熊季霞 ，崔婷婷 ，宋曉慶 ，柏亞妹

(1南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2 東南大學(xué))

開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是深化醫(yī)改、實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的重要步驟和制度創(chuàng)新。2017年推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)被列入《政府工作報(bào)告》里的重點(diǎn)任務(wù)，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，建設(shè)醫(yī)聯(lián)體被提到前所未有的高度，全國(guó)各地全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。2019年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作方案》，積極推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作。目前，全國(guó)基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，三級(jí)公立醫(yī)院均已參與醫(yī)聯(lián)體。但因?yàn)槭嵌虝r(shí)間內(nèi)自上而下快速推進(jìn)，造成了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)存在重形式輕實(shí)質(zhì)，重?cái)?shù)量輕質(zhì)量的問(wèn)題[1]。各地建設(shè)的醫(yī)聯(lián)體能否有效運(yùn)轉(zhuǎn)，切實(shí)發(fā)揮作用，能否長(zhǎng)期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展成為重要問(wèn)題。微觀組織的可持續(xù)發(fā)展強(qiáng)調(diào)組織可以長(zhǎng)久穩(wěn)定健康發(fā)展的過(guò)程或狀態(tài)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是整合醫(yī)療資源，構(gòu)建合理分工、優(yōu)質(zhì)高效的新型醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措[2]，醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展對(duì)中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展至關(guān)重要。政府相關(guān)部門(mén)與醫(yī)院院長(zhǎng)論壇多次強(qiáng)調(diào)要推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。學(xué)者們也指出醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展很重要，但目前還存在困難與面臨挑戰(zhàn)[3，4]，急需相關(guān)研究給與理論支持和實(shí)踐指導(dǎo)，本文擬基于共生理論具體分析醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)并提出促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的相應(yīng)對(duì)策建議。

1 共生理論與醫(yī)聯(lián)體的共生系統(tǒng)

1.1 共生理論

共生理論是德國(guó)生物學(xué)家德貝里1879 年提出的，共生是共生單元之間在一定的共生環(huán)境中按某種共生模式形成的關(guān)系，其要素包括共生單元、共生模式和共生環(huán)境[5，6]。共生理論認(rèn)為，共生在人類(lèi)社會(huì)中普遍存在，其本質(zhì)是協(xié)同與合作[7]。共生并不排除競(jìng)爭(zhēng)，而是力圖通過(guò)合作性競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)共生單元的合作，調(diào)節(jié)共生單元之間關(guān)系，推動(dòng)其不斷優(yōu)化升級(jí)，從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展[8]。共生現(xiàn)象的存在具有普遍性，共生理論除在生物學(xué)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用外，還被應(yīng)用到人類(lèi)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)甚至政治學(xué)的領(lǐng)域[9]。

1.2 醫(yī)聯(lián)體的共生系統(tǒng)

本研究認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體是一個(gè)包括多個(gè)參與單位的復(fù)合系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求自身利益時(shí)必須兼顧其他機(jī)構(gòu)的利益，謀求互惠共生，才能可持續(xù)發(fā)展。從共生理論角度看，醫(yī)聯(lián)體可視為一個(gè)共生系統(tǒng)，醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)中共生單元是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的核心醫(yī)院、二三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等；共生模式是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和利益相關(guān)者之間相互作用的方式或相互結(jié)合的形式；共生環(huán)境是醫(yī)聯(lián)體賴(lài)以生存和發(fā)展的各種體制機(jī)制以及外部政治、經(jīng)濟(jì)、法律、文化、政策環(huán)境等因素。醫(yī)聯(lián)體的共生要素包括共生單元、共生模式和共生環(huán)境的變化將可能引起整個(gè)醫(yī)聯(lián)體系統(tǒng)狀態(tài)的變化，影響其可持續(xù)發(fā)展。因此，有必要深入分析醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)的各要素。

2 醫(yī)聯(lián)體的共生要素分析

2.1 醫(yī)聯(lián)體的共生單元分析

共生單元是共生關(guān)系或共生系統(tǒng)中的基本能量生產(chǎn)和交換單位，是形成生物共生的根本物質(zhì)基礎(chǔ)[10]，種群的復(fù)雜屬性決定了共生單元的基本特征。在醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)中，共生單元是核心醫(yī)院、二三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等。

一般來(lái)說(shuō)，可從共生單元的質(zhì)參量和象參量?jī)蓚€(gè)方面對(duì)核心醫(yī)院、二三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等共生單元進(jìn)行深入分析。處于共生關(guān)系中的任何共生單元不僅具有決定其內(nèi)部性質(zhì)和變化的質(zhì)參量因素，也具有反映其外部環(huán)境變化的象參量因素，即任何共生系統(tǒng)中的共生單元都具有一組質(zhì)參量和象參量，共同決定共生單元的存在和發(fā)展，同時(shí)也決定共生關(guān)系能否形成并長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)中，對(duì)共生單元的存在和發(fā)展具有決定性影響的質(zhì)參量包括醫(yī)療資源配置情況、運(yùn)行效率、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量和社會(huì)地位以及聲譽(yù)等因素，象參量包括忠誠(chéng)度、醫(yī)療設(shè)備兼容性、醫(yī)療資源共享程度、組織文化融合程度、合作滿(mǎn)意度等因素。通常情況下，醫(yī)療技術(shù)水平等質(zhì)參量因素對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響程度是不同的，但都對(duì)其發(fā)展有促進(jìn)或阻礙作用，而合作滿(mǎn)意度等象參量因素對(duì)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的影響程度較小，一般其變化可能會(huì)對(duì)運(yùn)行效率等質(zhì)參量因素產(chǎn)生影響，間接影響醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)的形成。

2.2 醫(yī)聯(lián)體的共生模式分析

共生模式是共生單元相互作用或結(jié)合，進(jìn)而產(chǎn)生關(guān)系的方式和形式，決定著共生單元間各種物質(zhì)、能量信息交流的途徑和相互作用的程度。從組織間的聯(lián)系程度大小來(lái)看，共生模式包括點(diǎn)共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生；從如何實(shí)現(xiàn)共生的行為方式來(lái)看，共生模式包括寄生關(guān)系、偏利共生關(guān)系和互惠共生關(guān)系[11]?；セ莨采P(guān)系是共生模式中最理想且最穩(wěn)定的一種共生關(guān)系。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的共生關(guān)系多樣且復(fù)雜，多以偏利共生、互惠共生、間歇共生、連續(xù)共生和一體化共生等類(lèi)型單獨(dú)存在或結(jié)合并存，有些模式不能夠穩(wěn)定地長(zhǎng)期存在和可持續(xù)發(fā)展，需要積極改進(jìn)與選擇最適宜可持續(xù)發(fā)展的模式。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的意義不僅在于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力，也要充分發(fā)揮區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，更重要的在于不同級(jí)別、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作關(guān)系，方便群眾就醫(yī)，逐步解決目前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足和分布不合理等問(wèn)題。因此，互惠共生條件下的一體化共生模式是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的理想狀態(tài)，在這種共生系統(tǒng)中，構(gòu)成共生單元的各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)地位相對(duì)平等，共生單元之間由于良好的分工協(xié)作關(guān)系產(chǎn)生比合作之前更多的效益，且能夠按照較為合理的分配方案進(jìn)行效益分割。

2.3 醫(yī)聯(lián)體的共生環(huán)境分析

共生環(huán)境是除了共生單元自身因素以外，其他所有決定共生關(guān)系存在和發(fā)展的外部因素[12]。在醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)中包括決定醫(yī)聯(lián)體能否持續(xù)發(fā)展的各種體制機(jī)制以及外部政策環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和文化環(huán)境等因素。在醫(yī)聯(lián)體成立和發(fā)展的各個(gè)時(shí)期，各種規(guī)范共生單元行為和合作模式的體制機(jī)制因素對(duì)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展有重要影響，同時(shí)外部政策環(huán)境、文化環(huán)境與市場(chǎng)環(huán)境等對(duì)醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展給予支持還是阻礙也將對(duì)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展初期，完善落實(shí)相關(guān)配套政策與加強(qiáng)文化認(rèn)同非常重要。

在對(duì)醫(yī)聯(lián)體共生三要素分析后可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展問(wèn)題與共生理論的主要研究?jī)?nèi)容具有高度的相似性和一致性，說(shuō)明共生理論能夠較好地適用于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展問(wèn)題研究。

3 基于共生分析的促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議

依據(jù)前面對(duì)醫(yī)聯(lián)體的共生要素分析，從共生單元、共生模式、共生環(huán)境三方面提出促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策建議。

3.1 優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共生單元的合作關(guān)系

3.1.1 提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員間信任水平，促進(jìn)協(xié)同合作

醫(yī)聯(lián)體共生單元中成員的忠誠(chéng)度、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同和成員能力是影響醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)可持續(xù)發(fā)展的重要因素。信任與承諾是維持醫(yī)聯(lián)體長(zhǎng)期存在的關(guān)鍵要素，較高的成員間信任水平有助于增強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的持續(xù)合作。首先，建議醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂具體明晰的合作協(xié)議書(shū)，規(guī)定好醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員的權(quán)利和義務(wù)，有助于提高成員間的信任度，增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的持續(xù)合作。其次，建立健全醫(yī)聯(lián)體相關(guān)組織管理制度來(lái)保持持續(xù)穩(wěn)定的合作關(guān)系。通過(guò)具體明晰的合作協(xié)議與相關(guān)制度建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部核心醫(yī)院、二三級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等共生單元平等合作，資源共享，合理分配利益。這可以提高成員間信任水平和關(guān)系，為形成互惠共生模式奠定基礎(chǔ)。

3.1.2 提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共生單元的綜合協(xié)調(diào)能力，實(shí)現(xiàn)合作多贏

在醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行的各個(gè)階段，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展目標(biāo)不一致、組織文化不兼容、信息交流與共享方面存在阻礙以及各成員在醫(yī)聯(lián)體中的地位不同等因素，可能會(huì)產(chǎn)生較大的沖突矛盾，影響醫(yī)聯(lián)體共生系統(tǒng)穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。因此，需要提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)共生單元的綜合協(xié)調(diào)能力，避免與解決各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間沖突與矛盾，實(shí)現(xiàn)合作多贏局面。

3.2 優(yōu)化共生模式，形成互惠共生的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式

互惠共生模式是實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的最佳選擇。在互惠共生模式下，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)地位相對(duì)平等，效益分配較為均等，醫(yī)聯(lián)體最穩(wěn)定，能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。因此，要建立健全醫(yī)聯(lián)體組織管理機(jī)制，努力形成互惠共生的醫(yī)聯(lián)體發(fā)展模式。首先，完善醫(yī)聯(lián)體治理機(jī)制，促進(jìn)協(xié)同合作，互惠共生。有研究表明建立健全法人治理結(jié)構(gòu)與機(jī)制對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院管理與提高綜合績(jī)效有重要影響[13]。建議醫(yī)聯(lián)體設(shè)立理事會(huì)、管理層和監(jiān)事會(huì)，實(shí)現(xiàn)決策、執(zhí)行和監(jiān)督相分離。在治理結(jié)構(gòu)上，醫(yī)聯(lián)體各成員醫(yī)院都要有代表參與，從而保證足夠的代表性和各成員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。同時(shí)制定明確的合作章程，明晰相關(guān)各方的權(quán)利、義務(wù)，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體各成員間協(xié)同合作。其次，建立利益協(xié)調(diào)機(jī)制。利益分配是醫(yī)聯(lián)體各成員單位選擇合作時(shí)最關(guān)鍵的根本問(wèn)題，因此應(yīng)結(jié)合醫(yī)聯(lián)體實(shí)際建設(shè)和發(fā)展情況，在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上建立相對(duì)合理、科學(xué)的利益協(xié)調(diào)機(jī)制。再者，要建立與完善激勵(lì)約束機(jī)制，激發(fā)各利益相關(guān)者的積極性，同時(shí)規(guī)范和約束各方行為，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各利益主體協(xié)同發(fā)展[14]。最后，要建立資源整合共享機(jī)制，保證醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息互聯(lián)互通，推動(dòng)業(yè)務(wù)流程整合和醫(yī)療信息共享，提高整個(gè)醫(yī)聯(lián)體的共同規(guī)模效率和效益。通過(guò)建立健全以上機(jī)制，有助于形成互惠共生的發(fā)展模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。

3.3 改善醫(yī)聯(lián)體共生環(huán)境以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)聯(lián)體共生環(huán)境包括體制機(jī)制環(huán)境、政策環(huán)境、文化環(huán)境、市場(chǎng)環(huán)境等，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的可持續(xù)發(fā)展都有影響，建議積極改進(jìn)醫(yī)聯(lián)體共生環(huán)境以促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。在醫(yī)聯(lián)體發(fā)展初期，優(yōu)化政策環(huán)境和文化環(huán)境尤為重要。

3.3.1 完善與落實(shí)相關(guān)政策，營(yíng)造良好發(fā)展環(huán)境

良好的體制機(jī)制環(huán)境與政策環(huán)境對(duì)于醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展非常重要。建議建立健全有助于醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的體制機(jī)制環(huán)境，完善、落實(shí)相關(guān)配套政策，營(yíng)造醫(yī)聯(lián)體良好發(fā)展環(huán)境，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。首先，完善與落實(shí)醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效考核工作，考核結(jié)果可作為管理層人事任免，評(píng)優(yōu)評(píng)先等的重要依據(jù)，發(fā)揮績(jī)效考核的激勵(lì)和導(dǎo)向作用。其次，做好基本藥物的供應(yīng)管理，形成用藥目錄銜接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥品資源的共享，改變基本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥難的局面。再者，真正落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不再受到目前工作的醫(yī)院限制，讓醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生的流動(dòng)變得簡(jiǎn)單且自由。最后，深化醫(yī)保支付制度改革、充分發(fā)揮醫(yī)保政策的引導(dǎo)和支持作用。探索實(shí)施醫(yī)聯(lián)體總額支付制和合理的醫(yī)保資金分配方案；完善醫(yī)保差異化報(bào)銷(xiāo)政策，探索確定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間較為合適的差異支付額度，適當(dāng)提高基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例，引導(dǎo)患者到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對(duì)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的患者提供醫(yī)保優(yōu)惠等政策支持。

3.3.2 優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的文化環(huán)境與市場(chǎng)環(huán)境

首先，提升醫(yī)聯(lián)體認(rèn)可度，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的文化環(huán)境。要重視和加大醫(yī)聯(lián)體宣傳工作，利用各種途徑讓醫(yī)患雙方都真正了解醫(yī)聯(lián)體的意義，提升對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)可度?；趥鹘y(tǒng)媒體與新媒體相結(jié)合的宣傳載體，加大宣傳醫(yī)聯(lián)體及相關(guān)政策的力度，使居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的基層首診制、雙向轉(zhuǎn)診制以及遠(yuǎn)程會(huì)診等相關(guān)政策有更加深入的了解，有助于居民理性就醫(yī)。其次，優(yōu)化市場(chǎng)環(huán)境，促進(jìn)公平有序的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，遏制不公平競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展。