孫祥君 翟衛(wèi)華 姜爾烈

1威海市中心醫(yī)院血液淋巴科，山東 264400；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液學(xué)研究所）實(shí)驗(yàn)血液學(xué)國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家血液系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300020

近年來，急性髓系白血病的規(guī)范化分層治療有效改善了其療效和預(yù)后，誘導(dǎo)化療后完全緩解率可達(dá)50%～80%，但仍存在相當(dāng)一部分患者復(fù)發(fā)或難治［1］。復(fù)發(fā)難治性白血病患者生存期短，預(yù)后差，3年的生存率約2.9%［1］，異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是目前復(fù)發(fā)難治性白血病唯一的根治手段。對(duì)于移植前處于復(fù)發(fā)或難治性白血病的患者來說，移植后復(fù)發(fā)率仍較高［2］。因此預(yù)防移植后復(fù)發(fā)尤為重要。目前預(yù)防allo-HSCT后復(fù)發(fā)的方式主要有減停免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注、大劑量白細(xì)胞介素-2、化療、二次移植、嵌合抗原受體T細(xì)胞治療等［3］。阿扎胞苷是去甲基化藥物，在急性髓系白血病和骨髓增生異常綜合征有著較好的臨床效果［4-5］，但對(duì)于移植的患者，關(guān)于阿扎胞苷的使用，報(bào)道的數(shù)據(jù)相對(duì)較少，尤其是對(duì)高危惡性血液病患者移植后維持治療?；仡櫺苑治隽?例高危/難治急性單核細(xì)胞白血病allo-HSCT后用阿扎胞苷維持治療，初步觀察其療效及安全性。

1 病歷資料

患者，男，37歲，因“發(fā)熱5 d”于2018年12月26日入住威海市中心醫(yī)院。5 d前患者無明顯原因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃，伴頭暈、乏力、心悸，無寒戰(zhàn)及其他不適感，無皮膚黏膜出血點(diǎn)及紫癜，自服感冒藥（具體不詳），體溫反復(fù)。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)：白細(xì)胞96.9×109/L，紅細(xì)胞2.63×1012/L，血紅蛋白88.0 g/L，血小板149×109/L。行骨髓形態(tài)學(xué)：急性髓系白血病M5。遂就診入院。入院急診血常規(guī)：白細(xì)胞119.42×109/L，紅細(xì)胞2.32×1012/L，血紅蛋白75.0 g/L，血小板118×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（RET%）0.96%，幼稚細(xì)胞52%。超敏C反應(yīng)蛋白：21.53 mg/L。凝血八項(xiàng)：纖維蛋白原分解產(chǎn)物12.7μg/ml，D-二聚體4.56 mg/L。肝功生化心肌酶：總蛋白56.1 g/L，白蛋白32.8 g/L，堿性磷酸酶144.9 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶166.4 U/L，直接膽紅素6.6μmol/L，葡萄糖19.8 mmol/L，乳酸脫氫酶1 241 U/L，血鉀3.26 mmol/L，血鈉131.6 mmol/L，血氯95.4 mmol/L，血鈣2.13 mmol/L，肌酸激酶同工酶24.7 U/L，行骨髓形態(tài)：急性髓系白血病M5。骨髓活檢：急性髓系白血病。流式細(xì)胞學(xué)檢查：異常單核細(xì)胞約占有核細(xì)胞12.9%，強(qiáng)表達(dá)CD33，表達(dá)CD38、CD13、CD11b、CD64、CD56、CD14，弱表達(dá)HLA-DR、CD15、CD36、CD4，不表達(dá)CD34、CD117、CD7、MPO、TdT、CD19、cCD79a、cCD3。異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的57.5%，強(qiáng)表達(dá)CD34，表達(dá)CD117、CD38、CD13、CD33，部 分 表 達(dá)TdT，弱 表 達(dá)HLA-DR、MPO，不表達(dá)CD15、CD11b、CD64、CD7、CD56、CD36、CD19、cCD79a、cCD3。符合急性髓系白血病表型。分子生物學(xué)檢查：白血病43種融合基因檢測(cè)均為陰性，細(xì)胞遺傳學(xué)：46，XY［20］。血液病基因突變中與疾病密切相關(guān)的熱點(diǎn)突變?nèi)缦?。RAS：突變位置exon2、氨基酸改變p.G13R、突變頻率1.2%。與疾病可能相關(guān)的熱點(diǎn)突變?nèi)缦隆TPN1：突變位置exon13、氨基酸改變p.P401L、突變頻率3.3%。FLT3：突變位置exon16、氨基酸改變p.N676K、突變頻率12.0%。MAX：突變位置exon13、氨基酸改變p.L52Sfs*15、突變頻率51.3%。DIS3：突變位置exon13、氨基酸改變p.M566V、突變頻率49.1%。骨髓組織細(xì)胞化學(xué)染色：可見原始及幼稚單核細(xì)胞比例增高。胸部CT：（1）考慮兩下葉感染性病變，兩側(cè)胸腔積液。診斷：急性髓系白血病M5，于2019年1月2日起行IA（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷）方案化療（去甲氧柔紅霉素10 mg/m2d 1～3，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7），同時(shí)給予抗感染及對(duì)癥支持治療，化療后21 d白細(xì)胞呈升高趨勢(shì)，遂復(fù)查骨髓：幼稚細(xì)胞占6%。FLT3/TKD：陰 性，F(xiàn)LT3-ITD：0.08%。WT1%：1.02%。MRD-AML：髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞1.80%，其中CD34+CD117dimHLA-DRdimCD38dimCD13+CD33+髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞0.29%，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞24.71%，部分細(xì)胞CD14表達(dá)減d 1～3；弱，表型偏幼稚。評(píng)價(jià)療效部分緩解。第2療程給予MAC（米托蒽醌+環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷）方案（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，環(huán)磷酰胺600 mg d 2、800 mg d 5）化療，于恢復(fù)期行骨髓形態(tài)學(xué)：完全緩解。流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：其中異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞1.36%，白血病相關(guān)免疫表型（LAIP）為CD117dimHLA-DR部分+；另可見CD33++CD11b-CD117部分+CD15dim髓系幼稚細(xì)胞，占有核細(xì)胞1.97%。WT1%：1.61%。第三療程予口服索拉菲尼0.4 g，2次/d聯(lián)合MAC（米托蒽醌+環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷）方案化療（米托蒽醌8 mg/m2，阿糖胞苷100 mg/m2d 1～7，環(huán)磷酰胺600 mgd 2、800 mgd 5）。停療同時(shí)停用索拉非尼。血象恢復(fù)后院外繼續(xù)索拉非尼0.4 g，2次/d，口服治療。第4次化療前骨髓形態(tài)學(xué)：完全緩解，WT1%：2.28%。FLT3-ITD：0.02%。流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞0.63%，LAIP為HLA-DR部分dimCD13dimCD11b部分+CD33++。染色體檢查。核型描述：46，XY，？del（12）（p？）［4］/46，XY［16］。予地西他濱+IAG（去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷+重組人粒細(xì)胞刺激因子）方案化療（地西他濱20 mg/m2d 1～5，去甲氧柔紅霉素6 mg/m2d 3～8，阿糖胞苷10 mg/m2q12h d 3～9，重組人粒細(xì)胞刺激因子300μg d 2～9），口服索拉菲尼期間出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后病情穩(wěn)定出院。院外繼續(xù)索拉非尼0.2 g，2次/d，口服。第5次化療前骨髓形態(tài)學(xué)：原始+幼稚單核細(xì)胞50.5%，F(xiàn)LT3-ITD：0.02%。WT1：4.09%。流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞31.52%，LAIP為CD34部分+CD117部分+HLA-DRdimCD38dimCD 11b部分+CD13dimCD15部分+CD56部分+，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞14.75%，比例明顯增高。染核型：46，XY，del（12）（p12）［3］/46，XY［17］。疾病復(fù)發(fā)，繼續(xù)口服索拉菲尼，給予CLAG（克拉曲濱+阿糖胞苷+重組人粒細(xì)胞刺激因子）方案（克拉曲濱5 mg/m2d 1～5，阿糖胞苷2 g/m2d 1～5，重組人粒細(xì)胞刺激因子300μg d 3～5）。停療后第2天復(fù)查骨髓：原幼單核細(xì)胞18%。流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：異常髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞4.25%，LAIP為CD117部分+HLA-DRdim，單核細(xì)胞占有核細(xì)胞36.75%，比例明顯增高，表達(dá)CD14表型。于血象恢復(fù)后繼續(xù)口服索拉非尼0.2 g，2次/d，?；熀蟮?6天復(fù)查骨髓形態(tài)示：原幼單核細(xì)胞比例44%。FLT3-ITD：0.1%。WT1%：4.12%。MRD：26.26%。索拉非尼加量至0.4 g，2次/d，同時(shí)加用阿扎胞苷100 mg，1次/d，皮下注射，擬行半倍體周血干細(xì)胞移植治療，給予白消安/環(huán)磷酰胺/氟達(dá)拉濱/去甲氧柔紅霉素預(yù)處理，具體如下：白消安3.2 mg/kg d-9～-7，環(huán)磷酰胺40 mg/kg d-3～-2，氟達(dá)拉濱30 mg/m2d-6～-4，去甲氧柔紅霉素15 mg/m2d-6～-4，抗胸腺細(xì)胞球蛋白（兔）2.5 mg/kg d-5～-2；0 d骨穿示：原始幼稚單核細(xì)胞占3%。流式示：髓系原始細(xì)胞占有核細(xì)胞的0.03%，CD117表達(dá)減弱。給予輸注半倍體周血造血干細(xì)胞（男供男，父供子，血型AB+供A+）［單個(gè)核細(xì)胞（MNC）13.63×108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)2.349 7×106/kg］。給予他克莫司+嗎替麥考酚酯膠囊（驍悉）+短療程氨甲喋呤預(yù)防移植物抗宿主?。╣raft-versus-host disease，GVHD），泊沙康唑預(yù)防真菌，期間出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染及對(duì)癥支持治療，移植后復(fù)查骨穿，骨髓形態(tài)學(xué)示：完全緩解；FLT3-ITD：0；流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：結(jié)論為未見異常髓系表型。染色體檢查：46，XY［20］；短串聯(lián)重復(fù)序列（STR）示完全嵌合。移植后給予阿扎胞苷100 mg d 1～5/29 d化療。多次檢測(cè)骨髓形態(tài)學(xué)示：完全緩解；WT1%：均低于正常下限。FLT3-ITD：0。流式細(xì)胞學(xué)微小殘留檢測(cè)：陰性。染色體檢查：46，XY［20］。截至到投稿前為止，患者形態(tài)學(xué)、流式殘留、融合基因均為陰性。

2 討 論

近年來，急性髓系白血病的規(guī)范化分層治療有效改善了其療效和預(yù)后，誘導(dǎo)化療后完全緩解率可達(dá)50%～80%，當(dāng)仍存在相當(dāng)一部分患者復(fù)發(fā)或難治［1］。復(fù)發(fā)難治性白血病生存期短，預(yù)后差，3年的生存率約2.9%［1］，allo-HSCT是目前復(fù)發(fā)難治性白血病唯一的根治手段。對(duì)于移植前處于復(fù)發(fā)或難治性白血病的患者來說，移植后復(fù)發(fā)率仍較高［2］。因此預(yù)防移植后復(fù)發(fā)尤為重要。目前預(yù)防allo-HSCT后復(fù)發(fā)的方式主要有減停免疫抑制劑、供者淋巴細(xì)胞輸注、大劑量白細(xì)胞介素-2、化療、二次移植、嵌合抗原受體T細(xì)胞治療等［3］。研究顯示，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)去甲基化實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛘T導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的抑制功能，減輕GVHD反應(yīng)，同時(shí)不影響移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)［6-8］。有研究發(fā)現(xiàn)，阿扎胞苷能夠增加多種腫瘤細(xì)胞抗原的表達(dá)并誘導(dǎo)T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，殺傷腫瘤細(xì)胞［9-11］。阿扎胞苷用于預(yù)防移植后復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)較少。報(bào)道1例移植前早期高危/難治急性髓系白血病患者給予低劑量阿扎胞苷維持治療后再次獲得分子遺傳學(xué)緩解。該患者具有高危的特征1、存在FLT3-ITD突變2、復(fù)雜染色體核型3、誘導(dǎo)化療后早期復(fù)發(fā)。盡管該患者移植前存在高危因素，阿扎胞苷維持治療，截至到目前為止，患者仍處于完全分子生物學(xué)緩解。

目前對(duì)于阿扎胞苷用于移植后維持治療的劑量和療程尚未有相關(guān)的共識(shí)和指南來指導(dǎo)臨床，Lima等［12］認(rèn)為阿扎胞苷32 mg/m2，每30 d為1周期，每周期應(yīng)用5 d，至少4個(gè)周期，能顯著改善骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病移植后患者的無事件生存及總生存，增加阿扎胞苷的療程，可使這部分患者更加獲益。劑量超過32 mg/m2血液學(xué)毒性會(huì)有所增加。而Drozd-Soko?owska等［13］研究發(fā)現(xiàn)，骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病移植后的患者給予阿扎胞苷維持治療，阿扎胞苷的劑量從32 mg/m2d 1～5至75 mg/m2d 1～7，分成4個(gè)亞組，各組之間未發(fā)現(xiàn)明顯的血液學(xué)毒性及感染相關(guān)并發(fā)癥。這例患者于移植第2個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月分別給予阿扎胞苷100 mg/d應(yīng)用5 d，未發(fā)現(xiàn)明顯的血液學(xué)毒性及感染相關(guān)并發(fā)癥。目前對(duì)于阿扎胞苷的最佳治療周期及治療方案現(xiàn)在仍不清楚，需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

我們對(duì)該例患者觀察的時(shí)間還短，還無法預(yù)知患者遠(yuǎn)期效果如何，但是這例患者的治療效果是令人鼓舞的。目前仍需要大量的臨床研究來進(jìn)一步證實(shí)，阿扎胞苷對(duì)于預(yù)防高危急性髓系白血病移植后復(fù)發(fā)的有效性及安全性。