譚詩坤 黃 華 陳 琦 鄭明軍 李曉月 魯 盈

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒普外科，鄭州 450052)

新生兒闌尾炎(neonate appendicitis，NA)患病率低，但病死率相對較高，因臨床表現多不典型而易誤診、漏診，易發(fā)生闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎、闌尾周圍膿腫形成等，一般采用開腹手術治療。2016年1月～2020年8月，我們對17例新生兒闌尾炎采取腹腔鏡技術進行診治，獲得滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男11例，女6例。年齡3～26 d，中位數9 d；體重2.50～4.05 kg，中位數3.08 kg。足月兒7例，早產兒10例(分娩孕周31+4～36+2周)。癥狀包括精神反應差12例，腹脹11例，發(fā)熱9例(最高體溫38.1～38.9 ℃)，拒乳9例，嘔吐7例，哭鬧7例，血便2例。體征：17例均有右側腹肌不同程度肌緊張，腹膨隆9例，腸鳴音減弱15例，腹部包塊11例。腹部立位X線片顯示不全腸梗阻6例，膈下游離氣體3例，腸間隙增寬6例，腸管擴張脹氣5例。腹部彩超顯示6例闌尾壁厚≥2 mm，9例闌尾外徑≥4 mm(圖1)，右下腹混合性回聲7例，闌尾膿腫形成4例，闌尾管腔內稠厚細密光點回聲1例，腹腔積液3例，右側睪丸鞘膜積液、陰囊水腫2例。17例C反應蛋白均升高，13.56～113.30 mg/L(參考值0～10 mg/L)；6例外周血白細胞計數升高，(22.81～73.43)×109/L[參考值(10～20)×109/L]。術前貧血6例，血紅蛋白77～142 g/L(參考值>145 g/L)，其中1例重度貧血(<90 g/L)輸同型懸浮紅細胞糾正至98 g/L。術前診斷闌尾炎9例，壞死性小腸結腸炎5例，消化道穿孔3例。

病例選擇標準：右下腹肌緊張、拒按，經腹部彩超、腹部立位平片檢查診斷或高度懷疑新生兒闌尾炎。

排除標準：①繼發(fā)性闌尾炎；②心肺重大疾病等手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前禁食水6 h，補液糾正或維持內環(huán)境穩(wěn)定，抗感染，重度貧血患兒輸注同型懸浮紅細胞至90 g/L以上，術前常規(guī)胃腸減壓，酌情留置尿管。常規(guī)備皮，清洗臍孔。

1.2.2 手術方法 采用三孔法腹腔鏡技術，德國STORZ腹腔鏡系統(tǒng)。氣管插管，全身麻醉，平臥位。常規(guī)消毒、鋪巾。臍左側緣約3 mm切口，開放直視下置入3 mm trocar，建立氣腹，CO2氣腹壓力4～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，進腹腔鏡探查，若腹腔粘連嚴重、鈍性分離粘連困難及時中轉開腹。腹腔鏡監(jiān)視下于左下腹、右下腹(近麥氏點及反麥氏點)各置入3 mm trocar，分別進無損傷抓鉗和電鉤。小心松解腹腔粘連，清除腸壁膿苔(圖2)，充分暴露闌尾，抓鉗提起闌尾尾端，電凝離斷闌尾動脈及闌尾系膜，1號絲線結扎闌尾根部，距闌尾根部0.5 cm處用剪刀離斷闌尾(圖3)。闌尾標本經trocar內取出，4例標本經trocar取出困難者裝載物袋內經臍部切口取出。吸引器吸凈腹腔積液，留取腹腔膿液送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，酌情放置引流管。

圖1 術前彩超提示闌尾外徑增粗(5.4 mm) 圖2 腸管粘連，右髂窩被覆膿苔 圖3 距闌尾根部0.5 cm用腔鏡剪離斷闌尾

2 結果

術中見闌尾腫脹2例，闌尾腫脹充血、膿性滲出6例，闌尾穿孔9例。13例因腹腔粘連同時行腸粘連松解術。手術時間35～95 min，(67.6±16.4)min，術中出血量<5 ml。14例放置腹腔引流管，術后3～8 d拔除，平均4.9 d。術后病理診斷壞疽性闌尾炎9例，急性化膿性闌尾炎6例，單純性闌尾炎2例。術中均取腹腔積液做微生物培養(yǎng)，陽性13例，其中大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯桿菌3例，屎腸球菌3例。術后1～3 d自行排便，切口愈合好，術后7～15 d(平均11.1 d)出院，未見并發(fā)癥。隨訪2～56個月(中位數29個月)，無粘連性腸梗阻、闌尾殘株炎、殘端漏，生長發(fā)育同同齡兒。

3 討論

新生兒闌尾炎臨床罕見，約占小兒闌尾炎的0.04%～0.10%[1～3]，以急腹癥就診時，大多數兒科醫(yī)生不會優(yōu)先考慮診斷闌尾炎[4]。由于新生兒闌尾炎早期缺乏特異性的癥狀和體征；腹部平片檢查即便有時可見腸梗阻、膈下游離氣體、腸間隙增寬等征象，也多不能明確診斷；腹部彩超作為首選輔助檢查可有一定檢出率，但也常因腹腔腸氣干擾而顯示不清，且高度依賴超聲醫(yī)師臨床經驗[5,6]；CT檢查因輻射劑量較大并不作為常規(guī)診斷手段，且有一定的假陰性率[7]。因此，新生兒闌尾炎的診斷以術中診斷甚至尸檢為主[8]。診斷延誤加之新生兒闌尾管壁較薄，彈性較差，極易穿孔并發(fā)腹膜炎[9]。本組17例中9例術中見闌尾已穿孔，在一定程度上證實新生兒闌尾炎的高穿孔率。Tan等[10]指出：不必要的陰性剖腹手術將給已患病的新生兒帶來巨大的甚至是致命的打擊，但如果延遲診斷及錯失手術良機對其同樣是災難性的。新生兒闌尾炎常因術前診斷不明確而采取剖腹探查，隨著微創(chuàng)技術的進步和腹腔鏡器械的改進，微創(chuàng)技術逐漸用于治療小兒外科腹部疾病[11～14]。腹腔鏡技術兼有診斷和治療作用，使懷疑為新生兒闌尾炎又憚于剖腹損傷過大的新生兒得以及早診斷并獲得治療，在一定程度上可降低新生兒闌尾炎的穿孔率，亦可避免一些不必要的開腹手術。即使腹腔鏡探查后需中轉開腹，探查明確病因和病灶位置也可保證切口的精確定位。

關于手術時機，依據患兒癥狀、體征及輔助檢查已明確診斷為新生兒闌尾炎者應盡早手術，以降低穿孔率；不明原因的腹脹患兒，伴精神反應差、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，同時體檢右下腹肌緊張、拒按者，輔助檢查不符合壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)及先天性巨結腸診斷，需高度懷疑新生兒闌尾炎，可早期腹腔鏡探查以明確診斷、早期處理；另外，病因不明的氣腹需考慮闌尾穿孔的可能。

本組均采用三孔法腹腔鏡技術。由于新生兒腹腔容積小，闌尾炎發(fā)生時往往腹脹，故采取逐層切開，直視下置入第一個3 mm trocar，腹腔鏡下初步觀察腹腔粘連情況，再于左下腹反麥氏點置入第2個trocar，進吸引器初步分離右下腹與腹壁粘連的腸管，擴大右下腹的腹腔空間，便于置入第3個3 mm trocar。由于新生兒腸管壁薄而柔嫩，加之闌尾炎發(fā)生后病灶鄰近腸管受炎癥波及而水腫，故在分離腹腔粘連時，可用吸引器邊吸引邊協(xié)助分離，抓提腸管和闌尾時，盡量動作輕柔，并用無損傷抓鉗，以免腸管或闌尾損傷、破損。粘連較重時若鈍性分離困難應及時中轉開腹，以免強行分離致腸漏發(fā)生；若探查時發(fā)現合并壞死性小腸結腸炎需行造瘺者也應及時中轉開腹。本組早期一例因3 mm普通抓鉗相對尖細而發(fā)生闌尾提夾處斷裂，造成闌尾體腔膿液進一步污染腹腔，增加腹腔感染機會和標本取出時間，應引起注意。

腔鏡探查時需注意盡可能動作輕柔，減輕術中操作對正常腸管的侵擾，探尋闌尾時可順結腸帶追蹤，除檢查回盲部闌尾有無炎性改變外，還應檢查小腸、結腸有無炎癥，有無梅克爾憩室等。腔鏡下闌尾切除總體遵循傳統(tǒng)手術的原則。新生兒闌尾系膜相對較薄，血管細，處理闌尾系膜可僅用單極電鉤緊鄰闌尾體凝斷閉塞系膜血管，亦達到系膜結扎止血的效果，不使用超聲刀在一定程度上減輕患兒家庭和社會的經濟負擔。闌尾根部可用1號絲線結扎，腔鏡剪刀剪斷闌尾，殘端用碘伏小棉球消毒，盡量不用電凝燒灼處理殘端，以免發(fā)生闌尾根部結扎處殘端脫落而發(fā)生闌尾殘端漏。本組術后均無闌尾殘端漏發(fā)生。離斷后的闌尾可經trocar取出，或裝入裁剪成兩邊不等長的無菌手套的一個指套內經臍部切口取出。

Lee等[15]的研究表明，在非復雜性闌尾炎的腹腔鏡闌尾切除術中，生理鹽水沖洗腹腔并無明顯獲益。本組17例包括9例壞疽穿孔等復雜性闌尾炎在內均未沖洗腹腔，僅腹腔鏡下清除膿苔，吸引器吸凈腹腔積液，視腹腔情況酌情留置腹腔引流，術后均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。但由于本研究病例數量少，對于新生兒復雜性闌尾炎腹腔鏡術后是否應該沖洗腹腔，仍需要進一步研究和積累經驗。

值得一提的是，本組以外，我們遇到3例術前診斷為新生兒闌尾炎，經腹腔鏡手術探查證實為新生兒壞死性小腸結腸炎并繼發(fā)性闌尾炎。此3例腔鏡探查見回腸末段、盲腸、升結腸腸管有不同程度水腫、增厚、顏色暗紅、片狀出血，術中經與家長溝通后按新生兒壞死性小腸結腸炎處理：2例于右下腹trocar孔放置無菌引流管，1例有回盲部腸管壞死，行回盲部切除，回腸(Santulli)T型造瘺術。有學者認為，新生兒闌尾炎是新生兒壞死性小腸結腸炎病變累及闌尾的早期局部表現[16]。由于新生兒闌尾炎和壞死性小腸結腸炎均可表現為不同程度腹脹，臨床鑒別困難。仔細復習這3例資料，雖然術前體檢右側腹壓痛，胃腸超聲檢查提示闌尾增粗、水腫，右髂窩積液，但同時超聲和腹部立位平片亦可見不同程度的腸壁積氣。腹部立位平片見走形僵硬、固定、腸間隙增寬且腸壁積氣的腸襻時，應診斷壞死性小腸結腸炎，門靜脈積氣征象亦是壞死性小腸結腸炎的特征性表現，此為新生兒闌尾炎與壞死性小腸結腸炎的鑒別要點。

綜上所述，腹腔鏡技術診治新生兒闌尾炎安全可靠，具有微創(chuàng)、切口美觀、兼具診斷價值等優(yōu)勢。