATFL 損傷多發(fā)生在踝關節(jié)跖屈內翻位，此時上束可能遭受更大的張力而更容易受損。因此在臨床診斷和治療中需考慮到這一特性，有針對性地對ATFL 上束或上部纖維進行干預，以提高診斷和治療效果。

圖3 ATFL-CFL 的復合體結構 A:單束ATFL(Ⅰ型) B:雙束ATFL(Ⅱ型)Fig.3 Complex structure of ATFL-CFLA:single-bundle ATFL(type Ⅰ); B:double-bundle ATFL(type Ⅱ)

圖4 LTCL 分型 A:A 型B:B 型C:C 型Fig.4 Classification of LTCL A:type A; B:Type B；C:Type C

3.2 ATFL 和CFL 止點的纖維分布特點及臨床意義

踝關節(jié)扭傷時，約有20%的病例會同時遭受ATFL 和CFL 損傷[2]。通過解剖發(fā)現(xiàn)，兩束韌帶在腓骨上的附著點形態(tài)表現(xiàn)出較大變異性。從纖維走行的層次來看，以平行型附著最常見，即ATFL 和CFL的纖維平行走行并止于腓骨遠端。日本研究者Edama發(fā)現(xiàn)淺表型居多，約占總踝關節(jié)標本的一半[10]。由于在踝關節(jié)發(fā)生扭傷時，ATFL 在腓骨端受到直向的牽拉力，其與CFL 韌帶交互方式可能會影響在CFL 上的應力傳導。理論上兩韌帶纖維平行分布時，彼此的影響最??；而在混合型中，深淺交互的纖維可能會使ATFL 遭受的應力被傳至CFL，所以加重了CFL 損傷的可能。同樣，當CFL 在腓骨上的纖維止點高于ATFL 足印區(qū)時，意味著CFL 附著面積相對更大，理論上可以提供足夠大的抗牽拉力；而當其附著部位過低時，其有限的附著面積可能會增大在扭傷時發(fā)生CFL損傷的可能性。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)超過50%的止點呈下部型，且在雙束和三束ATFL 中更多，這可能是由于ATFL 雙束或三束的在腓骨上的止點足印區(qū)更大[10]，使得CFL 的止點位置相對偏低的緣故。同時，部分標本中還存在復合體結構。由于在此種結構中，ATFL 和CFL 以共同止點起于腓骨，因此發(fā)生二韌帶同時損傷的可能性更大。但在Ⅱ型ATFL 中，僅ATFL下束與CFL 存在關聯(lián)，這一結果與Vega 等的發(fā)現(xiàn)類似[11]。本研究發(fā)現(xiàn)了ATFL 和CFL 在腓骨止點的形態(tài)存在多樣性和變異性，但其具體的相互關系并不明確。在相同扭傷作用力下，ATFL、CFL 損傷的可能性和嚴重程度與兩韌帶的止點形態(tài)的關系尚需進一步研究，生物力學研究可能為揭示此問題提供有價值的線索。

3.3 LTCL 的解剖學特點及臨床意義

對LTCL 的研究相對較少，既往研究[4]表明該韌帶可限制距下關節(jié)的過度旋后運動，與距下關節(jié)的穩(wěn)定性有關，同時兼有限制內收和外展的作用。Trouilloud 等[12]報道該韌帶存在于58%的踝關節(jié)中，其中A 型占35%、B 型占23%；白露等[8]在26 例國人踝關節(jié)標本中發(fā)現(xiàn)53.8%的標本存在此韌帶，其中A 型19.2%、B 型34.6%；Edama[4]對100 具下肢標本解剖發(fā)現(xiàn)，A 型LTCL 占18%，B 型LTCL 占24%，余下58%無LTCL。這與本研究中46.5%（A 型25.6%、B 型20.9%）的LTCL 存在率基本一致。同ATFL 一樣，LTCL 與CFL 在止點處的纖維連接可能易于發(fā)生應力傳導，扭傷時由于發(fā)生應力卸載可能更利于保護韌帶組織。有研究者采用LTCL 作為替代物進行CFL 重建以恢復踝關節(jié)穩(wěn)定性，短期隨訪療效滿意，為治療陳舊性外側踝關節(jié)不穩(wěn)提供了新的思路[13]。近來，有醫(yī)生報道了一種同時重建ATFL、CFL、LTCL 的方法，擬將LTCL 作為手術治療外踝不穩(wěn)的常規(guī)操作，但其療效尚不明確[14]。結合當前研究，LTCL 出現(xiàn)的概率為42%～58%[4,12]，在臨床上無論是將LTCL 作為CFL 替代物或是作為修復外踝不穩(wěn)的增強韌帶都缺乏解剖學依據(jù)。對其解剖和功能的深入探究，提高在活體上的識別該韌帶的準確性，可能利于更精準地指導臨床對LTCL 的處理。

綜上所述，本研究通過對國人踝關節(jié)標本的解剖觀察，發(fā)現(xiàn)主要外側韌帶結構在形態(tài)上存在一定變異性。了解國人踝關節(jié)中各韌帶及其止點結構的形態(tài)學分型，可更全面地認識外踝穩(wěn)定裝置的解剖結構，有助于此類損傷的臨床診斷和治療。同時，本研究為更深入地探討各韌帶的功能提供了解剖學依據(jù)。