韓曉靜

山東省威海市中心醫(yī)院消化內(nèi)科 264400

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是消化系統(tǒng)常見病中較兇險(xiǎn)的急癥之一，發(fā)病率有逐年上升的趨勢。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），顧名思義，是AP中最兇險(xiǎn)的類型，因伴有超過48 h持續(xù)的器官功能衰竭而得名［1］。

盡管近年來國內(nèi)外對(duì)胰腺炎基礎(chǔ)及臨床研究的深入，SAP的治愈率有所提高，但病死率仍高達(dá)12.4%［2］。SAP時(shí)，由于多種因素綜合所導(dǎo)致的腹腔高壓（intra-abdominal hypertension，IAH）或 腹 腔 間 隔 室 綜 合 征（abdominal compartment syndrome，ACS）會(huì)加重胰腺自身灌注不足，從而使胰腺缺血壞死，胰周壞死物質(zhì)增多、炎癥因子釋放再次加重腹腔高壓，如此循環(huán)，最終使病情日漸加重［3］。SAP 合并ACS 的治療尚無統(tǒng)一定論，現(xiàn)將威海市中心醫(yī)院收治的1例SAP合并ACS的病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，43 歲，因“上腹痛4 h”于2020-03-05 入住威海市中心醫(yī)院，入院時(shí)查體：腹部平坦，觸軟，右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征陽性，肝區(qū)叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）13.84×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）%85.1%；肝膽胰脾腎彩超：膽囊飽滿，壁毛糙，膽囊泥沙樣結(jié)石，膽系擴(kuò)張，建議進(jìn)一步檢查。考慮膽囊結(jié)石伴膽囊炎，2020-03-07 行腹腔鏡下膽結(jié)石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰周大量滲液，行膽囊切除+膽總管切開+T 管引流+胰腺被膜切開減壓術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入后給予抗感染、抑制胰酶分泌、抑酸護(hù)胃、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、維持血壓、輸血補(bǔ)液、血液凈化、營養(yǎng)支持等治療。2020-03-08 行胸腹部CT：雙側(cè)胸腔積液，并相鄰肺組織壓迫性膨脹不全。膽囊術(shù)后，考慮胰腺炎，腹腔積液，患者左側(cè)陰囊積液、左側(cè)精索積液。2020-03-11 測腹腔內(nèi)壓24.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），行陰囊腹股溝切開。2020-03-11 測腹腔內(nèi)壓23.0 mmHg，2020-03-13 測腹腔內(nèi)壓20.5 mmHg，復(fù)查胸腹部CT：雙肺紋理紊亂、胸腔積液基本同前，胰腺腫脹較前減輕，大量腹腔積液，透明隔間腔形成。行超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流。2020-03-18 時(shí)呼吸衰竭，給予氣管插管；呼吸道分泌物多，行纖支鏡下分泌物吸引、下葉支氣管灌洗；期間患者腹內(nèi)壓維持在18.0～22.0 mmHg。2020-03-20 行剖腹手術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜大部分壞死，局部有斑塊狀皂化斑，打開胃結(jié)腸韌帶見整個(gè)胰腺幾乎完全壞死，行腹腔壞死物質(zhì)清除術(shù)，術(shù)后用油紗覆蓋在腸管表面，將UMM 補(bǔ)片覆蓋在油紗上，周圍與腹白線縫合，用油紗覆蓋切口，敷料包扎，留置左右腹膜后引流管各1 條，每日腹腔沖洗、創(chuàng)面換藥。呼吸機(jī)撤機(jī)困難，2020-03-22 行氣管切開后患者癥狀改善，逐漸撤機(jī)拔管、轉(zhuǎn)入普通病房。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)及討論

在我國，膽石癥仍是AP 的主要病因［1］。器官功能衰竭是引起SAP 患者死亡的主要原因。AP 相關(guān)的器官功能衰竭主要涉及呼吸、循環(huán)、泌尿3 個(gè)系統(tǒng)。這3 大系統(tǒng)的功能情況通常由改良Marshall評(píng)分來評(píng)定［4］。

SAP 時(shí)，由于腸道屏障功能被嚴(yán)重破壞、腸內(nèi)細(xì)菌易位進(jìn)而菌群失調(diào)以及高水平的內(nèi)毒素等原因造成嚴(yán)重的全身炎性反應(yīng)，加之大量的液體復(fù)蘇，導(dǎo)致胰腺及胰周臟器組織嚴(yán)重水腫、滲出液增多，都可以引起IAH，隨著病情進(jìn)展，由于疾病消耗、營養(yǎng)不良導(dǎo)致的低蛋白血癥，會(huì)繼續(xù)加重水腫、導(dǎo)致滲出液更多，不斷增多的壞死組織及原來或新發(fā)的感染，是導(dǎo)致腹內(nèi)壓進(jìn)一步升高的直接原因。此外，炎癥刺激腸道蠕動(dòng)減慢從而出現(xiàn)腸麻痹、腸脹氣，更加重腹內(nèi)高壓，從而導(dǎo)致ACS［5-6］。臨床工作中，腹腔內(nèi)壓力主要通過測量膀胱內(nèi)壓來間接反應(yīng)。當(dāng)膀胱內(nèi)壓反復(fù)超過12.0 mmHg 時(shí)，可診斷為IAH；反復(fù)超過20.0 mmHg 并伴有新出現(xiàn)的器官功能不全甚至衰竭時(shí)，可診斷為ACS。

在上述病例中，患者存在膽石癥，激活胰酶，引起胰腺局部及全身炎性反應(yīng)。該例患者存在呼吸、循環(huán)、泌尿系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)，轉(zhuǎn)入ICU 的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ評(píng)分24分，改良Marshall評(píng)分8分（呼吸系統(tǒng)4分，循環(huán)系統(tǒng)2 分，泌尿系統(tǒng)2 分），改良的CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分10 分，符合SAP 診斷。轉(zhuǎn)入ICU 后雖經(jīng)過積極的綜合治療，腹內(nèi)壓仍不斷升高，持續(xù)超過20.0 mmHg，臟器功能損害進(jìn)一步加重，出現(xiàn)ACS，通過漸進(jìn)式實(shí)施手術(shù)，并結(jié)合其他有效的治療手段，使患者最終救治成功。救治成功的體會(huì)如下。（1）器官衰竭的處理。針對(duì)呼吸衰竭，先后給予氣管插管、氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，通過血?dú)夥治?、指脈氧等指標(biāo)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)；分泌物多時(shí)，行纖支鏡下分泌物吸引、下葉支氣管灌洗以保持氣道通暢、維持氧合；針對(duì)循環(huán)衰竭，早期給予液體復(fù)蘇、應(yīng)用血管活性藥物調(diào)節(jié)血壓，通過監(jiān)測生命體征、出入量調(diào)節(jié)循環(huán)血容量；針對(duì)腎臟衰竭，給予血液凈化治療，保證機(jī)體代謝廢物及時(shí)排除體外。（2）抗生素的選擇。膽石癥早期易合并革蘭陰性桿菌感染，由于長期臥床、深靜脈置管、導(dǎo)管引流、應(yīng)用呼吸機(jī)、血液凈化，易合并墜積性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、呼吸機(jī)相關(guān)性感染、血源性感染等，通過監(jiān)測生命體征、復(fù)查炎癥指標(biāo)，結(jié)合患者藥敏學(xué)結(jié)果，先后應(yīng)用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、替硝唑聯(lián)合氟康唑，美羅培南、利奈唑胺聯(lián)合氟康唑控制感染。本例患者病情危重，抗生素覆蓋較全面，感染控制后及時(shí)停藥，避免產(chǎn)生耐藥及菌群失調(diào)。（3）腸內(nèi)營養(yǎng)。早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有利于及早恢復(fù)腸道功能、修復(fù)腸黏膜屏障［7］。有文獻(xiàn)指出，只要患者的胃腸動(dòng)力能夠耐受，入院后可盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)［8］。本例患者轉(zhuǎn)入ICU 后3 d 即開始留置鼻空腸管，從鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）250 ml 到腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF）750 ml 逐漸過渡。在腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇方面，消化程度由簡入繁，量由少至多，逐漸過渡有利于腸道功能恢復(fù)。（4）ACS 的處理。有文獻(xiàn)指出，當(dāng)腹腔內(nèi)壓持續(xù)或反復(fù)≥12.0 mmHg 時(shí)，推薦采用包括胃腸減壓、腹腔積液引流、控制循環(huán)血容量、改善腸道功能等方法在內(nèi)的非手術(shù)治療，以期使腹腔內(nèi)壓維持在＜15.0 mmHg 的目標(biāo)值［9］。在經(jīng)過積極的非手術(shù)干預(yù)治療后，若患者的腹腔內(nèi)壓仍超過20.0 mmHg，并且同時(shí)合并其他器官功能不全甚至衰竭時(shí)，應(yīng)考慮更為有效的外科干預(yù)治療，甚至剖腹手術(shù)減壓［10］。在本例病例中，腹腔內(nèi)壓持續(xù)超過20.0 mmHg，先后選擇胃腸減壓及控制循環(huán)血容量、超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺置管引流、剖腹行腹腔壞死物質(zhì)清除、開腹減壓等治療降低腹腔內(nèi)高壓。

既往對(duì)于SAP 合并ACS是否手術(shù)，何時(shí)手術(shù)，選擇何種手術(shù)存在爭議，目前看來，如果非手術(shù)治療效果不佳，可以嘗試漸進(jìn)式手術(shù)，直至開腹。術(shù)后應(yīng)注意放置引流管，對(duì)壞死物質(zhì)沖洗、引流，同時(shí)對(duì)臨時(shí)關(guān)閉的腹腔常規(guī)換藥，避免再次感染。