李韻梅 劉仔 吳昊 文健萍

在中華民族的悠久發(fā)展歷史中,中醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論體系和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如一棵扎根于底部的大樹(shù)般,沉默地守護(hù)人們的生命健康。而隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展,中醫(yī)藥也迎來(lái)了更大的機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn),人們?cè)谂R床廣泛應(yīng)用中藥的過(guò)程中除了取得喜人的治療作用,古代醫(yī)學(xué)典著上未標(biāo)明的不良反應(yīng)也陸續(xù)出現(xiàn),現(xiàn)稱之為中藥不良反應(yīng)［1］。本文通過(guò)對(duì)東莞某院2015～2019 年出現(xiàn)的79 例中藥不良反應(yīng)進(jìn)行回顧性分析,探究該院中藥不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)和引發(fā)原因,討論如何簡(jiǎn)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥不良反應(yīng)的上報(bào)流程,提高上報(bào)率。

1 資料與方法

1.1 資料收集 收集東莞某醫(yī)院2015～2019 年近5 年向國(guó)家不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心上報(bào)的有效ADR 報(bào)告,共806 例,并從中篩選出中藥不良反應(yīng)報(bào)告,共79 例。

1.2 方法 使用回顧性分析方法和Excle 統(tǒng)計(jì)軟件將收集到的數(shù)據(jù)按照患者年齡性別、給藥途徑、中藥種類、中藥不良反應(yīng)所累及的系統(tǒng)及其主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 2015 ～2019 年院內(nèi)中藥不良反應(yīng)上報(bào)情況 2015～2019 年該院上報(bào)中藥不良反應(yīng)共79 例(中藥飲片8 例,中成藥71 例),占總不良反應(yīng)的9.8%(79/806)。其中,中成藥中注射劑占比81.7%(58/71)、膠囊劑占比9.9%(7/71)、片劑占比5.6%(4/71)例、合劑和洗劑各占比1.4%(1/71)。此5 年間可見(jiàn)中藥不良反應(yīng)的上報(bào)情況總體呈上升趨勢(shì),但是中藥不良反應(yīng)上報(bào)的占比總體呈下降趨勢(shì),見(jiàn)表1。

表1 2015～2019 年院內(nèi)中藥不良反應(yīng)上報(bào)情況(n,%)

2.2 不同年齡和性別患者發(fā)生中藥不良反應(yīng)情況 79 例中藥不良反應(yīng)中,男41 例(51.8%),女38 例(48.2%),患者中年齡最小6 歲,最大93 歲。

2.3 不同給藥途徑發(fā)生中藥不良反應(yīng)情況 給藥途徑分別為靜脈滴注、口服和外用,以靜脈滴注最多,占比73.4%(58/79)。其中,≤12 歲兒童靜脈滴注給藥后發(fā)生不良反應(yīng)占100%,＞65 歲的老人占89.5%。

2.4 不同中藥種類發(fā)生中藥不良反應(yīng)情況 引起中藥ADR 的中藥種類可分為九大類,以理血?jiǎng)?5 例(31.6%)為主、其次為清熱劑22 例(27.8%)、補(bǔ)益劑類12 例(15.1%)和開(kāi)竅劑11 例(13.9%)。其中,引起中藥不良反應(yīng)最多的藥物前六名分別是：痰熱清注射劑17 例(21.5%)、醒腦靜注射液10 例(12.6%)、注射用血栓通6 例(7.5%)、參芪扶正注射液6 例(7.5%)、燈盞細(xì)辛注射液5 例(6.3%)、舒血寧注射液5 例(6.3%)。

2.5 中藥不良反應(yīng)所累及的器官/系統(tǒng)、主要臨床表現(xiàn) 中藥ADR 累及皮膚及附件情況較普遍,占比51.9%(41/79)。表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢和皮疹紅斑疹等；其次為循環(huán)系統(tǒng),占比19.0%(15/79),主要表現(xiàn)為胸悶胸痛和心悸。

3 討論

3.1 中藥不良反應(yīng)的發(fā)生與性別、年齡、給藥途徑和中藥種類的關(guān)聯(lián)性

3.1.1 性別年齡 男性占比略高于女性,與許多統(tǒng)計(jì)出女性發(fā)生中藥ADR 的例數(shù)較多的結(jié)果不同［2］,可能是因?yàn)樵撛焊浇卸鄠€(gè)工業(yè)區(qū),使該地段男性基數(shù)較大直接影響該院男女患者比例；其次中老年人患者占比遠(yuǎn)高于兒童,占比65.8%,且隨著年齡增大,中藥ADR 發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)?？赡苁且?yàn)殡S著年齡增加,老年人的胃腸和肝腎等器官功能衰退,對(duì)藥物的耐受性降低［3］。再加上老年人多數(shù)存在著長(zhǎng)期用藥、服用藥物種類多和依從性較差的問(wèn)題,其藥物排泄能力下降易導(dǎo)致體內(nèi)多種藥物濃度過(guò)高,引發(fā)不良反應(yīng)甚至中毒［4］。

3.1.2 給藥途徑 靜脈滴注是引發(fā)中藥不良反應(yīng)的最主要的給藥途徑。靜脈滴注給藥因起效迅速和生物利用度100%等優(yōu)點(diǎn)而廣為臨床使用。然而其藥物純凈度要求高,否則會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)、血栓等不良反應(yīng)［5］。上述兒童中藥ADR 中靜脈滴注給藥占比100%,是因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,較多器官和系統(tǒng)尚未發(fā)育完全,使得兒童不僅對(duì)藥物比較敏感［6］,而且排泄功能低下,藥物在體內(nèi)代謝的時(shí)間更長(zhǎng),容易使血藥濃度升高而發(fā)生不良反應(yīng)［7］。

3.1.3 中藥種類 引起中藥不良反應(yīng)最多的為理血?jiǎng)?且其主要累及皮膚及附件、循環(huán)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等等。調(diào)查可知該院使用中藥理血?jiǎng)┲委煹幕颊叨嗷加泄莿?chuàng)傷或心腦血管疾病,需要較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療,因此理血?jiǎng)┰谠簝?nèi)用量就比較多。再加上理血?jiǎng)┲写蠖酁橹兴幾⑸鋭?如果使用不當(dāng),如注射液超量使用、滴注速度過(guò)快、配伍不當(dāng)?shù)纫矔?huì)引發(fā)中藥ADR［8］。

3.2 引發(fā)疑似中藥不良反應(yīng)的因素 經(jīng)中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)合理用藥的前提下,引發(fā)疑似中藥不良反應(yīng)的因素可以分為三個(gè)方面,分別是藥物因素、患者因素和環(huán)境因素,三者與中醫(yī)診斷、中藥調(diào)劑的關(guān)系是密不可分的。

3.2.1 藥物因素 主要指由于中藥飲片的質(zhì)量問(wèn)題和中成藥的用法不當(dāng)而引起中藥ADR。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來(lái)看,從中藥采購(gòu)、入庫(kù)、炮制、用藥的環(huán)節(jié)中都有可能出現(xiàn)各種各樣的問(wèn)題：①中藥飲片品種眾多容易混淆購(gòu)入,使中藥飲片的質(zhì)量和藥理作用有差異；②中藥飲片儲(chǔ)存方法有誤,中藥材沒(méi)有按照其特質(zhì)分類儲(chǔ)存可能會(huì)導(dǎo)致飲片出現(xiàn)潮解和泛油等問(wèn)題；③煎煮(炮制)方法不當(dāng),像文武火候的控制和中藥煎煮的時(shí)間和順序也會(huì)直接影響藥效；④中藥調(diào)劑和配伍失度,中醫(yī)師處方和中藥師調(diào)劑的中藥不符的情況較為普遍,如野菊花偏清熱解毒,疏散風(fēng)熱多用黃菊花,白菊花平肝明目之力更勝,調(diào)劑錯(cuò)誤將導(dǎo)致處方功效降低甚至引起不良反應(yīng)。同時(shí),中西藥聯(lián)合用藥在臨床上也十分常見(jiàn),但其中存在著已發(fā)現(xiàn)和未發(fā)現(xiàn)的中西藥配伍的禁忌,如舒血寧與碳酸氫鈉、奧美拉唑和前列地爾合用會(huì)產(chǎn)生顏色變化或渾濁［9-11］、麻黃和地高辛聯(lián)用會(huì)引起心律失常等［12］。

3.2.2 患者因素 飯后服藥是現(xiàn)今大多數(shù)患者的習(xí)慣性服藥方式,這也是中藥服用方法不當(dāng)最突出的表現(xiàn)之一。從古至今眾多醫(yī)書(shū)對(duì)中藥的服用方式都按照中藥藥性和病位進(jìn)行分類,比如安神類或服后有眩暈感類藥物需要睡前服、一般補(bǔ)益類、瀉下類和病在下焦者等藥物宜飯前服(空腹服)、消導(dǎo)類等治療病在上焦者的藥物宜飯后服、解表驅(qū)寒類和活血類等藥物需熱服、清熱解毒類和止嘔吐類等藥物需冷服［13］。此外,仍有患者存在對(duì)保健品與服藥治療的認(rèn)識(shí)不清、偏信偏方和私下濫用補(bǔ)虛類藥物等問(wèn)題。

3.2.3 環(huán)境因素 不同地域會(huì)形成不同的環(huán)境,使當(dāng)?shù)厝说纳盍?xí)慣不一樣從而慢慢改變個(gè)人的生理狀態(tài)(即個(gè)人體質(zhì)的形成不同),進(jìn)而個(gè)人對(duì)藥物的作用和代謝速度也會(huì)存在差異,這也就是中醫(yī)根據(jù)處于不同地理氣候環(huán)境的個(gè)體使用不同處方的原因,也是中醫(yī)辨證論治的具體表現(xiàn)。如唐蕓等［14］曾統(tǒng)計(jì)分析過(guò)廣東地區(qū)長(zhǎng)期的濕熱氣候影響了廣東人的生活習(xí)慣,進(jìn)而使廣東人形成濕熱體質(zhì),影響其脾胃運(yùn)化作用,致使廣東人更容易出現(xiàn)濕熱證候,使用清熱藥和祛濕藥的頻率也更高。因此在用藥前需要根據(jù)患者特點(diǎn)調(diào)整處方,面對(duì)兒童、老年人、孕婦等患者,其生理狀態(tài)與正常成年人不同,也需要斟酌中藥的用量,指導(dǎo)其用藥。

3.3 簡(jiǎn)化中藥不良反應(yīng)上報(bào)流程和提高上報(bào)率 中藥不良反應(yīng)的上報(bào)和監(jiān)測(cè)能填補(bǔ)現(xiàn)仍未明的中藥ADR 的空白,對(duì)中藥臨床合理用藥、中藥不良反應(yīng)的預(yù)防和中藥相關(guān)研究工作均有指導(dǎo)和推動(dòng)意義。因此,對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥ADR 上報(bào)工作效率和上報(bào)率,作者提出一些建議。

3.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極組織中醫(yī)師和中藥師學(xué)習(xí)和交流 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可組織中醫(yī)師與中藥師進(jìn)行定時(shí)科內(nèi)學(xué)習(xí)或鼓勵(lì)中醫(yī)師出外交流學(xué)習(xí)。辨證論治作為中醫(yī)治療的基本原則,是中醫(yī)對(duì)疾病的最具特色的處理方法［15］,而其中望、聞、問(wèn)、切的診斷過(guò)程更是要求中醫(yī)師有豐富的經(jīng)驗(yàn)作出準(zhǔn)確的判斷。鼓勵(lì)和促進(jìn)中醫(yī)師和中藥師之間互相學(xué)習(xí),可避免出現(xiàn)因中醫(yī)師診斷錯(cuò)誤或中藥師調(diào)劑錯(cuò)誤而導(dǎo)致的中藥不良反應(yīng),使得中藥不良反應(yīng)的記錄和和上報(bào)更具質(zhì)量和參考意義。

3.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員做好宣教工作 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)集合中醫(yī)師和其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行課程培訓(xùn),提高其對(duì)中藥不良反應(yīng)發(fā)生的警惕意識(shí)。著重培訓(xùn)規(guī)范填寫(xiě)不良反應(yīng)報(bào)告表,描述中藥ADR 過(guò)程時(shí)應(yīng)明確寫(xiě)出3 個(gè)時(shí)間(即不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、采取措施干預(yù)不良反應(yīng)時(shí)間和不良反應(yīng)終結(jié)時(shí)間)和3 個(gè)項(xiàng)目(即第一次出現(xiàn)ADR、ADR 動(dòng)態(tài)變化和采取措施干預(yù)ADR 后患者的癥狀、體征和相關(guān)檢查),提高臨床中藥師審核的工作效率。此外,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可制定中藥ADR 上報(bào)鼓勵(lì)機(jī)制并完善其具體執(zhí)行方案,避免出現(xiàn)為獎(jiǎng)勵(lì)而亂上報(bào)和假上報(bào)的問(wèn)題,降低工作效率。

3.3.3 中藥不良反應(yīng)的報(bào)告表應(yīng)增加項(xiàng)目 針對(duì)中醫(yī)診斷特色,對(duì)中藥不良反應(yīng)的報(bào)告表的項(xiàng)目應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑黾?如中醫(yī)診斷的病證、患者癥狀(按照望聞問(wèn)切順序描述,如神色形態(tài)、舌象和脈象等)、處方及中藥飲片的炮制和出處(為方便管理和追蹤,中藥材最好由1～3 間有資質(zhì)的藥材經(jīng)營(yíng)公司供貨)。此外,中藥不良反應(yīng)不應(yīng)該用西醫(yī)角度進(jìn)行概括描述,例如患者用藥后出現(xiàn)腹瀉腹痛等累及消化系統(tǒng)的不良反應(yīng),從中醫(yī)角度出發(fā),這個(gè)腹瀉還需具體劃分為濕熱瀉、寒涼泄等類別［16］。

3.3.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可增設(shè)臨床中藥師或中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組 增設(shè)臨床中藥師或中藥ADR 監(jiān)測(cè)小組,專門(mén)負(fù)責(zé)中藥不良反應(yīng)相關(guān)工作,與臨床西藥師分工明確,各司其職。而且有研究表明［17］,中藥師在中醫(yī)治療的過(guò)程中提供藥學(xué)服務(wù)能顯著降低中藥不良反應(yīng)的發(fā)生。因此要求臨床中藥師和中醫(yī)師積極聯(lián)合隨訪,及時(shí)獲得患者用藥后情況反饋,如此能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)中藥不良反應(yīng),并對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化治療。

綜上所述,減少中藥不良反應(yīng)的發(fā)生和提高中藥不良反應(yīng)上報(bào)率,二者并不沖突,前者利于保障臨床用藥安全,后者對(duì)臨床藥物的研發(fā)工作有推動(dòng)作用,均能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。而這些也離不開(kāi)中醫(yī)師和臨床中藥師/藥師對(duì)中藥ADR 的重視和工作配合,同時(shí)也要求中醫(yī)師及其他醫(yī)護(hù)人員有高警惕性且做到“懷疑則報(bào)”、中藥師優(yōu)化上報(bào)流程,對(duì)易引起不良反應(yīng)的中藥進(jìn)行建檔監(jiān)測(cè)。