韋秀平 王娟 龍劍海 張杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100070

COPD 是一種常見病和多發(fā)病，我國2018年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示40歲以上患病率達(dá)到13.7%。大多數(shù)患者病程漫長，呈漸進性發(fā)展，且隨年齡的增加，急性發(fā)作的頻率也增加，發(fā)作時的病情也越來越重，往往需要住院治療。在急性發(fā)作期除了基礎(chǔ)的抗感染、靜脈或口服糖皮質(zhì)激素等治療外，霧化吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、痰液溶解劑的患者比例也越來越多。為觀察氧驅(qū)霧化吸入治療的變化，我們對2016年1月1日至12月31日和2019年1月1日至12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科普通病房住院的180例慢性阻塞性肺疾病急性加重 (acute exacer bation of chr onic obstr uctive pul monar y disease，AECOPD)患者作回顧性調(diào)查分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月1日至12月31日和2019年1月1日至12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科普通病房住院的AECOPD 患者180例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的診斷分級標(biāo)準(zhǔn)，以及中重度急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科呼吸道吸入藥物使用逐年增多的情況，將2016年1月1日至12月31日住院的患者分為2016年組；2019年1月1日至12月31日住院的分為2019年組，采用回顧性研究，比較2組一般情況、靜脈及口服糖皮質(zhì)激素治療、霧化治療、療效、病死率、霧化藥物不良反應(yīng)與住院時間。

1.2 治療方法 2組均根據(jù)其病情及病原體等情況合理治療，基礎(chǔ)治療包括氧療、抗感染、靜脈及口服糖皮質(zhì)激素、靜脈二羥丙茶堿；霧化治療采用氧驅(qū)霧化吸入，治療藥物包括布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸；其他治療包括祛痰、抗凝、并發(fā)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組靜脈及口服糖皮質(zhì)激素和霧化吸入包括布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸的患者比例及藥物用量，聯(lián)合霧化治療，并觀察患者住院時間、療效、病死率、霧化吸入不良反應(yīng)。療效分有效和無效，有效：咳嗽、咳痰、喘息及肺內(nèi)干啰音消失或明顯緩解；無效：咳嗽、咳痰、喘息和肺內(nèi)干啰音加重、無緩解或未明顯緩解。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以±s 表示，采用t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(QR)表示，采用Mann-Whit ney U/Wilcoxon W 秩和檢驗。計數(shù)資料以例(%)表示，采用χ2檢驗或fisher精確檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 2016年組102例，其中男60例，女42例，年齡78.00 (4.00)歲，年齡范圍為54～90歲；2019年組78例，其中男55例，女23例，年齡74.50 (18.25)歲，年齡范圍為45～88歲；2組年齡≥65歲的共145例，占總觀察例數(shù)的80.56%；呼吸衰竭共61 例，占總觀察例數(shù)的33.9%。2組性別、年齡、Pa O2、PaCO2、合并呼吸衰竭比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P 值均＞0.05)。見表1。

2.2 靜脈及口服糖皮質(zhì)激素比較 2016年組靜脈使用甲基強的松龍的44 例，口服甲潑尼龍9 例；2019年組靜脈使用甲基強的松龍27例，口服甲潑尼龍3例，2組靜脈及口服糖皮質(zhì)激素的使用比率及藥量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P 值均＞0.05)。見表1。

2.3 霧化治療比較 2016 年組霧化吸入75 例，占73.5%；2019年組霧化吸入68 例，占87.2%，2組霧化吸入差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=5.04，P ＜0.05)。聯(lián)合霧化治療：2 組單藥、2 種、3 種+4種藥物聯(lián)合霧化治療存在差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。2組布地奈德、沙丁胺醇霧化吸入比率及用藥量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P 值均＞0.05)。異丙托溴銨霧化吸入，2016 年組60 例，占分組中的58.8%；2019年組63例，占分組中的80.8%；2組霧化吸入比率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，2019年組比率明顯高于2016 年組，但2組用藥量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P ＞0.05)。乙酰半胱氨酸霧化吸入，2016 年組4 例，占分組中的3.9%；2019年組49例，占分組中的62.8%，2組比較使用比率及用藥量差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P 值均＜0.05)，2019年組使用比率及用藥量明顯高于2016年組。見表1。

表1 2016年與2019年AECOPD 住院患者在基線資料、治療、轉(zhuǎn)歸、聯(lián)合霧化治療及霧化不良反應(yīng)的比較

2.4 療效、住院時間、病死率、霧化不良反應(yīng)比較 2016年組住院日14.00 (12.00)d；2019年組13.00 (7.25)d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (Z=2.51，P ＜0.05)。2組療效、病死率、霧化藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P 值均＞0.05)。見表1。

3 討論

AECOPD 是一個急性事件，以患者呼吸癥狀突然加重為特征，這種加重往往超出平時的波動范圍，最終導(dǎo)致用藥改變[1]。

AECOPD 藥物治療包括支氣管擴張劑、全身性糖皮質(zhì)激素、抗生素、輔助治療如祛痰、抗凝、合并癥等的治療。由于霧化吸入藥物直接作用于肺部和支氣管，能有效抑制氣道炎癥、迅速緩解呼吸系統(tǒng)癥狀，而且通過此方式給藥外周器官藥物殘留少，全身不良反應(yīng)小，因此慢性阻塞性肺疾病全球倡議推薦短效吸入β2受體激動劑和/或短效抗膽堿能藥物作為首選治療AECOPD 的支氣管擴張劑。研究顯示，AECOPD 吸入布地奈德2 mg每日3次與靜脈甲潑尼龍40 mg/d在改善癥狀、肺功能和動脈血氣方面的效果相當(dāng)[2]。近年來祛痰藥也出現(xiàn)許多霧化吸入劑型，因此AECOPD 的治療中支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素及祛痰藥吸入制劑的應(yīng)用越來越廣泛。但《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識》[3]指出，COPD 患者因長期的疾病影響和高齡，導(dǎo)致吸氣能力下降以及口手協(xié)調(diào)性不好，尤其急性發(fā)作期更明顯，所以AECOPD 需要簡單不費力氣的吸入藥物。氧驅(qū)霧化吸入無需患者特殊配合及學(xué)習(xí)，具有使用簡便，可使用高劑量藥物，同時可輔助供氧，可實現(xiàn)聯(lián)合藥物治療的多種優(yōu)勢。我們在研究中觀察到，AECOPD 住院患者高齡占大多數(shù)，1/3患者存在呼吸衰竭，吸氣能力不足及口手協(xié)調(diào)性不佳更為明顯，常用的吸入制劑使用困難。本研究顯示，2019年組住院AECOPD 氧驅(qū)霧化吸入療法的使用率明顯高于2016年組，此療法在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科受到越來越多的重視。

本研究中霧化吸入藥物包括布地奈德、沙丁胺醇、異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸。糖皮質(zhì)激素布地奈德通過控制氣道炎癥快速持久改善AECOPD 癥狀；沙丁胺醇和異丙托溴胺為短效支氣管擴張劑，前者通過激動支氣管平滑肌上的β2受體，后者通過阻斷支氣管平滑肌上的M 受體，舒張支氣管平滑肌。乙酰半胱氨酸包括自由親核基團以及巰基，能促使痰液中黏液蛋白分子雙硫鍵斷裂，從而分解黏液蛋白快速溶解黏稠痰液，還能提高氣道纖毛清除力快速排痰，增加肺泡表面活性物質(zhì)，防止肺不張發(fā)生[4-5]。我們觀察的2 組AECOPD 患者，靜脈、口服糖皮質(zhì)激素的比率及藥物用量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P 值均＞0.05)?？诜瞧べ|(zhì)激素例數(shù)很 少，2016 年 組9 例，2019 年 組3 例，這 與AECOPD 靜脈用藥起效快，病情控制后可馬上過度到吸入制劑有關(guān)。2組霧化藥物的使用中布地奈德及沙丁胺醇霧化比率及用藥量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，異丙托溴銨、乙酰半胱氨酸霧化比率明顯增高。乙酰半胱氨酸霧化用藥量也顯著增高。2組多藥聯(lián)合結(jié)果顯示，2016年組以單一及兩種藥物聯(lián)合為主；2019 年組以2 種和3 種藥物聯(lián)合為主，甚至出現(xiàn)4種藥物聯(lián)合，多藥聯(lián)合明顯高于2016年組。多篇臨床研究顯示糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑聯(lián)合霧化吸入或者兩種支氣管擴張劑聯(lián)合霧化吸入可明顯改善AECOPD 患者肺功能及病情[6-7]。另有研究顯示，乙酰半胱氨酸霧化吸入也可以明顯改善AECOPD 病情[8-9]。

研究中我們還發(fā)現(xiàn)2組患者住院時間上存在顯著差別，2019年住院時間短于2016年。雖然影響住院時間的因素很多，但多藥聯(lián)合氧驅(qū)霧化吸入可改善AECOPD 患者病情，可能對住院時間產(chǎn)生影響。2組在療效和病死率上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，患者死亡原因包括肺性腦病和嚴(yán)重感染。2組在氧驅(qū)霧化治療分別出現(xiàn)3 例不良反應(yīng)，包括心悸、胸悶、異味、咽部不適。本研究因例數(shù)有限，需擴大樣本量做進一步深入研究。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突