鄭鵬遠

在全球老齡化加速發(fā)展的背景下，我國人口老齡化形勢日益嚴峻。 第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示， 我國60 歲及以上人口為2.64 億， 比例達到18.70%。 老齡化帶來最突出的問題是健康與疾病問題，老年人存在很高的共病患病率。 根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的定義，共?。∕ultimorbidity）是指同一個體同時存在多種健康問題， 通常是慢性病，需要復(fù)雜、持續(xù)的照護［1］。老年共病使醫(yī)療決策變得復(fù)雜和困難，經(jīng)常會造成多重用藥、治療不連續(xù)、過度醫(yī)療等醫(yī)源性問題，存在潛在的藥物治療風(fēng)險［2］。用于定義“多重用藥”的最少藥物品種數(shù)量存在差異，但通常是指患者同時服用5 種或5 種以上藥物治療［3］。

為達到“健康老齡化”的目標，國家近年來相繼頒布了《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見》、《關(guān)于深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》等系列重要文件， 大力開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設(shè)，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展。 但目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)相關(guān)服務(wù)標準、管理規(guī)范等尚未健全，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年人同時患有多種慢性病， 多重用藥現(xiàn)象極為普遍，相關(guān)安全風(fēng)險增加。 現(xiàn)就老年共病患者多重用藥安全性進行梳理分析，為建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病安全用藥共識提供參考。

1 老年共病多重用藥現(xiàn)狀

1.1 多藥治療現(xiàn)象普遍 老年人具有很高的共病患病率，導(dǎo)致老年人可能會使用更多的藥物。 許多門診、社區(qū)老年患者使用了 5 種及以上藥物［4-5］；入住療養(yǎng)院或?qū)I(yè)護理機構(gòu)的老年人平均使用藥品的品種數(shù)為 3 ~ 14 種不等［6-8］。老年人使用草藥、膳食補充劑、保健品的比例也較高。

1.2 不合理用藥情況多發(fā) 老年人不合理用藥現(xiàn)象嚴重。 許多老年人都有不恰當使用藥品的經(jīng)歷，包括劑量不當、療程不當、重復(fù)治療、藥品存在潛在相互作用、適應(yīng)證不適宜、存在禁忌證等。 老年人還存在著用藥依從性較差， 盲目使用保健品和藥品，適用藥物或推薦藥物使用不足的問題［9-10］。

1.3 不良臨床結(jié)局風(fēng)險增加 多重用藥可能帶來多種不良的臨床結(jié)局。 最普遍的不良結(jié)局有：（1）藥物不良事件（ADE）發(fā)生的風(fēng)險增加。 主要表現(xiàn)為認知和體能降低、骨折風(fēng)險增加，涉及的藥物主要是精神類藥物和抗膽堿能類藥物［11-12］。 （2）嚴重藥物相互作用發(fā)生的概率增加。 隨著患者使用藥物的數(shù)量的增加， 潛在的藥物相互作用的風(fēng)險迅速增加，特別是嚴重藥物相互作用發(fā)生的概率與處方藥品的數(shù)目相關(guān)性最為顯著。 （3）降低了藥物治療的依從性。 老年人多重用藥的依從性較差，尤其是當藥物治療方案復(fù)雜時，依從性進一步下降。 （4）增加了經(jīng)濟負擔。 多重用藥會增加藥物間相互作用、藥物不良反應(yīng)、處方級聯(lián)、慢性依賴和住院的可能性，這些都會增加患者和醫(yī)療保健系統(tǒng)的經(jīng)濟負擔［13］。

2 老年共病患者安全用藥建議

2.1 強化藥品管理 建立規(guī)范的日常藥品管理制度和標準操作流程（SOP），包括醫(yī)囑確認和審核，每日藥品發(fā)放及服用記錄，藥品存放與擺放，藥品核對和定期清點，抗菌藥物分級管理，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品特殊管理等；針對自我給藥的老年人，建立協(xié)助其定期檢查藥物供應(yīng)、儲存、有效期等的制度。

2.2 提高處方質(zhì)量 （1）充分權(quán)衡用藥利弊。 選用藥物時要明確用藥指征，了解其肝、腎、心、腦功能狀態(tài)和機體代償狀態(tài)以及疾病史，認真評估獲益與風(fēng)險，優(yōu)先選擇獲益最大、損害最小且可以改善生活質(zhì)量的藥物方案，盡量避免使用對肝、腎毒性大的藥物以及安全性未知的新藥。要應(yīng)用Beers 標準、STOPP、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》、《老年人適用（FORTA）清單》、《老年人多重用藥安全管理專家共識》等老年處方質(zhì)量評價工具對藥物進行適當?shù)暮Y選，避免使用高風(fēng)險藥物［14-18］。 用藥前要對老年人的預(yù)后進行評估，如果患者的預(yù)期壽命不足以從干預(yù)用藥措施中獲益的，避免無意義的干預(yù)用藥。（2）優(yōu)先考慮非藥物治療。能通過改善生活方式解決的健康問題， 可優(yōu)先考慮非藥物治療。如果通過非藥物治療不能得到有效控制時，則需要給予適當?shù)乃幬镏委?，但期間仍不能中斷生活方式的干預(yù)。（3）制定個體化給藥方案。老年群體個體差異大，應(yīng)根據(jù)患者具體生理狀況制定個體化的給藥方案。 對于安全指數(shù)較小、個體差異較大的藥物，有條件的應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。 對于在不同基因型之間藥效藥動學(xué)存在顯著性差異的藥物，推薦進行藥物相關(guān)基因檢測指導(dǎo)臨床用藥。

2.3 多學(xué)科干預(yù) 為達到老年共病用藥方案最優(yōu)化，提高診治效率及治療效果，老年共病患者的管理需要多學(xué)科團隊參與，治療策略及多重用藥管理都需要醫(yī)生、藥師、護士及其他衛(wèi)生保健人員的多學(xué)科團隊的參與。 而目前，我國藥師參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)藥學(xué)服務(wù)者極少，建議進一步加強多學(xué)科團隊人才培育，尤其加強藥師參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者的藥學(xué)服務(wù)， 引入多智能體系統(tǒng) （Multi-Agent System，MAS），MAS 是通過智能體成員之間相互協(xié)調(diào)、相互服務(wù)，共同完成一個復(fù)雜的任務(wù)，藥師參與個案管理，從公眾實際需求出發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下藥學(xué)服務(wù)［19］。

2.4 使用處方精簡 面對老年共病患者普遍的多重用藥現(xiàn)象，國外研究者提出了一種新興的藥學(xué)服務(wù)——處方精簡（Deprescribing）。 處方精簡是一個系統(tǒng)的過程，以改善患者生活質(zhì)量為中心，綜合考慮患者的核心治療目的、身體機能、預(yù)期壽命、價值觀與偏好、停止存在的（或潛在的）對患者危險性大于獲益的藥物。 臨床上常對潛在高風(fēng)險藥物、不再獲益的藥物、預(yù)防性用藥及可能給患者帶來嚴重負擔的藥物等考慮精簡。 處方精簡不是排斥對應(yīng)當治療的患者進行有效的治療，這是一種積極的、以患者為中心的干預(yù)過程，需要醫(yī)務(wù)人員、照顧者、患者共同決策、知情同意和密切的療效監(jiān)測。 系統(tǒng)回顧性研究證明處方精簡是安全的，醫(yī)務(wù)人員、患者及其照顧者在處方精簡期間應(yīng)當密切關(guān)注患者是否發(fā)生停藥反應(yīng)［20］。

處方精簡的主要步驟如下：（1） 明確患者正在使用的全部藥物。 讓患者說明或帶來正在使用的所有藥物（包括醫(yī)院醫(yī)師開具的、藥店自行購買的，營養(yǎng)補充劑，中藥）；詢問患者是否有醫(yī)師開具但未正規(guī)服用的藥物并說明原因。 （2）評估患者用藥風(fēng)險，確定干預(yù)措施的強度。 藥物風(fēng)險因素包括藥品種類數(shù)目、潛在高風(fēng)險藥物數(shù)、曾出現(xiàn)過的藥物不良反應(yīng)；患者風(fēng)險因素有高齡（> 80 歲）、認知障礙、共病、藥物濫用史、多處就醫(yī)、依從性差等。 （3）根據(jù)藥物循證等級、患者當前獲益性，結(jié)合患者意愿確定需要精簡的藥物。 優(yōu)先停用具有最大危害性、最少獲益性、最容易停止（發(fā)生戒斷反應(yīng)或疾病反跳可能性最?。?、患者有最強烈停藥意愿的藥物。 （4）向患者解釋，取得知情同意。 逐個藥物進行精簡，注意監(jiān)測停藥反應(yīng)。

2.5 充分進行用藥教育 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患方進行充分用藥教育，保證患者掌握安全使用方法，嚴格按照說明書要求使用、保存藥品，知曉風(fēng)險防范措施；同時可以使用經(jīng)過設(shè)計的標簽、藥盒或建立用藥日程表等方式來增強患者依從性。 另外，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)當加強健康知識宣教，提高患者健康素養(yǎng)和用藥知識。

2.6 強化不良反應(yīng)監(jiān)測 在老年人用藥期間，應(yīng)密切觀察其用藥后的病情變化， 一旦出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)考慮可能為ADR。藥師需對患者所用藥物作回顧和評價，確定ADR 的嚴重程度和可能涉及的藥品，并在此基礎(chǔ)上進行及時、合理的處理。 尤其應(yīng)當警惕將ADR 誤診斷為新發(fā)疾病， 繼而開具很可能沒必要的藥物，導(dǎo)致“處方瀑布”。

2.7 建立用藥檔案 建議藥師為老年共病患者建立完整的用藥檔案，有條件的機構(gòu)可在醫(yī)院信息系統(tǒng)平臺的基礎(chǔ)上搭建獨立數(shù)據(jù)庫， 建立電子藥歷。藥歷內(nèi)容應(yīng)包括患者的個人基本信息、 所患疾病、過敏史、所用藥物及用法用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況、及用藥分析等，便于掌握患者的用藥信息，提供個體化的藥學(xué)服務(wù)。 當患者藥學(xué)服務(wù)人員變更時，負責藥師應(yīng)當做好交接工作，保證患者藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性。

3 結(jié)語

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病患者多重用藥已經(jīng)非常普遍，由此而引發(fā)的相關(guān)危害也在日益嚴重。 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)管理人員、醫(yī)務(wù)人員以及患者和其照料者需共同參與，保障老年患者用藥安全，減輕不必要的痛苦，提高其生活質(zhì)量，更加高效合理地分配醫(yī)療資源。 目前我國在老年共病多重用藥領(lǐng)域已有不少研究，但是缺乏多中心、大規(guī)模、高質(zhì)量的研究，尤其缺乏針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病多重用藥的共識與管理規(guī)范等方面的研究。

在健康中國戰(zhàn)略的大背景下，未來仍需不斷探索和發(fā)現(xiàn)更多提高老年共病多重用藥安全性的有效措施，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)老年共病多重用藥共識，可以減少藥物治療不良反應(yīng)及疾病不良臨床結(jié)局風(fēng)險，促進疾病好轉(zhuǎn)與康復(fù)，提高老年人生活質(zhì)量，維護老年人尊嚴，實現(xiàn)健康老齡化、幸福老齡化。