吳海賀 齊巖松 包呼日查 周慧文 呂 飛 徐永勝

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，呼和浩特 010017)

半月板是由環(huán)形膠原纖維組成的半圓楔形纖維軟骨結(jié)構(gòu)，使膝關(guān)節(jié)軸向負荷轉(zhuǎn)化為環(huán)向應(yīng)力，半月板及周圍韌帶能夠維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及軸向穩(wěn)定性。半月板能夠介導(dǎo)關(guān)節(jié)代謝和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展[1]。外側(cè)半月板后根部撕裂(posterior root tear of the meniscus，PRTM)是發(fā)生在半月板脛骨止點的撕裂，半月板后根部(posterior root of the meniscus，PRM)對維持半月板環(huán)形張力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定有重要作用，內(nèi)、外側(cè)半月板后角比前角傳遞更多的人體載荷，尤其是在膝關(guān)節(jié)屈曲及90°體位時[2]，損傷后軸向負荷無法轉(zhuǎn)化為環(huán)形應(yīng)力通過根部傳至脛骨[1]。外側(cè)PRTM發(fā)生于膝關(guān)節(jié)的急性和慢性損傷[3]，多合并膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷，急性撕裂發(fā)生在膝關(guān)節(jié)韌帶多發(fā)傷及創(chuàng)傷所導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)過度屈曲或下蹲。因此，外側(cè)PRTM應(yīng)積極治療，恢復(fù)半月板生物力學(xué)機制。目前，治療外側(cè)PRTM主要有Fast-fix 半月板縫合、脛骨骨隧道拉出(“pull-out”技術(shù))縫合半月板止點重建(“pull-out”技術(shù))和骨錨修復(fù)等方式[4～6]。2014年1月～2017年8月我院診斷外側(cè)PRTM 50例，排除隨訪時間<12個月及失訪6例、多發(fā)性韌帶損傷4例、合并骨折2例和非“pull-out”技術(shù)縫合半月板止點重建治療13例，共25例PRTM行 “pull-out”技術(shù)縫合半月板止點重建，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男15例，女10例。年齡 16～49歲，(27.7±6.6)歲。癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)活動性疼痛，下蹲受限、關(guān)節(jié)絞鎖或彈響等。臨床查體：11例非急性損傷前抽屜試驗及Lachman征陽性、McMurray試驗陽性、膝關(guān)節(jié)絞鎖、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛；14例急性損傷由于疼痛等原因無法配合。左膝11例，右膝14例。急性損傷14例，慢性損傷11例。損傷原因：運動損傷15例，交通傷6例，摔傷4例。所有患者均合并 ACL 損傷。術(shù)前行3.0T膝關(guān)節(jié)MRI檢查，每一序列包含 T1、T2、T2壓脂和PD壓脂相，表現(xiàn)為橫斷面放射狀撕裂，冠狀面“裂隙征”、矢狀面“幽靈征”及半月板向外突出等。根據(jù)半月板后跟部Forke & Petersen 損傷分型[7]：Ⅰ型12例，Ⅱ型7例，Ⅲ型6例。所有患者均無明顯手術(shù)禁忌證。術(shù)前Lysholm評分(58.1±6.6)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(the International Knee Documentation Committee,IKDC)主觀膝部評分(59.5±5.0)分，疼痛VAS評分(4.8±1.3)分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前膝關(guān)節(jié)3.0T MRI提示外側(cè)PRTM伴或不伴有ACL損傷；②無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；③術(shù)前X線檢查骨折、無嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎等其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)鏡下非PRTM；②年齡>50歲；③合并2根以上多發(fā)韌帶損傷。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。仰臥位，屈膝90°。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路探查，觀察ACL及外側(cè)PRM損傷情況，使用肩關(guān)節(jié)縫合鉤縫合外側(cè)PRM游離端，利用ACL重建點對點脛骨定位器固定于外側(cè)PRM止點處，克氏針通過定位器尖端建立脛骨隧道，將縫線經(jīng)脛骨隧道，關(guān)節(jié)鏡下證實PRM復(fù)位穩(wěn)定，拉緊固定于PRM的縫線穿出在脛骨外并固定，見圖1。

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，支具伸直位固定。術(shù)后2周內(nèi)部分負重，進行下肢肌力訓(xùn)練與踝泵練習(xí)。術(shù)后4周內(nèi)屈膝活動要求達90°，6周屈膝活動達120°，8周內(nèi)達到膝關(guān)節(jié)全幅活動。術(shù)后 8周完全負重，術(shù)后3個月去除支具，術(shù)后6個月內(nèi)避免深蹲。

圖1 “pull-out”技術(shù)：縫合鉤縫合PRTM游離端，利用ACL重建脛骨定位器固定于外側(cè)半月板后根止點處準(zhǔn)備脛骨隧道，將縫線經(jīng)脛骨隧道穿出在脛骨外固定

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月進行膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC、疼痛VAS評分及雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動度、前抽屜試驗、Lachman征、McMurray試驗、膝關(guān)節(jié)絞鎖、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛等查體。術(shù)前及術(shù)后門診復(fù)查所有評估均由2名非手術(shù)醫(yī)生完成，避免偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

所有患者均未發(fā)生關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)等損傷。手術(shù)時間(74.1±8.1)min(60～90 min)。術(shù)后均未發(fā)生感染、發(fā)熱等全身及局部不良反應(yīng)。住院時間(9.5±1.8)d (8～14 d)。平均隨訪14個月(12～19個月)，術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC評分明顯高于術(shù)前(P<0.05)，見表1。根據(jù)膝關(guān)節(jié)Lysholm評分中8項評分內(nèi)容，對所有患者術(shù)前、術(shù)后12個月進行比較，跛行及是否需要支撐2個方面無顯著性差異，其他6項內(nèi)容差異有顯著性，見表2。

表1 術(shù)前后患者膝關(guān)節(jié)功能評分 分

表2 術(shù)前后Lysholm評分具體項目比較 分

3 討論

3.1 外側(cè)PRM解剖位置及生物力學(xué)

外側(cè)PRM脛骨止點面積為39.2 mm2，位于脛骨外側(cè)髁間隆起后內(nèi)側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨緣內(nèi)側(cè)、后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨附著處前部和內(nèi)側(cè)半月板后根附著處前外側(cè)[8]。外側(cè)PRM是內(nèi)側(cè)PRM活動度的2倍，因此，PRTM多見于外側(cè)。PRTM主要根據(jù)膝關(guān)節(jié)MRI進行診斷，ACL損傷中8%～9.8%合并外側(cè)PRTM，在無ACL損傷情況下PRTM機率小于1%[9]。外側(cè)PRTM危險因素尚不明確，但87%損傷與體育活動有關(guān)，70%發(fā)生在“樞軸接觸”運動中。外側(cè)半月板是限制脛骨前移的重要解剖結(jié)構(gòu)之一，ACL斷裂后，脛骨相對前移造成外側(cè)半月板前移，使板股韌帶張力增大，導(dǎo)致PRM應(yīng)力增加，容易造成外側(cè)PRTM[10]。

PRM對維持其環(huán)形張力及防止半月板外突具有重要作用，損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)接觸面積顯著降低，平均和峰值接觸應(yīng)力增加，相當(dāng)于半月板切除時關(guān)節(jié)負重情況，然而修復(fù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)應(yīng)力曲線恢復(fù)正常水平[11，12]。半月板損傷會導(dǎo)致行走過程中膝關(guān)節(jié)軟骨負荷的改變，軟骨對機械性改變敏感，負荷變化會引發(fā)膝關(guān)節(jié)分解代謝效應(yīng)，導(dǎo)致組織退化；半月板損傷炎癥加重會加速軟骨退化；最初的軟骨退化伴隨著關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化而產(chǎn)生炎癥和疼痛，從而使軟骨負荷改變和隨后退化的循環(huán)性加重[13]。外側(cè)PRTM導(dǎo)致喪失緩沖功能，半月板形態(tài)、位置的改變是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制的重要特征，而半月板較大的撕裂會導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[14]。外側(cè)PRTM導(dǎo)致脛骨內(nèi)外旋和側(cè)向滑移增加，急性、創(chuàng)傷性半月板根部損傷的手術(shù)修復(fù)能夠完全恢復(fù)半月板的生物力學(xué)特征和膝關(guān)節(jié)的自然狀態(tài)，從而緩解疼痛、改善功能、維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[3，15]。

3.2 外側(cè)PRTM的治療

外側(cè)PRTM主要包括保守和手術(shù)治療，但保守治療后膝關(guān)節(jié)功能及患者滿意度均較手術(shù)治療差，我們建議外側(cè)PRTM后積極修復(fù)治療，恢復(fù)其生物力學(xué)特征。外側(cè)PRTM可分為：Ⅰ型單純后根部損傷；Ⅱ型PRTM止點完全撕裂，板股韌帶完整；Ⅲ型PRTM止點完全撕裂(包括根部及板股韌帶)[5，7]。本研究表明PRTM術(shù)前及術(shù)后對膝關(guān)節(jié)Lysholm評分中的支撐及跛行方面影響較小，嚴(yán)重影響下蹲、絞鎖等其他6個方面，因此，此類患者建議積極手術(shù)治療。外側(cè)PRTM修復(fù)術(shù)大部分采用Fast-Fix半月板縫合技術(shù)及半月板止點重建技術(shù)，本組結(jié)果表明，“pull-out”技術(shù)治療PRTM可取得滿意臨床效果，術(shù)后12個月Lysholm、IKDC評分明顯高于術(shù)前(均P=0.000)，表明此手術(shù)方式能恢復(fù)半月板的生理功能，有效緩解臨床癥狀又有預(yù)防膝關(guān)節(jié)退行性變。外側(cè)PRTM利用脛骨骨髓道原位固定，能夠恢復(fù)半月板力學(xué)機制至生理水平[16]。

Forke & PetersenⅡ型外側(cè)PRTM，損傷后的半月板形態(tài)相對良好，無明顯缺損，并且根部殘留部分殘端，F(xiàn)ast-Fix半月板對邊縫合也是較好的修復(fù)方式，且既往研究表明可獲得滿意臨床療效，二次關(guān)節(jié)鏡下檢查也獲得滿意療效[17，18]。但其對邊全內(nèi)縫合后半月板會殘留部分裂口，當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動時應(yīng)力負荷增大會導(dǎo)致半月板前、后角形成環(huán)形應(yīng)力及張力增大導(dǎo)致其再撕裂。邊對邊的H形縫合方式在將半月板兩斷端全內(nèi)縫合固定后，在損傷近端和遠端同時進行固定，可在很大程度上減少外側(cè)PRM斷端張力，利于Fast-Fix全內(nèi)縫合后的愈合[19]。但對于Forke & PetersenⅠ、Ⅲ型損傷，由于外側(cè)PRM止點完全撕裂(包括根部及板股韌帶)，并不符合Fast-Fix縫合系統(tǒng)技術(shù)特點，由于沒有殘端存留所以無法在2個縫合錨間縫合。本研究表明此類型損傷經(jīng)“pull-out”技術(shù)可獲得滿意臨床效果，與Forkel等[7]的研究結(jié)果一致。總體來說，F(xiàn)ast-Fix對邊全內(nèi)縫合后其強度相對較低低，缺乏對半月板垂直向下應(yīng)力，半月板易外突?！皃ull-out”技術(shù)固定后根，穩(wěn)定性好、抗拉力及強度增加，能夠有效防止半月板外突，恢復(fù)半月板解剖位置及生物力學(xué)，配合術(shù)后康復(fù)鍛煉有利于膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)。本組術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 8項評分結(jié)果表明，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)絞鎖、穩(wěn)定性、下樓梯及下蹲評分明顯得到提高，說明半月板基本恢復(fù)其解剖位置及生理功能。我們的經(jīng)驗如下：①脛骨打骨隧道前應(yīng)提前做好規(guī)劃，分別先行半月板、ACL/PCL脛骨骨道準(zhǔn)備，再行股骨骨道制備；②外側(cè)PRM脛骨隧道口邊緣的皮質(zhì)及少量軟骨需要打磨，以利于PRM形成類似于ACL重建后腱骨愈合的堅強愈合；③調(diào)整外側(cè)半月板張力及位置后再行固定；④若半月板滑膜緣存在裂隙，采用Fast-Fix縫合。本手術(shù)方式避免內(nèi)植物置入，減少經(jīng)濟壓力，并發(fā)癥較少。注意事項：①術(shù)中需要充分打開膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙，可能需要增加外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，需要準(zhǔn)備肩關(guān)節(jié)鏡及膝關(guān)節(jié)鏡器械；②縫合后行根部縫合難度大，對術(shù)者要求高，操作較為復(fù)雜，增加手術(shù)時間；③韌帶固定及PRM骨隧道內(nèi)縫線的固定順序需要進一步探討；③半月板脛骨骨隧道可能干擾韌帶重建骨隧道；④影響韌帶脛骨側(cè)固定界面螺釘?shù)膹姸?；⑤PRM愈合前膝關(guān)節(jié)運動會增加隧道內(nèi)縫合線磨損的風(fēng)險以及縫線本身退變降低修復(fù)的強度等[6]。

“pull-out”技術(shù)治療外側(cè)PRTM，能夠使外側(cè)PRM解剖復(fù)位及恢復(fù)其穩(wěn)定性，恢復(fù)其生物力學(xué)功能，術(shù)后患者IKDC、Lysholm評分均明顯增高，VSA疼痛評分明顯降低。本研究有一定局限性，例數(shù)較少，缺乏二次關(guān)節(jié)鏡下觀察，長期臨床效果有待進一步觀察。