馬瀟瀟，黎永軍，張亞軍，李 玥，耿若琳

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832000； 2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

吞咽困難根據(jù)病因分為梗阻性吞咽困難和非梗阻性吞咽困難 (non obstructive dysphagia,NOD)，NOD的定義是食物(固體或液體)吞咽過程中，在食管處出現(xiàn)阻塞或黏連，但在電子內(nèi)鏡或上消化道鋇餐透視等檢查中未見到狹窄[1]。吞咽困難癥狀在一般人群中比較多見，所以常有患者因?yàn)橥萄世щy就診于消化?？芠2]。目前對于引起吞咽困難病因的研究相對較少，現(xiàn)有的國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)NOD可能有多種病因，如賁門失弛緩癥、胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease,GERD)、胡桃夾食管、功能性吞咽困難、彌漫性食管痙攣等[3]。高分辨率測壓(high resolution manometry,HRM)這種新技術(shù)提供的結(jié)果比傳統(tǒng)測壓更全面、細(xì)致和精確。本研究旨在討論NOD患者的食管動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)以及引起吞咽困難常見的食管動(dòng)力障礙類型。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年9月～2019年9月以吞咽困難為主訴就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的患者共64例。所有患者均經(jīng)病史詢問、電子胃鏡檢查排除食管器質(zhì)性狹窄。所有患者均無上消化道手術(shù)或內(nèi)鏡治療術(shù)、肝硬化(食管靜脈曲張)、糖尿病、結(jié)締組織病、妊娠及精神疾病等病史。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2儀器及檢查方法

1.2.1儀器：采用美國Sierra Scientific Instruments公司的36通道固態(tài)高分辨率食管測壓系統(tǒng)ManoScan 360TM采集數(shù)據(jù)，并通過ManoView胃腸動(dòng)力分析軟件，對食管測壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.2.2檢查方法：所有患者在接受高分辨率食管測壓前的72 h，均中止服用影響胃腸運(yùn)動(dòng)的藥物，如促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥、抑酸劑、抗膽堿能藥物等，檢查前禁食8 h。囑患者取舒適的自然坐位，直到壓力校準(zhǔn)后，通過患者的一側(cè)鼻腔置入測壓導(dǎo)管，逐漸調(diào)節(jié)導(dǎo)管的深度，使計(jì)算機(jī)屏幕上出現(xiàn)兩條水平高壓帶，然后將導(dǎo)管固定在患者鼻翼處。囑患者放松身體并正常呼吸，適應(yīng)5～10 min后進(jìn)行正式監(jiān)測。要求患者保持30s不吞咽，同時(shí)記錄食管各段的基本壓力水平。然后給予每位患者10次濕咽，每次吞咽溫水5 ml，兩次間隔至少30 s，完成測壓后，保存相關(guān)的測量數(shù)據(jù)，拔出測壓導(dǎo)管。

1.2.3分析HRM參數(shù)：根據(jù)2014芝加哥標(biāo)準(zhǔn)[4]，運(yùn)用Manoview分析軟件，對患者吞咽水的吞咽類型進(jìn)行綜合分析及分類。觀察參數(shù)有：上食管括約肌壓力 (upper esophageal sphincter pressure,UESP)、下食管括約肌長度(lower esophageal sphincter length,LESL)、下食管括約肌壓力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)、殘余壓、遠(yuǎn)端收縮延遲時(shí)間(distal latency,DL)。

2 結(jié)果

2.1一般材料分析：本研究納入NOD患者64例，男27例，女37例，年齡29～64歲，平均(50.1±8.7)歲。各組患者在性別、年齡以及身高方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。見表1。

表1 各組患者性別、年齡、身高的比較結(jié)果

2.2病因分析：64例NOD患者的食管測壓結(jié)果顯示，NEMD(39例，60.9%)是最常見的食管動(dòng)力障礙類型，其次是胃食管連接處流出道梗阻(9例，14.1%)，賁門失弛緩癥3例(14.1%)，13例(20.3%)患者的食管測壓顯示結(jié)果為無異常。

2.3高分辨率食管測壓參數(shù)分析：賁門失弛緩癥組的LESP、DL與NEMD組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間的UESP、LESL和殘余壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃食管連接處流出道梗阻組與NEMD組的LESP差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組間的UESP、LESL、殘余壓和DL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胃食管連接處流出道梗阻組與賁門失弛緩癥組的食管測壓參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組高分辨率食管測壓參數(shù)比較結(jié)果

3 討論

本研究采用固態(tài)HRM系統(tǒng)對NOD患者進(jìn)行食管測壓，記錄并分析結(jié)果，從而進(jìn)一步探討NOD患者的常見病因及其食管動(dòng)力學(xué)特征。本研究結(jié)果顯示79.7%NOD患者存在食管測壓結(jié)果的異常，其中NEMD是其主要病因，與國內(nèi)學(xué)者報(bào)道基本一致[5]，但一項(xiàng)納入了72例NOD患者的研究顯示，52.8%NOD患者的食管動(dòng)力障礙類型為賁門失弛緩癥，33.3%為功能性吞咽困難、13.9%為胃食管反流病[6]。另有一項(xiàng)納入 403 例吞咽困難患者的研究[7]顯示，NOD患者食管測壓的結(jié)果大多是正常的(53%) ，食管動(dòng)力障礙類型依次為食管無效動(dòng)力(27%) 、賁門失弛緩癥 (18%) 和 NEMD(14%) 。各研究中心對NOD患者病因的研究結(jié)果缺乏一致性，考慮可能與各研究中心采用的檢查儀器不同，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)，亦可能是因?yàn)榧膊≡诓煌赜虻募膊》植加胁町悾行┭芯恐行牡难芯繕颖玖科∫彩怯绊懸蛩刂弧?/p>

本研究中13例(20.3%)患者食管測壓結(jié)果顯示正常,分析病因可能為有非糜爛性胃食管反流病(NERD)、食管動(dòng)力一過性異?；蛘吖δ苄酝萄世щy。而張艷麗等認(rèn)為導(dǎo)致功能性食管疾病的病因中，精神心理方面的影響不容忽視，但其在NOD患者發(fā)病過程中所起的作用尚未明確[8]。NEMD中，食管動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)主要是遠(yuǎn)端食管痙攣，而無效蠕動(dòng)也是NEMD的病因之一。

綜上所述，本研究的NOD患者中，最常見的病因?yàn)镹EMD，其次為胃食管連接處流出道梗阻、賁門失弛緩癥。NOD患者的食管測壓結(jié)果可能正常，但一次測壓結(jié)果正常并不能除外食管動(dòng)力異常。本研究存在樣本量小、區(qū)域限制等不足，今后應(yīng)加大樣本量，并進(jìn)一步完善患者的精神心理因素評估。