陳家穎，劉榮添，劉麗輝，石景喆

（1.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院/深圳市第二人民醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518035；2.廣西河池市河池人民醫(yī)院新生兒科，廣西 河池 547000）

隨著二胎政策的放開，高齡產(chǎn)婦亦隨之增加，早產(chǎn)發(fā)生率也有上升趨勢。閆俊梅等[1]報道，2016 年我國早產(chǎn)兒發(fā)生率達(dá)10.17%，如何降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥及改善預(yù)后，是新生兒科和婦產(chǎn)科有待解決的問題。研究證實[2，3]，延遲臍帶結(jié)扎可通過增加新生兒循環(huán)血容量改善新生兒貧血、輸血需求、壞死性小腸結(jié)腸炎、腦室內(nèi)出血等發(fā)生率。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議正常足月兒和早產(chǎn)兒延遲30～60 s 斷臍[4]，2016起我國制定的新生兒早期基本保建指南（EENC）臨床實施建議[5]延遲臍帶結(jié)扎至生后1～3 min。國內(nèi)外對臍帶結(jié)扎方式有一定的共識，推薦延遲臍帶結(jié)扎的方式斷臍，即待臍帶搏動消失后再斷臍，而對于延遲多長時間尚無具體定論。由于延遲臍帶結(jié)扎需要等待一定的時間，早產(chǎn)兒出生后往往需要一定程度的搶救措施，其中復(fù)蘇最為常見，延遲臍帶結(jié)扎可能會影響搶救效果，同時臨床上尚缺乏在延遲斷臍的同時進(jìn)行早產(chǎn)兒復(fù)蘇的支持條件，因而可能延誤出生時有窒息情況的早產(chǎn)兒的復(fù)蘇。近年來，有學(xué)者提出了擠壓臍帶斷臍，即胎兒娩出后，用較短的時間（10～20 s）以擠壓臍帶的方式將部分臍帶內(nèi)的血液主動傳遞給新生兒，這種斷臍方式既不耽誤新生兒的搶救，又可增加新生兒血容量。因此，臍帶擠壓斷臍法可作為早產(chǎn)兒，尤其需要搶救的早產(chǎn)兒的替代斷臍方法，但臍帶擠壓斷臍是否會帶來更嚴(yán)重的并發(fā)癥，如造成紅細(xì)胞的破壞，增加病理性黃疸、血壓波動過大等風(fēng)險，目前研究較少。基于此，本研究主要探討不同斷臍方式對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響，同時比較擠壓臍帶結(jié)扎與延遲斷臍結(jié)扎在早產(chǎn)兒應(yīng)用中的有效性及安全性，旨在為臨床臍帶管理工作提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月～2019 年12 月河池人民醫(yī)院和深圳市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科經(jīng)陰道分娩的198例早產(chǎn)兒作為研究對象，其中男性113例，女85例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生無窒息，經(jīng)陰道分娩；②胎齡＜37 周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親患有中重度貧血、地中海貧血、紅細(xì)胞增多癥等血液疾??；②多胎妊娠；③新生兒溶血?。ˋBO 溶血、Rh 溶血）；④先天畸形（腦脊膜膨出、消化道畸形等）、先天性腦發(fā)育異常；⑤凝血功能嚴(yán)重異常；⑥出生時臍帶短于25 cm 或近胎兒端25 cm 內(nèi)有打結(jié)。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。根據(jù)臍帶結(jié)扎方式分為延遲臍帶結(jié)扎組（96例）和臍帶擠壓結(jié)扎組（102例），兩組早產(chǎn)兒母親在年齡、孕期并發(fā)癥（妊娠期糖尿病、高血壓）、胎膜早破、胎盤異常比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1；兩組早產(chǎn)兒胎齡、性別及出生體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表1 兩組早產(chǎn)兒母親一般資料比較[，n（%）]

表1 兩組早產(chǎn)兒母親一般資料比較[，n（%）]

表2 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較[，n（%）]

表2 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較[，n（%）]

1.2 方法 ①臍帶擠壓結(jié)扎組：早產(chǎn)兒娩出后，將其放在產(chǎn)婦兩腿之間，接產(chǎn)者即刻在距離臍輪25 cm處用拇指和食指夾住臍帶，由此處朝新生兒方向擠壓4 次，力度適中，速度為10 cm/s，然后在臍帶根部0.5～1 cm 處結(jié)扎臍帶[6]。②延遲臍帶結(jié)扎組：早產(chǎn)兒娩出后，將其放在產(chǎn)婦兩腿之間，使早產(chǎn)兒位置低于胎盤約10 cm，60 s 后結(jié)扎臍帶[2]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)及臨床指標(biāo)。生化指標(biāo)：分別于早產(chǎn)兒出生2 h 內(nèi)及出生1 周后檢測其血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞壓積（Hct）及紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）；出生后每天在新生兒額部及胸部各經(jīng)測定膽紅素（TCB）1 次，取平均值記錄，至出生后第21 天，以最高一次值作為新生兒膽紅素峰值，當(dāng)經(jīng)皮膽紅素濃度＞12.9 mg/dl 時，抽血查血清總膽紅素及間接膽紅素。臨床指標(biāo)：記錄住院期間早產(chǎn)兒紅細(xì)胞增多癥、貧血、輸血、病理性黃疸以及顱內(nèi)出血的發(fā)生情況。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實用新生兒學(xué)》第5 版[7]。①新生兒貧血：新生兒期血紅蛋白＜145 g/L。②病理性黃疸：? 出生24 h 內(nèi)出現(xiàn)黃疸；? 血清總膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，或每日上升超過85 μmol/L，或每小時上升超過0.85 μmol/L；? 早產(chǎn)兒黃疸持續(xù)時間超過4 周；?黃疸退而復(fù)現(xiàn)；? 血清結(jié)合膽紅素＞34 μmol/L，具備以上任何一項即可診斷。③紅細(xì)胞增多癥：靜脈血紅細(xì)胞＞6×109/L，血紅蛋白＞220 g/L，紅細(xì)胞壓積＞65%。④腦室內(nèi)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒的腦室周圍及室管膜下發(fā)生出血，若出血量增加，血液經(jīng)過破潰的室管膜流入腦室內(nèi)即為腦室出血（IVH），IVH嚴(yán)重程度根據(jù)Papile 分度法共分為Ⅳ度：Ⅰ度：單純室管膜下生發(fā)基質(zhì)出血或室管膜下伴有極少量的腦室內(nèi)出血；Ⅱ度：早產(chǎn)兒的腦室周圍及室管膜下出血量增加并進(jìn)入腦室內(nèi)；Ⅲ度：腦室內(nèi)出血且伴有腦室擴(kuò)大；Ⅳ度：腦室出血、擴(kuò)大，并伴有腦室旁白質(zhì)損傷或發(fā)生出血性梗死，其中Ⅲ度及Ⅳ度為重度IVH。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究數(shù)據(jù)SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t建議；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較 臍帶擠壓結(jié)扎組出生后2 h 及1 周Hb 水平、Hct 及RBC 高于延遲臍帶結(jié)扎組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.2 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較 兩組顱內(nèi)出血、病理性黃疸、紅細(xì)胞增多癥、貧血及輸血治療發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較（）

表3 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較（）

表4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較[n（%），]

表4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥比較[n（%），]

3 討論

胎兒娩出后的臍帶結(jié)扎問題一直困擾著產(chǎn)科及新生兒科醫(yī)師，對于臍帶結(jié)扎的方法及時間點仍然存在爭論，目前的實施方法大概分為兩種：一種是生后30 s 內(nèi)立即結(jié)扎，另一種是延遲至1～3 min 結(jié)扎。研究指出[8]，過早剪斷和結(jié)扎臍帶是一種對新生兒非常有害的做法，應(yīng)在新生兒出現(xiàn)了自主呼吸并且臍帶停止搏動后才結(jié)扎臍帶，否則新生兒容易出現(xiàn)體弱等健康問題。國內(nèi)外研究提示，延遲臍帶結(jié)扎可以為新生兒帶來一定的益處，并未增加新生兒期并發(fā)癥的發(fā)生[9]。WHO 在2014 年提出了將延遲結(jié)扎臍帶作為標(biāo)準(zhǔn)的分娩操作，建議延遲1～3 min 再結(jié)扎臍帶，除非母親或新生兒需要立即進(jìn)行其他臨床搶救[10]。但在一些需要復(fù)蘇等搶救的情況下，延遲臍帶結(jié)扎可能會耽誤新生兒救治的實施，故臍帶擠壓的斷臍方式可能成為延遲臍帶結(jié)扎的替代方法[11-13]。

延遲臍帶結(jié)扎已經(jīng)在許多國家得到實施，對早產(chǎn)兒的利大于弊，其中新生兒貧血在早產(chǎn)兒比較常見，延遲臍帶可以帶來額外的血容量，同時可以增加40～50 mg/kg 的額外鐵。但對于出生后需要立即搶救的早產(chǎn)兒，延遲臍帶結(jié)扎會一定程度影響救治，因此這部分患兒可以采取擠壓臍帶的方式結(jié)扎臍帶。本研究結(jié)果中，延遲臍帶結(jié)扎與擠壓臍帶結(jié)扎貧血的發(fā)生率分別為31.25%和31.37%，提示兩種臍帶結(jié)扎方式的新生兒貧血發(fā)生率基本一致，與國外報道一致[14]，說明臍帶擠壓與延遲臍帶結(jié)扎可獲得相同的臨床效果。同時，兩組在出生2 h 內(nèi)及1 周后血紅蛋白水平、紅細(xì)胞壓積和紅細(xì)胞計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。早產(chǎn)兒貧血后的治療主要為輸血治療，兩組在貧血發(fā)生率基本一致，且在輸血率上相當(dāng)，提示擠壓臍帶結(jié)扎的方式并未增加輸血的風(fēng)險，與國外研究一致[15]。延遲臍帶和擠壓臍帶結(jié)扎的方式都屬于胎盤輸血，一種為被動輸血，一種為主動輸血，早產(chǎn)兒均可獲得額外的血容量和紅細(xì)胞，理論上紅細(xì)胞增加可導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞和患紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險增大。而紅細(xì)胞破壞的增加，使外周血中膽紅素生成增多，從而增加病理性黃疸的發(fā)生風(fēng)險[16，17]；同時擠壓臍帶可因“擠壓”的方式造成血細(xì)胞的破壞，增加了膽紅素的生成，加重黃疸的發(fā)生。黃疸是新生兒期最常見的并發(fā)癥之一[18，19]，早產(chǎn)兒更容易出現(xiàn)，嚴(yán)重程度更大，而本研究兩組結(jié)扎方式在病理性黃疸、經(jīng)皮膽紅素測定峰值及紅細(xì)胞增多癥上擠壓臍帶結(jié)扎組發(fā)生率及峰值均低于延遲臍帶結(jié)扎組，且差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與國內(nèi)外研究基本一致[20，21]。提示對于早產(chǎn)兒來說，擠壓臍帶結(jié)扎的方式可以獲得與延遲臍帶結(jié)扎同樣的血容量，且并未增加病理性黃疸及紅細(xì)胞增多癥的風(fēng)險。

在小于32 周早產(chǎn)兒中，常常因為顱內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的不成熟易發(fā)生顱內(nèi)出血，是新生兒期嚴(yán)重及危急生命的并發(fā)癥[22-24]，甚至引起早產(chǎn)兒預(yù)后不良或死亡。對于早產(chǎn)兒而言，一個細(xì)小的操作都可以引起嚴(yán)重的后果，而臍帶結(jié)扎的方式可能會對顱內(nèi)出血產(chǎn)生一定的影響，如擠壓臍帶結(jié)扎引起的血壓波動可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加。但有研究顯示[25]，擠壓臍帶結(jié)扎可以減少顱內(nèi)出血的發(fā)生率和提高早產(chǎn)兒2 歲時的學(xué)習(xí)認(rèn)知能力。本研究顯示，擠壓臍帶結(jié)扎組顱內(nèi)出血發(fā)生率低于延遲臍帶結(jié)扎組（11.76%vs 13.54%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示擠壓臍帶結(jié)扎并未增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率，與Backes CH等[26]研究結(jié)果一致，其原因可能與臍帶擠壓為早產(chǎn)兒增加了額外的血容量，可穩(wěn)定腦血流，有利于氧氣轉(zhuǎn)運(yùn)至缺氧損傷組織，減少缺血性損害有關(guān)。

綜上所述，與延遲斷臍結(jié)扎相比，擠壓臍帶結(jié)扎操作簡便，易于實施，能在較短時間內(nèi)完成主動胎盤輸血，同時不耽誤早產(chǎn)兒復(fù)蘇搶救的實施，且并未增加早產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生，對于綜合改善早產(chǎn)兒預(yù)后有著非常重要的臨床意義。