賈勝洪 李剛

南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨傷科，江蘇 214000

鎖骨位于胸廓的頂部前方，全長位于皮下，為上肢與軀干連接的唯一骨性結(jié)構(gòu)。其受外力易骨折，為肩部多發(fā)骨折，其中鎖骨中段骨折最為多見，占鎖骨骨折總數(shù)的75%～80%，多為直接暴力損傷，肩部著地，撞擊鎖骨導(dǎo)致鎖骨骨折，鎖骨中段骨折由于外傷時(shí)局部有喙鎖韌帶的牽拉，常導(dǎo)致鎖骨下方的蝶形骨片，常規(guī)的絲線捆扎、直徑3.5 mm螺釘固定等方法，常易導(dǎo)致骨折固定不牢固，易導(dǎo)致蝶形骨折的粉碎［1-4］。南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨傷科自2018 年1 月至12 月應(yīng)用切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定，蝶形骨塊復(fù)位后給予尼斯結(jié)環(huán)扎固定［5］治療鎖骨中段骨折，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院2018 年1 月至12 月應(yīng)用切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定，蝶形骨塊復(fù)位后給予尼斯結(jié)環(huán)扎固定治療鎖骨中段骨折18 例，其中患者男13 例，女5 例，年齡范圍26～70 歲，平均年齡53歲，10例行走時(shí)摔傷，5例騎電瓶車時(shí)摔傷，3例交通事故損傷，均為閉合性損傷，其中8 例合并肋骨等骨折，均無血管神經(jīng)損傷，常規(guī)行肩部X 片、CT 等檢查，X 片、CT 示鎖骨中段骨折，在喙凸上方有蝶形骨塊，大部分伴有蝶形骨塊的翻轉(zhuǎn)等。術(shù)前給予頸腕吊帶固定，局部冰袋外敷止血，等待腫脹消退、完善入院檢查，排查絕對(duì)手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療，患者均知情同意。所有患者均采取鎖骨前上方切口，復(fù)位骨折，蝶形骨塊給予2～3 股尼斯結(jié)固定，再采用鎖定接骨板及螺釘固定骨折。

1.2 手術(shù)方法 患者采用全身麻醉，麻醉起效后，取沙灘椅位，患肩墊高，常規(guī)安爾碘消毒3 次手術(shù)區(qū)域皮膚，依據(jù)鎖骨的S 型走形，在鎖骨的前外側(cè)行稍S 形切口，以骨折斷端為中心，長約8 cm，逐層切開，保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，避免術(shù)后局部皮膚麻木，游離到骨折斷端，注意保護(hù)蝶形骨塊的軟組織，保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈、臂叢神經(jīng)，清理骨折斷端，去除血凝塊及肉芽組織等，大庫克鉗夾持骨折兩端輔助復(fù)位，必要時(shí)克氏針臨時(shí)固定骨折斷端，復(fù)位蝶形骨塊，糾正蝶形骨塊的翻轉(zhuǎn)等移位，用大圓針帶7 號(hào)絲線，繞蝶形骨塊與鎖骨的斷端，依據(jù)蝶形骨塊大小，穿2～3 道線，用絲線帶折疊雙股1 號(hào)可吸收線進(jìn)行尼斯結(jié)捆扎，均勻收緊將蝶形骨塊緊貼鎖骨骨折的斷端，再給予合適長度鎖骨鎖定接骨板及螺釘固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，將蝶形骨塊固定牢固，骨折斷端無異?；顒?dòng)，肩關(guān)節(jié)無明顯卡壓、無明顯活動(dòng)受限，C 臂機(jī)透視見鎖骨骨折對(duì)位對(duì)線好，蝶形骨塊無明顯移位，沖洗后逐層縫合切口，切口內(nèi)常規(guī)內(nèi)置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素預(yù)防切口感染，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，止痛等，患者下床后即頸腕吊帶固定患肢至少2個(gè)月，術(shù)后第2天切口換藥拔出負(fù)壓引流，術(shù)后3～4 d 等切口腫脹、患肢疼痛減輕后，行被動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后2 周后逐漸行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，但患肢禁提重物，術(shù)后定期門診復(fù)查（1、3、5個(gè)月），復(fù)查X 片明確鎖骨骨折愈合情況，指導(dǎo)康復(fù)鍛煉，術(shù)后5 個(gè)月行Neer 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能，Neer 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)總分100 分，疼痛占35 分，功能使用情況占30 分，活動(dòng)范圍占25 分，解剖位置占10 分，總分大于89 分為優(yōu)，大于80 分為滿意，大于70分為不滿意，70分下為失敗。

2 結(jié) 果

術(shù)后第3 天、1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查X 片，見鎖骨骨折對(duì)位對(duì)線好，接骨板及螺釘內(nèi)固定在位，術(shù)后3 個(gè)月左右骨折周圍見骨痂生長，通過骨折線，術(shù)后隨訪5 個(gè)月，骨折均骨性愈合，無切口、骨等感染，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)、移位，術(shù)后5 個(gè)月按照肩關(guān)節(jié)Neer 評(píng)分進(jìn)行評(píng)定：優(yōu)17 例，良1例，不滿意0例，失敗0例，優(yōu)良率100.00%。

3 討 論

鎖骨由于全長位于皮下，受外傷肩部撞擊時(shí)容易導(dǎo)致骨折，喙鎖韌帶附著于鎖骨中外側(cè)，外傷時(shí)的牽拉常導(dǎo)致蝶形骨塊的發(fā)生，切開復(fù)位內(nèi)固定是一種有效的治療方法，而蝶形骨塊的固定是否牢固對(duì)于骨折斷端的愈合、能否早期康復(fù)鍛煉等非常重要，既往臨床常見蝶形骨塊沒有復(fù)位固定好，導(dǎo)致骨折延遲愈合、不愈合，接骨板在長期應(yīng)力下斷裂，二次手術(shù)的情況。既往固定蝶形骨塊有絲線環(huán)匝單純外科結(jié)固定、鋼絲捆綁固定、直徑3.5 mm 普通螺釘固定等［6-10］。直徑3.5 mm 普通螺釘可以加壓固定蝶形骨塊，抵抗骨塊旋轉(zhuǎn)分離等移位，能有效增加鎖骨下方的支撐，但僅限于固定相對(duì)較大的骨塊，對(duì)于較小蝶形骨塊在進(jìn)行鉆頭鉆孔時(shí)常易導(dǎo)致蝶形骨塊粉碎，導(dǎo)致前下方支撐不夠，同時(shí)顯露打螺釘時(shí)對(duì)于蝶形骨塊周圍的軟組織游離較多，斷端有螺釘，鎖骨髓內(nèi)、髓外血運(yùn)均不同程度影響，影響骨痂生長，愈合時(shí)間相對(duì)延長［11-13］。鋼絲捆綁固定蝶形骨塊，需將鋼絲環(huán)扎鎖骨，直視下操作，軟組織剝離大，骨折血運(yùn)影響較大，同時(shí)鋼絲捆綁依靠鋼絲結(jié)部的扭轉(zhuǎn)對(duì)于力量的控制相對(duì)較差，太強(qiáng)的捆綁力量會(huì)導(dǎo)致骨折移位，太少的力量對(duì)骨折加壓不夠，如果應(yīng)用2 道鋼絲環(huán)扎就會(huì)對(duì)血運(yùn)影響更大易導(dǎo)致骨折不愈合，二次手術(shù)取出可能導(dǎo)致鋼絲斷裂取出困難等。故有人應(yīng)用7 號(hào)不可吸收線外科結(jié)捆扎蝶形，只需要適當(dāng)游離顯露蝶形骨塊的兩端，軟組織損傷小，直接拿大圓針帶7 號(hào)線穿過鎖骨，操作方便，但單純外科結(jié)對(duì)于骨折斷端加壓不夠，不能逐漸收緊，常易導(dǎo)致骨折間隙太大，上肢活動(dòng)后，固定線結(jié)容易產(chǎn)生松動(dòng)，導(dǎo)致蝶形骨塊的固定松動(dòng)、不牢固，功能鍛煉時(shí)間延后，肩關(guān)節(jié)功能不佳。

尼斯結(jié)捆扎蝶形骨塊創(chuàng)傷小，只需要直接穿大圓針到對(duì)側(cè)鎖骨，引導(dǎo)雙股不可吸收線，依據(jù)骨折的對(duì)位情況，將結(jié)慢慢收緊，產(chǎn)生骨折斷端加壓，骨折復(fù)位良好后打3 個(gè)普通結(jié)就可以，可以依據(jù)蝶形骨塊的大小行2～3 道尼斯結(jié)的固定。該結(jié)具有逐漸變緊、不會(huì)松弛，加上不可吸收線的高強(qiáng)度，能有效固定蝶形骨塊，功能鍛煉過程中也不會(huì)導(dǎo)致骨折移位，結(jié)位于軟組織內(nèi)、非常小，能減少內(nèi)固定物的應(yīng)用，如螺釘、鋼絲等，減少對(duì)于軟組織、皮膚等的刺激，同時(shí)二次手術(shù)取內(nèi)固定不需要取出等優(yōu)點(diǎn)。

因此，對(duì)于鎖骨中段骨折南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院骨傷科采用尼斯結(jié)固定蝶形骨塊加鎖定接骨板固定，能恢復(fù)鎖骨的前下方支撐，堅(jiān)強(qiáng)固定蝶形骨塊，術(shù)后能早期功能鍛煉，減少肩關(guān)節(jié)僵硬，減少接骨板螺釘?shù)乃蓜?dòng)斷裂，有較好的臨床治療效果。