馬蓮，王可彬，吳圣賢

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

中醫(yī)病因?qū)W理論經(jīng)歷代醫(yī)家不斷總結(jié)完善，理論不斷創(chuàng)新，內(nèi)容不斷豐富，研究發(fā)展中醫(yī)病因?qū)W理論對認(rèn)識、治療疾病有著重要意義。近年來“毒邪”作為一種新的病因病機(jī)概念被多次提及，已成為中醫(yī)學(xué)術(shù)理論體系中的重要組成部分。本文以毒立論，根據(jù)毒邪的內(nèi)涵、致病特點、病理狀態(tài)，探討人在氣虛基礎(chǔ)上的毒邪侵襲過程，提出“氣虛毒損證”。氣虛毒損證是在人體正氣大虛的基礎(chǔ)上，毒邪蘊結(jié)，積聚凝滯，損及臟腑經(jīng)脈而致病，多見于各種疾病的終末階段以及各類疾病的變證、壞證。臨床以疾病慢性難愈性創(chuàng)面入手，探討難治性疾病的共性病機(jī)及證候演變規(guī)律，驗于臨床，確有其效?，F(xiàn)將“氣虛毒損證”的理解淺述如下。

1 毒邪為病

1.1 “毒”與“毒邪”的內(nèi)涵《說文解字》[1]載：“毒者，厚也。害人之艸，往往而生。從屮，從毒?！倍镜谋玖x為“對人體有嚴(yán)重?fù)p害、作用猛烈、使人痛苦的毒草”，核心含義為“破壞、酷烈”。中醫(yī)學(xué)中，“毒”的概念有狹義、廣義之分，廣義之毒，泛指藥物或藥性(偏性、毒性、峻烈之性)、病因、病證名稱、治法、方劑名稱等；狹義之毒，主要是指毒邪，即病因之一。

毒，作為一種致病因素，其認(rèn)識發(fā)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按箫L(fēng)苛毒，弗之能害?！薄端貑枴ふ魉氖д摗芬嘤小皯n患飲食之失節(jié)，起居之過度，或傷于毒”的記載?！端貑枴の宄Ｕ笳摗分杏酗L(fēng)寒暑濕燥火六淫釀而為毒，變化而為“寒毒”“濕毒”“熱毒”“清毒”“燥毒”。以上均是病因?qū)W的一種概念，與發(fā)病密切相關(guān)。華佗《中藏經(jīng)》中首次提出“毒邪”的概念，專指病因之毒，倡導(dǎo)“蓄毒致病”學(xué)說，并以此治療外科疾病。如《中藏經(jīng)·卷中·論五疔狀候》謂：“五疔者，皆由喜怒憂思，沖寒冒熱，恣飲醇酒，多嗜甘肥，毒魚酢漿，色欲過度之所為也。蓄其毒邪，浸漬臟腑，久不攄散，始變?yōu)轲邸！盵2]疔之發(fā)生，在于毒邪漫漬臟腑，久不發(fā)散，治在五臟。故可將毒邪歸納為有害于機(jī)體的、引起機(jī)體功能破壞、喪失和敗壞形質(zhì)，導(dǎo)致病情惡化加重的一類特殊的致病因素，有外毒、內(nèi)毒之分。外襲之毒有邪化為毒及邪蘊為毒兩種方式，前者常由六淫之邪轉(zhuǎn)化，后者多由外邪內(nèi)侵，久而不除，蘊積而成。中醫(yī)認(rèn)為外毒乃邪之甚者，王冰謂毒邪乃“標(biāo)行暴戾之氣”；或認(rèn)為外毒乃邪之深者，如清代尤在涇的“毒乃邪氣蘊結(jié)不解之謂”。而內(nèi)生之毒是由于長期七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、年老體衰或久病導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血運行失常，使機(jī)體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時排出體外，蘊積體內(nèi)過多或過久，敗壞形質(zhì)、郁久成毒。現(xiàn)代免疫系統(tǒng)疾病多屬內(nèi)生之毒的范疇，病理過程中的代謝產(chǎn)物，如免疫系統(tǒng)過度激活導(dǎo)致的大量抗原抗體復(fù)合物的形成，致病性自身抗體和免疫復(fù)合物沉積，造成細(xì)胞死亡、組織破壞，導(dǎo)致免疫病理損傷，從而引發(fā)了以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為代表的結(jié)締組織病[3]。除此之外，近代醫(yī)家在慢性病上對內(nèi)生之毒也多有闡發(fā)，如王永炎院士[4]認(rèn)為邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為毒，提出“毒損腦絡(luò)”學(xué)說；陳可冀院士[5]認(rèn)為“瘀毒從化”“瘀毒致變”是穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛及急性心血管事件發(fā)生的內(nèi)在病機(jī)。

1.2 毒邪致病特點“毒邪”作為一種病邪范疇，不僅僅是單一的，從量變到質(zhì)變的致病因素，而且包含多種致病因素的相互作用，是一種病勢膠著、頑固難愈的病因病理概念[6]。正確認(rèn)識毒邪內(nèi)涵及其致病特點，掌握毒邪發(fā)病規(guī)律，對治病愈疾有著重要的啟示。于智敏[7]結(jié)合“病機(jī)十九條”創(chuàng)造性地提出了“毒”的病機(jī)：諸病暴烈，皆相染易，皆屬于毒；諸病重篤，傷神損絡(luò)，敗壞形體，皆屬于毒，諸邪穢濁，皆屬于毒；諸邪遷延，蘊積不解，皆屬于毒。毒邪致病在病因上具有酷烈性、依附性；在發(fā)病學(xué)上具備驟發(fā)性、特異性；在臨床特點上具備火熱性、穢濁性、廣泛性、善變性、閾害性、內(nèi)損性；病程上具備頑固性和危重性[8]。

毒邪致病，病因上具有酷烈性，依附性?？崃遥钙渲虏×Φ罋埧崦土?，強(qiáng)力損害臟腑生理功能，故見重癥、危癥，病死率高。毒邪極少單獨致病，外來毒邪多依附六淫之邪，內(nèi)生毒邪常依附痰濁、瘀血、積滯、水濕等病理產(chǎn)物?！岸尽钡呐R床表現(xiàn)保留了原邪氣的致病特點[9]。毒邪致病，在發(fā)病學(xué)上具備驟發(fā)性、特異性。來勢兇猛，發(fā)病急驟，變化多端，發(fā)展迅速，易陷營血，內(nèi)攻臟腑，險象環(huán)生。毒邪多大損正氣，易發(fā)虛處。葉天士云：“至虛之處，便是留邪之地?！倍拘岸嘤谡撝幊霈F(xiàn)毒發(fā)、毒散、毒聚，最后導(dǎo)致毒損的一系列過程。若臟氣虛弱，則毒發(fā)于臟腑，若經(jīng)氣虛弱，則毒發(fā)于某經(jīng)[10]。毒邪致病，臨床特點上具備火熱性、穢濁性、廣泛性、善變性、閾害性、內(nèi)損性。臨床以火熱之毒為多，清代喻嘉言《寓意草》[11]云：“內(nèi)因者，醇酒厚味之熱毒，郁怒橫決之火毒”，闡述了飲食、情志因素失常與火熱之毒的關(guān)系。內(nèi)生毒邪多從火化，正邪相搏，化火生熱，或六淫之邪，郁久不解，變生熱毒。如急性期高熱持續(xù)不降，高熱過后多有低熱纏綿等兼火、兼熱之特征[9]。穢濁性表現(xiàn)在分泌物稠厚，排泄物穢濁不清，創(chuàng)口流水淋漓，潰瘍?nèi)飧?，浸淫蔓延，腥穢惡臭等方面。如隋代巢元方《諸病源候論·溫病下痢候》[12]指出：“風(fēng)熱入于腸胃，故令洞泄。若挾毒，則下黃赤汁及膿血?！倍拘爸虏】衫奂岸嘞到y(tǒng)、多器官、多臟腑，發(fā)病廣泛，善于傳變，入內(nèi)易攻臟腑，外趨體表易致癰疽瘡瘍。毒邪化生是一個由量變達(dá)質(zhì)變的過程，化生超過閾值時即可顯示毒邪所特有的特征，危害更甚于前。內(nèi)損即為敗壞形質(zhì)之意，毒化過程實質(zhì)是氣血暗耗的過程，表現(xiàn)為無形之氣與有形之血的耗損和機(jī)體有形實質(zhì)的破壞，而敗壞形質(zhì)所生之物具有穢濁之性。毒邪致病，病程上具有頑固性和危重性。毒邪致病可貫穿疾病始終，關(guān)系到疾病的預(yù)后和恢復(fù)，毒入血絡(luò)，病位深，毒邪鴟張，病情頑固，反復(fù)發(fā)作，遷延日久，纏綿難愈，多見變證、壞證，正氣難復(fù)，難以救治。研究探討“毒邪”的致病特點對于理解“氣虛毒損”的證候本質(zhì)有重要意義。

1.3 毒邪為病的病理狀態(tài)毒邪為病大致可分為三個過程，毒氣、毒滯及毒損，分別代表毒邪發(fā)病過程三種不同的病理狀態(tài)，隨著疾病的進(jìn)展而發(fā)生動態(tài)變化。毒邪為病可導(dǎo)致全身多器官、多系統(tǒng)發(fā)病的一系列表現(xiàn)。

1.3.1 毒氣毒邪在此階段的表現(xiàn)為無形之氣，有內(nèi)生外感之分，可彌漫至臟腑經(jīng)絡(luò)。外感毒氣如疫癘之氣，《諸病源候論》所述之“瘴濕毒氣”等，內(nèi)生毒氣如“氣有余便是火”之火毒、熱毒等。此階段病情相對輕淺，僅表現(xiàn)為功能失調(diào)，對應(yīng)西醫(yī)學(xué)中的微觀分子生物學(xué)水平改變，如臨床使用解毒中藥可以減輕動脈內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，降低hsCRP、IL-1β、趨化因子等炎癥介質(zhì)水平[13]。

1.3.2 毒滯隨著毒氣蓄積過多，聚則成形，滯留于體內(nèi)，或在血脈，或在臟腑，虛處有形。器官組織功能失調(diào)，病理產(chǎn)物代謝不利，細(xì)胞清除降解功能減弱，導(dǎo)致毒邪滯留，進(jìn)一步損傷形體。利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查方法可見微觀病理形態(tài)學(xué)改變。脂肪性肝損傷是在肝脂肪變性的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝細(xì)胞炎癥、壞死及凋亡。馬曉燕等[14]提出“氣虛痰毒”病機(jī)學(xué)說，以益氣化痰解毒、肝脾腎并治為大法，自擬方治療脂肪性肝損傷，可提高血清胃泌素、胃動素水平，降低游離脂肪酸、內(nèi)毒素及肝酶含量，延緩病情發(fā)展。

1.3.3 毒損毒滯狀態(tài)得不到及時有效的控制和改善，正虛邪進(jìn)，病情可進(jìn)一步惡化，造成器質(zhì)性病理損傷，出現(xiàn)宏觀病理形態(tài)學(xué)改變。毒損是毒邪為病的終末階段，也是病情加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。此階段正常的器官組織結(jié)構(gòu)遭到破壞，形成了異常的病理結(jié)構(gòu)，病理產(chǎn)物蓄積，正常功能難以執(zhí)行。毒損一身上下，無所不至，如毒損脈絡(luò)可見動脈粥樣硬化易損斑塊[15]；毒損腦竅可見精神分裂癥[16]，毒損肺絡(luò)可形成肺間質(zhì)纖維化[17]，毒損肝絡(luò)可形成脂肪性肝炎[18]等。

2 氣虛毒損致病過程

氣是人體生命活動的基本物質(zhì)，是人身之本?！峨y經(jīng)·八難》載：“氣者，人之根本也”。生生不已，一氣周流，充盈形體，維持人體正常的生理功能與意識活動。張介賓云：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣，凡表里虛實，逆順緩急，無不因氣而動，故百病皆生于氣。”氣虛則推動、溫煦、防御、固攝和氣化等功能減退，抗病能力下降，容易遭受病邪侵襲。

2.1 氣虛生毒氣虛生毒，一則為體質(zhì)素虛，易外感邪毒；一則為氣虛日久，諸邪蓄積蘊結(jié)而生毒?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》[19]指出：“氣與血猶水也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，既虛則鮮有不滯者。”《壽世保元·脾胃論》[20]云：“氣健則升降不失其度，氣弱則稽滯也?！薄夺t(yī)宗必讀·古今元氣不同論》[21]亦云：“氣血虧損，則諸邪輻輳，百病叢集?！闭龤馓摀p，臟腑功能減退，氣血津液運行出現(xiàn)障礙，留滯余邪，或為滯氣、為痰濕、為瘀血，留滯之邪蘊結(jié)交織，郁結(jié)不解，由量變達(dá)質(zhì)變，化為毒邪，損害機(jī)體，破壞功能，敗壞形質(zhì)。中醫(yī)理論是臨床實踐之根，臨床實踐為中醫(yī)理論之用，如馮興中[22]以“氣虛生毒”學(xué)說為理論根據(jù)探討糖尿病及其并發(fā)癥的防治，取得了較好的臨床療效。

2.2 毒滯難化《四診抉微·察行氣》[23]云：“肥人多中風(fēng)，以形厚氣虛，難以周流，而多郁滯生痰。”《壽世保元·血氣論》[20]云：“氣有一息之不運，則血有一息之不行。”氣虛者不能運化水谷津液，則水濕潴留，氣虛者，無力推動血行于脈道與四末，則瘀血停滯。毒邪多為邪氣蘊結(jié)不解而成，若正氣足則毒可化，正氣虛則毒難托出而盡?！锻饪评砝ふ搩?nèi)托散》[24]云：“丹溪曰：癰疽因積毒在臟腑，非一朝一夕。治當(dāng)先助氣壯胃，使根本堅固，而以行經(jīng)活佐，參以經(jīng)絡(luò)時令，使毒外發(fā)。施治之早，可以內(nèi)消。此乃內(nèi)托之本意?！倍拘吧罹塾谂K腑，需以補(bǔ)氣為先，若正氣足則毒邪可外發(fā)透散，若正氣虛則毒邪滯存，痼結(jié)不解。

2.3 氣虛毒損毒損日久，擾亂五臟生理功能，氣血化生乏源，加重氣虛，二者互為因果。反映于臨床，則出現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜的表現(xiàn)。如腫瘤為病，其基本病機(jī)在于正虛與癌毒不斷抗?fàn)?，膠著難解，癌毒害臟傷腑，損氣傷血，毒邪不除則正氣愈虛。氣虛與毒損兩種病理狀態(tài)兼夾相伴，相互促進(jìn)，呈螺旋狀發(fā)展。如《醫(yī)宗必讀·古今元氣不同論》所云：“氣血虛損，則諸邪輻輳，百病叢集?！?/p>

3 氣虛毒損證沿革

中醫(yī)古籍中載有“氣虛毒滯”與“氣虛毒盛”之證，反映了毒邪在氣虛特點下致病的證候特征，如《瘍科心得集》[25]云：“潰后若小兒先天稟足，氣實壯強(qiáng)者，即可數(shù)日收功；其或正虧，余毒攻絡(luò)者，即名氣虛毒滯，穿潰后每難收口。總須胃強(qiáng)脾旺，氣血充盈，始可無妨?！睔馓摱緶切赫龤馓澨?，毒邪攻絡(luò)，瘡瘍難以收口的病機(jī)，治宜補(bǔ)益脾胃，化生氣血，以補(bǔ)托之法，托毒外出?！稄埵厢t(yī)通·余毒》[26]謂：“若氣虛毒盛而發(fā)，其毒必漫腫色淡，食少便滑。雖用參內(nèi)托，多不可治。若用犀角、芩、連、地黃之屬，是速其斃也。如遍身流注清水，延綿不已者，不治?！倍化徑K末期在氣虛毒盛的病機(jī)下，即便用補(bǔ)托之法，因元氣虧虛，多難以救治，若過用苦寒解毒之品，則引邪深入，戕害中氣，速其斃也。二者均為病盛邪進(jìn)，正氣虧虛的表現(xiàn)，而氣虛毒損證為氣虛毒滯、氣虛毒盛的病情進(jìn)一步演變，為疾病終末期的一種病機(jī)表現(xiàn)。為了更準(zhǔn)確地描述這一病機(jī)，筆者提出“氣虛毒損證”，為疾病終末期病機(jī)演變提出參考，這也是當(dāng)前時代“精準(zhǔn)醫(yī)療”疾病證候分期的要求。

從文字意義來說，我們需要明確“氣虛毒損”的概念。損是區(qū)別于虛的一個特殊病理階段，今人多虛損連用，但二者略有不同。虛者，空虛之謂。損者，破散之謂。“損”，意為減少，失去原有的使用效能。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒》記載：“虛者，陰陽、氣血、榮衛(wèi)、精神、骨髓、津液不足是也。損者，外而皮、脈、肉、筋、骨，內(nèi)而肺、心、脾、肝、腎消損是也。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》也提及：“虛者，氣血之虛。損者，臟腑之損。虛久致?lián)p，五臟皆有?！闭摽芍?lián)p，毒邪也可致?lián)p，“損”是正虛和邪實兩方面的作用結(jié)果，外損五體，內(nèi)損臟腑經(jīng)脈，故治療也當(dāng)從祛邪扶正兩方面入手。

4 氣虛毒損證的中醫(yī)認(rèn)識

4.1 病因病機(jī)氣虛毒損證是在機(jī)體正氣大虛的基礎(chǔ)上，毒邪蘊結(jié)而致病，多見于各種疾病的終末階段，各類疾病的變證、壞證，如重癥肝炎的熱毒、晚期腎炎的濕毒濁毒、惡性腫瘤的癌毒以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡的瘀毒等。該證以氣虛為本，標(biāo)實乃風(fēng)、火、痰、瘀各邪蘊結(jié)膠著，內(nèi)釀生毒，壅于臟腑經(jīng)脈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。因氣虛生毒，氣虛無力托毒，致毒邪留滯，損及臟腑經(jīng)脈，變生氣虛痰阻、氣虛血瘀、氣虛火郁諸證，痰濁、濕熱、瘀滯互結(jié)成毒，毒邪從內(nèi)而生，通過經(jīng)脈血絡(luò)，外損五體，內(nèi)損臟腑，體用皆損，氣血逆亂成壞病。故治療當(dāng)以補(bǔ)氣解毒為大法?！鹅`樞·天年》載：“血氣虛，脈不通，真邪相攻，亂而相引，故中壽而盡也”。人身以血氣流通為貴，治療當(dāng)以大補(bǔ)元氣，化生氣血，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，次以解毒托毒之法，開郁通塞，調(diào)達(dá)血氣陰陽。

4.2 毒損病位毒邪可彌漫周身上下，無處不至，外損皮肉肌腠，內(nèi)損臟腑經(jīng)絡(luò)血脈，各有其特異性表現(xiàn)?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生?！迸K腑與經(jīng)絡(luò)均為氣血充行之所，故毒邪易隨氣血流行而傳變。清代高秉鈞《瘍科心得集·瘍證總論》[25]指出：“外證雖有一定之形，而毒氣之流行亦無定位，故毒入于心則昏迷，入于肝則痙厥，入于脾則腹疼脹，入于肺則喘嗽，入于腎則目暗手足冷，入于六腑，亦皆各有變象，兼證多端，七惡疊見。”正氣虛損，毒邪深入營血，易內(nèi)攻臟腑，出現(xiàn)昏迷、痙厥、喘嗽、七惡等證。清代張璐在《張氏醫(yī)通·癘風(fēng)》[26]亦有類似的觀點：“眉毛先落者，毒在肺。面發(fā)紫泡者，毒在肝。腳底先痛或穿者，毒在腎。遍身如癬者，毒在脾。目先損者，毒在心。此五臟受病之重者也?！庇浭隽硕緭p五臟的典型臨床表現(xiàn)。若毒邪沿經(jīng)脈流行，致經(jīng)氣阻塞，血氣不通，營衛(wèi)不和，氣血傳化失職，出現(xiàn)一系列氣血阻滯之象。如《諸病源候論·傷寒病諸候下》載：“此由寒毒瓦斯傷于太陰經(jīng)也。太陰者肺也。肺主氣，肺虛為邪熱所客，客則脹，脹則上氣”。

久病則正氣虧虛，臟腑虛損，體用失職，毒損入絡(luò)，出現(xiàn)毒損心絡(luò)[27]、毒損肝絡(luò)[18]、毒損肺絡(luò)[17]、毒損腎絡(luò)[28]等證。絡(luò)脈具有運行氣血、輸布精微、轉(zhuǎn)運組織代謝廢物的功能特點，是臟腑經(jīng)脈功能的重要補(bǔ)充。張允嶺等[29]認(rèn)為內(nèi)毒致病易損傷絡(luò)脈，詳述了毒損絡(luò)脈的生理基礎(chǔ)。氣虛毒損日久，絡(luò)脈漸成邪氣內(nèi)蘊、積聚、留滯和傳播之地，加之正氣衰微，毒邪更可沿絡(luò)脈肆意蔓延，序貫引起臟腑的嚴(yán)重?fù)p傷[30]。

4.3 從慢性難愈性創(chuàng)面入手探討氣虛毒損證的治法為探討“氣虛毒損”的證候特征及演變，需要結(jié)合具體疾病進(jìn)行分析，慢性瘡瘍是一個很好的切入點。慢性難愈性創(chuàng)面為經(jīng)過1個月以上治療無法正常自愈達(dá)到解剖及功能上的原始狀態(tài)或無愈合傾向的慢性傷口[31]，歸屬于中醫(yī)古代病名“久敗瘡”的范疇，且符合中醫(yī)“氣虛毒損證”的特點，可基于此對中醫(yī)證候病機(jī)進(jìn)行探討。慢性傷口遷延難愈，氣血耗傷嚴(yán)重，正虛為矛盾的主要方面，臟腑受病于內(nèi)而形之于外，潰瘍創(chuàng)面或膿水淋漓，或色青色暗，或氣味臭穢，甚則足趾潰爛脫落，一派“毒損”之象。此階段若妄攻則徒耗正氣，若蠻補(bǔ)則羈留邪氣，需注意整體辨證與局部辨證相結(jié)合，以補(bǔ)氣解毒為治療大法，兼以化痰、逐瘀、通絡(luò)之品，恢復(fù)氣血流通，達(dá)到陰陽調(diào)和。本證宜通過大補(bǔ)元氣，改善機(jī)體整體狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)體托毒外出的動力，同時注重恢復(fù)經(jīng)脈血絡(luò)的溝通滲灌作用，給邪氣以出路，扶正祛邪，如用蟲類藥入絡(luò)搜邪，芳香辛味藥透竅通絡(luò)，行血中之氣，使邪毒無留、正氣得復(fù)。

吳圣賢教授以氣虛毒損為病機(jī)，據(jù)此立法擬方，用之臨床，取得了良好的效果。此方名為補(bǔ)氣解毒湯，以《太平惠民和劑局方》神效托里散為基礎(chǔ)加減而成，由生黃芪、金銀花、天花粉等10 味藥組成。方中以重劑黃芪大補(bǔ)中氣，健運脾胃以充氣血之源，補(bǔ)中自有攻意；金銀花、生甘草清熱解毒；天花粉甘寒生津，消腫排膿；當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥、地龍養(yǎng)血活血通絡(luò)，祛瘀生新，諸藥共奏補(bǔ)氣解毒之功。臨床可因病在臟腑經(jīng)絡(luò)不同，而隨癥加減，偏于臟虛可偏補(bǔ)，偏于腑實則偏通，經(jīng)絡(luò)阻滯不通可偏入某經(jīng)。

5 氣虛毒損證的治療學(xué)意義

氣虛毒損證從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來看，是多器官多組織的協(xié)作出現(xiàn)問題，正常的組織逐漸無法發(fā)揮應(yīng)有的功能，代謝蓄積的毒性產(chǎn)物又會損傷正常的組織結(jié)構(gòu)，加重功能喪失。改善這種病理狀態(tài)，有助于提高疾病的臨床結(jié)局及改善生活質(zhì)量，中醫(yī)藥治療此類疾病具有一定療效和經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)勢，值得深入研究。且中醫(yī)講究“異病同治”，病機(jī)相同，法則一致，故氣虛毒損證可視為多種疾病終末期的治療參考。

5.1 氣虛毒損證可視為多種難治性疾病的著眼點難治性疾病為治療難度大，預(yù)后差，死亡率高的一類疾病，多見于疾病之終末期。此類疾病雖然采取了現(xiàn)有醫(yī)療條件下最優(yōu)治療方案，卻仍然不能達(dá)到滿意的治療效果[32]?，F(xiàn)代難治性疾病多為本虛標(biāo)實之證，中藥在攻毒補(bǔ)元治療此類疾病方面有著豐富的經(jīng)驗，可提供新的思路和手段，筆者認(rèn)為氣虛毒損證可視為多種難治性疾病的著眼點。“至虛之處便是容邪之所”“氣虛”與“毒損”互相影響，共同左右難治性疾病發(fā)展進(jìn)程。氣虛毒損證是慢性難愈性創(chuàng)面[33]、終末期心衰[34]、頸動脈動脈粥樣硬化易損斑塊[15]等多種疾病遷延難愈的病理基礎(chǔ)，也是一些急性病發(fā)展惡化的病機(jī)所在，是分析證候入手治療的著眼點。因難治性疾病多具有膠著痼結(jié)之特性，治療當(dāng)遵循“久病當(dāng)以緩攻，不致重?fù)p”的原則，補(bǔ)應(yīng)通補(bǔ)，攻宜緩攻，通補(bǔ)活絡(luò)，平衡陰陽，注重補(bǔ)與攻的整體把握。

難治性疾病隨經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，發(fā)病率逐年上升，占用了較多的醫(yī)療資源，是亟待解決的醫(yī)療問題。如慢性傷口在全球范圍內(nèi)發(fā)病，世界各國都要面對其帶來的沉重經(jīng)濟(jì)及社會負(fù)擔(dān)。高昂的治療成本和護(hù)理費用，青年人的生產(chǎn)力喪失和老年人殘疾都是其不利影響。在美國，2%的人口正在遭受慢性創(chuàng)口的侵襲[35]。2016年一份報告顯示，慢性傷口的患病率約為6%，疾病花費占國家衛(wèi)生服務(wù)費用的5.5%[36]。在全球范圍內(nèi)，2014年傷口護(hù)理的年度花費為28億美元。預(yù)計到2021年，這一數(shù)字將上升到35億美元[37]。中醫(yī)治療復(fù)雜性疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗，通過中醫(yī)辨證治療難治性疾病，對控制病情、緩解痛苦、改善患者生活質(zhì)量、減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，有著一定的優(yōu)勢[38]。

5.2 氣虛是難治性疾病遷延難愈的病理基礎(chǔ)難治性疾病為使用多種藥物病情仍不緩解，病程纏綿難愈的疾病。中醫(yī)認(rèn)為“久病必虛”，臟腑功能衰弱，氣血生化乏源，氣虛在發(fā)病中占據(jù)重要地位，臨證需從整體辨證出發(fā)，基于患者體質(zhì)，從脾胃元氣論治。吳曉勇等[39]認(rèn)為難治性血小板減少性紫癜發(fā)病隱匿，進(jìn)展緩慢，反復(fù)出血，久治不愈的臨床特征與“脾氣虛弱，久病入絡(luò)”的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。朱辟疆[40]認(rèn)為脾腎氣虛是難治性局灶節(jié)段性腎小球硬化腎病綜合征(FSGS)緩解期的重點，也是難治性 FSGS 容易復(fù)發(fā)的原因，主張在補(bǔ)腎健脾益氣的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀治療難治性FSGS。

5.3 毒損為難治性疾病急性加重的關(guān)鍵環(huán)節(jié)日本吉益東洞創(chuàng)立“萬病一毒”說；周仲瑛先生提出“難病多毒”的概念，都提示我們，難治性疾病中的毒邪因素值得重視，毒損為難治性疾病急性加重的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。如張允嶺等[29]認(rèn)為內(nèi)毒損傷絡(luò)脈是現(xiàn)代臨床難治病、復(fù)雜性重大疾病具有共性發(fā)病和進(jìn)展加重的原因。王永炎院士[41]認(rèn)為急性中風(fēng)后常有毒邪互結(jié)，損傷腦絡(luò)，破壞腦髓，其毒性病理產(chǎn)物繼發(fā)成為重要的致病因素，不僅參與了腦神經(jīng)元損傷鏈的病理過程，而且是中風(fēng)病病情險惡、難以治愈的關(guān)鍵病因。臨床使用解毒通絡(luò)法，可以提高療效和改善預(yù)后。袁天慧等[34]認(rèn)為慢性心力衰竭的各個階段都有毒邪的存在，毒損心絡(luò)，虛、瘀、毒互結(jié)是重要的病理環(huán)節(jié)，可以據(jù)此進(jìn)行臨床用藥。吳圣賢[15]認(rèn)為薄纖維帽、大脂核、炎癥細(xì)胞浸潤的易損斑塊屬于毒損絡(luò)脈的表現(xiàn)。易損斑塊在血流剪切力作用下容易發(fā)生斑塊表面破裂，內(nèi)皮損傷，血小板聚集，繼發(fā)血栓形成而出現(xiàn)急性冠脈事件[42]。

6 結(jié)語

挖掘病因，研究疾病與證候動態(tài)演變的復(fù)雜規(guī)律，掌握疾病診斷治療的方法是古今醫(yī)家孜孜以求的目標(biāo)。氣虛毒損證作為一個綜合性的病理概念，是多種難治性疾病的基礎(chǔ)病機(jī)。本研究目的在于探尋多種疑難病發(fā)病機(jī)制的共性問題，并為疑難病的防治探索有效的治法和方藥，為中醫(yī)異病同治的理論提供堅實的基礎(chǔ)。深入研究氣虛毒損證的本質(zhì)，毒損的癥狀學(xué)變化及病機(jī)演變的規(guī)律，推導(dǎo)氣虛毒損病變的客觀指標(biāo)及臨床指征，對提高難治性疾病的辨證論治水平有著重要意義。隨著對氣虛毒損證候的進(jìn)一步挖掘，可以進(jìn)一步豐富現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對人體生理現(xiàn)象和病理變化的認(rèn)識。希望氣虛毒損證的提出，能對豐富中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)理論有一定的幫助。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新問題的解決，不但要依靠西醫(yī)診斷、治療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)更要對疾病的病因病機(jī)治法進(jìn)行新的探討，提出新的理論，通過臨床實踐進(jìn)行驗證和證實療效，從而找到中醫(yī)理論創(chuàng)新的研究思路與切入點。臨床實踐中，要始終堅持中醫(yī)整體、辨證、動態(tài)發(fā)展的觀念，深入認(rèn)識挖掘中醫(yī)原創(chuàng)思維，構(gòu)建理論與臨床實踐的橋梁，推動中醫(yī)藥創(chuàng)新驅(qū)動和臨床能力的提升[43]。