羅 倩，王連紅，張 莉，韓 碟，陳 燕

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563003）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）作為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，僅采用藥物治療無法根治。 COPD 中晚期患者可因反復(fù)感染、呼吸衰竭最終導(dǎo)致死亡，其5年內(nèi)死亡率達(dá)20%～30%，全國每年因COPD 致殘人數(shù)達(dá)500～1100 萬[1-2］。COPD 穩(wěn)定期是預(yù)防病情急性加重、 改善健康狀況與運(yùn)動耐力的重點(diǎn)時(shí)期。 多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)穩(wěn)定期COPD 患者以預(yù)防感染、提高健康意識、強(qiáng)化健康生活方式為主[3］。 動機(jī)性訪談（motivational interviewing，MI）是以患者為中心，通過幫助其發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而引發(fā)其行為改變的指導(dǎo)性人際溝通方法[4］。 國外最早將動機(jī)性訪談用于治療飲酒問題，后來被廣泛用于戒煙、 藥物控制及改善患者遵醫(yī)行為等。 近年來，動機(jī)性訪談被引入國內(nèi)，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐及相關(guān)研究[5-6］。 本研究采用動機(jī)性訪談對COPD 穩(wěn)定期患者的健康行為及生活方式進(jìn)行干預(yù)，并取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用簡單隨機(jī)抽樣法，選取2015年10月至2016年3月從遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科出院的COPD 患者102例作為研究對象。 本研究按患者的生活質(zhì)量等主要指標(biāo)計(jì)算樣本量，根據(jù)樣本含量的計(jì)算公式，得出樣本量為85例，考慮到樣本流失率約為20%，最終確定本研究的樣本量為102例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013 版）診斷標(biāo)準(zhǔn)，且根據(jù)GOLD 指南（2013 版）肺功能分級為Ⅱ-Ⅳ級者；②年齡40～75 歲；③無神經(jīng)、精神疾病，無語言溝通障礙；④自愿參與本研究，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無獨(dú)立行走能力者；②合并其他嚴(yán)重疾病，如不穩(wěn)定型心絞痛、未控制的心力衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全等；③合并傳染性疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組（n=51）和觀察組（n=51）。 對照組男42例(82.4%)，女9例(17.6%)；年齡44～75 歲，平均年齡(64.97±7.85)歲；居住地：農(nóng)村33例(64.7%)，城鎮(zhèn)18例(35.3%)；文化程度：初中及以下15例(29.4%)，中專/高中23例(45.1%)，大專及以上13例(25.5%)；人均月收入≤1999 元28例 (54.9%)，2000 ～3999 元18例(35.3%)，≥4000 元5例 (9.8%)； 病 程≤5年26例(51.0%)，6～10年18例(35.3%)，＞10年7例(13.7%)；合并慢性疾病47例(92.2%)；吸入治療26例(51.0%)；目前吸煙10例(19.6%)，曾吸煙25例(49.0%)，從不吸煙16例(31.4%)。 觀察組男40例(78.4%)，女11例(21.6%)；年齡44～75 歲，平均年齡(65.13±6.96)歲；農(nóng)村38例(74.5%)，城鎮(zhèn)13例 (25.5%)； 文化程度：初中及以下17例(33.3%)，中專/高中19例(37.3%)，大專及以上15例(29.4%)； 人均月收入≤1999 元31例(60.8%)，2000～3999 元16例(31.4%)，≥4000 元4例(7.8%)；病 程≤5年25例(49.0%)，6～10年16例(31.4%)，＞10年10例(19.6%)；合并慢性疾病43例(84.3%)；吸入治療19例(37.3%)；目前吸煙13例(25.5%)，曾吸煙23例(45.1%)，從不吸煙15例(29.4%)。 兩組患者的性別、年齡、居住地、文化程度、人均月收入、病程、合并慢性疾病、吸入治療、吸煙狀況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究期間，對照組脫落4例（死亡1例、無法聯(lián)系2例、搬遷到外地1例）；觀察組脫落3例（無法聯(lián)系1例、搬遷到外地1例、主動退出研究1例）。 本研究通過遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2016年遵醫(yī)附院倫審第1 號）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預(yù)方法采用常規(guī)出院后隨訪及護(hù)理。 ①出院后進(jìn)行常規(guī)的健康宣教：戒煙指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥、長期家庭氧療及飲食指導(dǎo)等；②發(fā)放COPD 患者健康指導(dǎo)手冊；③指導(dǎo)患者定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組干預(yù)方法

1.2.2.1 組建研究小組小組成員共5 名，其中動機(jī)性訪談培訓(xùn)專家1 名、研究員1 名、呼吸科醫(yī)師1 名、呼吸科護(hù)士2 名。小組成員的職責(zé)：培訓(xùn)專家負(fù)責(zé)對小組成員進(jìn)行動機(jī)性訪談相關(guān)理論、 訪談技巧及角色模擬等培訓(xùn)；研究員負(fù)責(zé)課題的實(shí)施及論文的撰寫；呼吸科醫(yī)師負(fù)責(zé)研究過程中緊急情況的處理等； 呼吸科護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助招募患者、 發(fā)放手冊及指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動及收集數(shù)據(jù)等。

1.2.2.2 確定動機(jī)性訪談方案研究小組成員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7］，借鑒國內(nèi)外關(guān)于動機(jī)性訪談的相關(guān)研究，初步制訂訪談提綱及訪談時(shí)間。 訪談提綱：①訪談?wù)呦茸晕医榻B，取得患者的信任。②評估患者現(xiàn)階段的行為改變情況與心理狀態(tài)。③對患者進(jìn)行提問，提問內(nèi)容涉及吸煙、服藥、吸氧、運(yùn)動、生活習(xí)慣等方面，鼓勵患者積極表達(dá)行為改變的想法，同時(shí)留給患者足夠的空間闡述自己的觀點(diǎn)。④認(rèn)真傾聽患者闡述，針對患者已有的健康行為給予肯定和鼓勵，并針對其存在的問題給予指導(dǎo)與建議。 如患者已戒煙，應(yīng)給予積極肯定，同時(shí)需再次評估患者所處的行為階段，幫助其繼續(xù)維持戒煙的習(xí)慣；如患者在戒煙方面存在困難，應(yīng)給出解決問題的建設(shè)性意見，使患者感受到被重視，增強(qiáng)其繼續(xù)戒煙的信心。⑤訪談?wù)呖偨Y(jié)患者現(xiàn)存的問題，及目前狀況與期望目標(biāo)之間的差距，幫助其制訂切實(shí)可行的行為改變計(jì)劃。行為改變計(jì)劃如下。①對需要改變行為的患者：根據(jù)Richard Gray 等編寫的依從性干預(yù)手冊，將患者行為改變的自信程度分為1～10 分，選擇1～3 分表示患者對于行為改變很不自信，應(yīng)尋找患者認(rèn)為可以增加自信的方法，選擇4～7 分表示患者對于行為改變有一些自信，但需要鑒別促進(jìn)和阻礙自信的因素，選擇8～10 分表示患者對于行為改變的自信程度非常高，但應(yīng)了解促進(jìn)個(gè)人改變的因素及個(gè)人的優(yōu)勢[8］。 ②對不需要改變或猶豫是否改變行為的患者：采用“5R”（相關(guān)、風(fēng)險(xiǎn)、益處、障礙、重復(fù)）干預(yù)法。如戒煙，先向患者強(qiáng)調(diào)戒煙與個(gè)人密切相關(guān)，讓其知曉長期吸煙帶來的風(fēng)險(xiǎn)、危害及戒煙的益處，告知患者戒煙過程中可能會遇到的障礙以及處理方式。若患者不愿意戒煙，重復(fù)以上步驟，直至患者接受戒煙。 訪談時(shí)間：訪談8 周（2個(gè)月），共6 次，其中第1～4 周，每周訪談1 次，第5～6 周和7～8 周各訪談1 次。

1.2.2.3 實(shí)施動機(jī)性訪談本研究共訪談8 次，分3個(gè)階段。 第一階段（1～4 周）：本階段共訪談4 次，訪談重點(diǎn)了解患者的矛盾心理，激發(fā)內(nèi)在的改變動機(jī)，促進(jìn)形成健康行為想法，最終建立健康行為。訪談內(nèi)容圍繞吸煙、藥物治療、家庭氧療、運(yùn)動鍛煉及飲食習(xí)慣等方面進(jìn)行，并于每次訪談結(jié)束后，針對患者出現(xiàn)的問題給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)。 第二階段（5～6 周）：本階段共訪談1 次，訪談重點(diǎn)強(qiáng)化患者履行改變行為的承諾，再次評估其行為改變過程中遇到的問題，并分析原因。 第三階段（7～8 周）：本階段在訪談的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)對前兩階段訪談中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論與總結(jié)，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)，主要分為兩部分。 第一部分：總結(jié)及討論問題。 即在第7 周，將患者分為3 組：準(zhǔn)備前階段組、準(zhǔn)備階段組、行動和維持階段組，圍繞行為改變過程中存在的困難、取得的成果、 總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及常見的自我管理誤區(qū)展開討論。 第二部分：開展知識小講座。 即在第8 周進(jìn)行小組知 識 講 座，9～10例/組。 講 座 的 目 的 為 進(jìn) 一 步 提 高COPD 患者行為改變的信心與自我管理能力。 講座內(nèi)容包括5 個(gè)主題：戒煙干預(yù)、藥物治療、家庭氧療、運(yùn)動鍛煉以及飲食指導(dǎo)，每次講解2～3 個(gè)主題，時(shí)間為40～60 min。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表由張彩虹等[9］編制，用于評估COPD 患者自我管理水平。 該量表共包括51 個(gè)條目，各條目均采用5 級評分法，總分51～255 分，其中總分＜124 分，表示自我管理能力較低，124～180 分表示自我管理能力中等，＞180 分表示自我管理能力高。 分?jǐn)?shù)越高，代表自我管理水平越高。 量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.92，分半信度系數(shù)為0.90，重測信度為0.87。

1.2.3.2 生活質(zhì)量問卷由Jones 等[10］研發(fā)。 該問卷包括8 個(gè)條目，各條目均采用0～5 級計(jì)分，總分0～40 分，分?jǐn)?shù)越高表示患者病情越嚴(yán)重，生活質(zhì)量越差。問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為0.88。

1.2.3.3 肺功能指標(biāo)患者在平靜呼吸、 安靜狀態(tài)下進(jìn)行肺功能檢查。采用意大利MIR spirolabⅢ型臺式肺功能儀測量患者第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及第1 秒用力呼氣容積百分比（FEV1%）。

1.2.3.4 6 min 步行試驗(yàn)參考《6 min 步行試驗(yàn)指南》測量患者6 min 內(nèi)的步行距離，步行距離越長，說明運(yùn)動耐力越好[11］。 測量方法：選取一段平直、無干擾的走廊，兩端做好標(biāo)記；囑患者穿著舒適的衣物和鞋襪，并于實(shí)驗(yàn)前30 min 測量脈搏、血壓與血氧飽和度是否平穩(wěn)，實(shí)驗(yàn)開始時(shí)讓患者自起點(diǎn)到終點(diǎn)盡可能地快速來回行走，6 min 結(jié)束后囑患者原地休息，計(jì)算其行走的距離，并重測脈搏、血壓及血氧飽和度。 如患者在試驗(yàn)過程中出現(xiàn)胸悶、頭暈、心慌、氣促等明顯癥狀，立即停止試驗(yàn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 18.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用重復(fù)測量方差分析；以P＜0.05 視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理水平得分比較兩組患者在干預(yù)結(jié)束、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月的自我管理水平得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者自我管理水平得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者自我管理水平得分比較 （分，±s）

注：F 組間=69.398，P＜0.001；F 時(shí)間=80.568，P＜0.001；F 交叉=46.484，P＜0.001

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月觀察組 48 126.29±21.16 168.48±11.93 175.06±12.42 175.67±19.57對照組 47 129.72±23.71 138.02±23.13 136.55±24.13 135.13±19.86

2.2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較兩組患者在干預(yù)結(jié)束、 干預(yù)后3 個(gè)月、 干預(yù)后6 個(gè)月生活質(zhì)量得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較兩組患者在干預(yù)結(jié)束、 干預(yù)后3 個(gè)月、 干預(yù)后6 個(gè)月的FEV1、FVC 及FEV1%等肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者6 min 步行情況兩組患者在干預(yù)結(jié)束、 干預(yù)后3 個(gè)月、 干預(yù)后6 個(gè)月6 min 步行距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 （分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量得分比較 （分，±s）

注：F 組間=82.998，P＜0.001；F 時(shí)間=57.358，P＜0.001；F 交叉=19.109，P＜0.001

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月觀察組 48 24.17±4.08 17.54±2.73 16.54±2.09 16.08±2.77對照組 47 25.51±4.08 24.06±3.84 23.94±5.90 22.74±4.99

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （L，±s）

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 （L，±s）

注：①F 組間=2.459，P＞0.05；F 時(shí)間=2.480，P＞0.05；F 交叉=0.885，P＞0.05。 ②F 組間=0.114，P＞0.05；F 時(shí)間=0.424，P＞0.05；F 交叉=0.498，P＞0.05。 ③F 組間=1.014，P＞0.05；F 時(shí)間=0.600，P＞0.05；F 交叉=1.547，P＞0.05

項(xiàng)目FEV1①FVC②FEV1%③組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月48 1.27±0.46 1.41±0.47 1.46±0.48 1.48±0.4947 1.24±0.61 1.27±0.52 1.28±0.51 1.32±0.5548 1.80±0.42 1.89±0.48 1.88±0.54 1.88±0.4747 1.85±0.52 1.87±0.60 1.85±0.67 1.83±0.5548 47.31±12.19 48.96±10.83 48.77±10.83 49.37±10.7647 46.91±12.18 46.30±12.05 45.87±11.18 46.57±11.11

表4 兩組患者6 min 步行情況 （m，±s）

表4 兩組患者6 min 步行情況 （m，±s）

注：F 組間=63.202，P＜0.001；F 時(shí)間=70.508，P＜0.001；F 交叉=35.201，P＜0.001

組 別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)結(jié)束 干預(yù)后3 個(gè)月 干預(yù)后6 個(gè)月觀察組 48 378.89±63.18 464.12±69.05 476.08±52.52 474.56±48.92對照組 47 367.51±38.38 381.68±36.39 384.69±43.81 383.57±38.85

3 討論

3.1 動機(jī)性訪談有助于提高COPD 穩(wěn)定期患者自我管理能力患者的自我管理能力指患者采取正確的管理方法有效解決疾病帶來軀體上和精神上的問題，改善心理狀態(tài)、健康狀況，增加自我效能感的能力[12］。 有研究表明，對COPD 患者進(jìn)行有效自我管理并不能改善再入院率和死亡率[13-14］。但也有研究表明，對COPD 患者采用正確的自我管理方式能幫助其建立良好的健康行為，提高自我護(hù)理能力，改善臨床癥狀，進(jìn)而提高生活質(zhì)量[15-17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束、干預(yù)后3 個(gè)月及干預(yù)后6 個(gè)月，觀察組患者的自我管理水平得分均高于對照組 （P＜0.05）。 提示采用動機(jī)性訪談能提高COPD 患者的自我管理能力。 但值得注意的是，觀察組患者自我管理能力還有待提高，分析原因可能為黔北地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后，患者的思想水平與文化程度較低，導(dǎo)致其自我管理水平基線均低于國內(nèi)其他地區(qū)[18-19］。

3.2 動機(jī)性訪談有助于提高COPD 穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量國內(nèi)COPD 患者每年病情急性加重次數(shù)約為0.5～3.5 次，病情加重會對患者的肺功能、生活質(zhì)量、病情進(jìn)程及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[20］。研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月，觀察組患者的生活質(zhì)量得分均低于對照組（P＜0.05），提示采用動機(jī)性訪談能提高并維持穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量，這與Rehman 等[21］研究相一致。 結(jié)果還顯示，干預(yù)前到干預(yù)結(jié)束時(shí)，觀察組患者生活質(zhì)量得分下降幅度最快，提示采用動機(jī)性訪談能在較短時(shí)間內(nèi)提高COPD 患者的生活質(zhì)量。分析原因可能為此階段的干預(yù)頻率較高，對患者起到了較好的督促作用。另外研究結(jié)果顯示，兩組患者肺功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析原因可能為肺功能指標(biāo)的變化是患者病情長期發(fā)展和演變的結(jié)果，受生理、心理及社會等諸多因素的影響，故短時(shí)間的干預(yù)無法快速提高患者的肺功能。

3.3 動機(jī)性訪談有助于提高COPD 穩(wěn)定期患者運(yùn)動耐力運(yùn)動耐力下降是COPD 患者主要的臨床表現(xiàn)之一，通常由于肺通氣和肺換氣功能受損、心血管疾病、代謝性疾病等導(dǎo)致的綜合反映，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[22-23］。 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)結(jié)束、干預(yù)后3 個(gè)月、干預(yù)后6 個(gè)月，觀察組患者的6 min 步行距離均高于對照組（P＜0.05），提示應(yīng)用動機(jī)性訪談鼓勵患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，能有效提高其運(yùn)動耐力。 Holland 等[24］研究指出，COPD 患者進(jìn)行家庭肺康復(fù)鍛煉，運(yùn)動耐力有所改善，但12 個(gè)月后運(yùn)動耐力又逐漸降低，提示采用肺康復(fù)鍛煉無法長期維持患者的運(yùn)動耐力。 研究結(jié)果還顯示，在干預(yù)結(jié)束時(shí)，觀察組6 min 步行距離呈大幅度提升趨勢，提示動機(jī)性訪談能在短期內(nèi)幫助患者建立健康行為，提高患者運(yùn)動耐力。

4 小結(jié)

COPD 雖是一種可預(yù)防、可治療的常見慢性疾病，但給人類健康帶來的危害不容忽視。尤其在農(nóng)村和三、四線城市，COPD 患者因受文化程度和經(jīng)濟(jì)水平限制，對疾病的認(rèn)知程度有限，缺乏正確有效的自我管理能力，使得病情急性加重次數(shù)和嚴(yán)重程度增加，極大影響了患者的生活質(zhì)量。 本研究采用動機(jī)性訪談的干預(yù)方法，通過“先實(shí)地調(diào)查，后針對性干預(yù)”的策略，有效提高并維持了COPD 穩(wěn)定期患者的自我管理能力、 生活質(zhì)量及運(yùn)動耐力。本研究因費(fèi)用、時(shí)間及樣本量等多方面的限制，僅對患者隨訪6 個(gè)月，無法全面反映患者長期的病情變化情況，今后將繼續(xù)跟蹤隨訪，更全面、客觀地觀察患者長期各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況。