陳 晨，賈立群

（1.北京中醫(yī)藥大學中日友好醫(yī)院臨床醫(yī)學院，北京100029；2.中日友好醫(yī)院，北京100029）

口腔黏膜炎（oral mucositis，OM）是接受放射治療或化學治療的常見不良反應。口腔黏膜炎表現(xiàn)為口腔及咽喉黏膜的急性炎癥及潰瘍性病變［1］，表現(xiàn)為黏膜的紅斑、潰瘍、疼痛，降低患者生存質量，影響腫瘤的治療，繼發(fā)嚴重感染可能危及生命。目前西醫(yī)學缺乏有效的治療措施［2］。已有多個研究闡述引火歸元法在治療復發(fā)性口腔潰瘍中的應用［3］，本文將探討引火歸元法對于放化療性OM的治療指導作用。

1 引火歸元法的理論內涵

引火歸元法源于《黃帝內經(jīng)》中從治法，應用已久，在《傷寒論》中已有體現(xiàn)，如少陰病陰盛格陽，虛陽上浮致“身反不惡寒，其人面色赤”，以通脈四逆湯主之，因為陰盛格陽于上，為防止虛陽浮越，急需破陰回陽，引虛陽歸元，因此其中附子、干姜用量均重于四逆湯。清代程鐘齡在《醫(yī)學心悟》、張景岳在《景岳全書》中對于其用法配伍已有講解。命門相火學說是引火歸元的理論基礎［4］。引火歸元法主要用于治療虛火上炎、虛陽浮越的病癥。所引之火并非火熱實邪，而是人體正氣虛弱、不能制約潛藏之火，即稱為相火、浮陽等。生理性的相火，當如朱丹溪所言“寄于肝腎二部”，及《醫(yī)貫》中記載“此乃水中之火”，《類經(jīng)·運氣篇》中記載“相火居下，為原泉之溫，以生養(yǎng)萬物，故于人也屬腎，而元陽蓄焉”。腎為坎卦，命門相火需潛藏于水中，若由于心火引動、或中氣不足、或因久病及腎，導致腎中陰陽失衡，導致相火浮越，此為病理性相火，當用引火歸元法引治，使相火潛斂，才能相火以位，發(fā)揮其溫養(yǎng)五臟的生理作用［5］。

2 放化療性口腔黏膜炎的中醫(yī)認識

惡性腫瘤患者多屬虛實夾雜，以臟腑氣血陰陽虧虛為本，痰、瘀、寒、濕、毒凝結為標［6］。針對此病機，治療時應標本兼顧，祛邪與扶正并用，放療與化療為治療腫瘤的療法，屬祛邪治療，易耗傷正氣，使虛者更虛。

放射線在中醫(yī)中被認為是火熱毒邪，可歸為外感溫邪一類。作用于人體，可直接灼傷口腔黏膜及口中津液。并且由于口為脾胃所主，舌為心之苗，足少陰腎經(jīng)循喉嚨、挾舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本，散舌下，口腔與多個臟腑經(jīng)絡關系密切。放射線灼傷口腔后，若正氣不弱，放射劑量低，可自行恢復。但腫瘤患者多屬本虛，火熱毒邪極易傳變入里，先傷肺與胃津液，漸傳中焦耗傷脾胃腸之氣陰，病程進展，傳入下焦肝腎，耗傷肝腎陰精，水不能潛斂，導致相火浮越，虛火上炎，而口腔局部火熱證更甚。

化療藥物種類較多，其藥性不一。容易引起OM的化療藥物包括5-氟尿嘧啶、卡培他濱、伊利替康等［7］。其中，氟尿嘧啶類藥物為苦，辛，大熱之品［8］，伊利替康屬于熱藥［9］。亦有學者認為，化療藥物屬苦寒之劑，易傷脾腎陽氣。但不論寒熱，化療藥物傷人正氣則一。一項研究證實，化療能減少平和質，增加患者陰虛質和陽虛質的比例［10］。熱性化療藥能直接耗氣傷津，逐漸損傷人體氣陰，形成氣陰兩虛證，日久耗傷精血，肝腎陰精虧損，相火浮越，虛火上炎，產(chǎn)生口腔的火熱證。寒性化療藥則損傷人體陽氣，脾腎陽虛，虛陽不能安守于命門，相火浮越而上炎，形成上熱下寒證。總而言之，由于正氣本虛，化療藥物藥性峻猛，無論寒熱，都能影響腎中之陰陽平衡，而導致虛火上炎。

因此，口腔黏膜炎雖是局部火熱證，但切不可妄用苦寒清熱之品。局部火熱多是浮越之相火，“人非此火不能有生”，相火應潛藏，妄用清熱苦寒折傷之，或許能一時取效，卻是戕害生機。并且苦寒能敗胃，苦寒兼能傷陰。損傷先天、后天之本，生機受損。因此，對于相火浮越之證，應以引火歸元為法度。

3 引火歸元法在放化療性口腔黏膜炎中的應用

引火歸元法雖然同是引相火歸于肝腎命門，但應用時仍應辨別病機。相火浮越，有因君火不明、心火上炎引動的，應清降心火，交通心腎。有因脾胃不足、不能伏火的，應補養(yǎng)脾胃，厚土使火自斂。有因肝腎陰虛，水不制火的，應滋補肝腎，龍火自潛。有因命門火衰，虛陽上越的，應溫養(yǎng)命門，火足而能安居于下。如徐大椿《醫(yī)學源流論》中所言“治火之法，當先審其何火，而后用藥有定品”，依據(jù)病機不同而論治。

3.1 清降心火，交通心腎

腫瘤患者或因腎水素虧，不能上濟心火，或因情緒焦慮，心煩氣亂，又受放化療火熱毒邪的煎熬，容易使心火妄動，心火妄動，相火易上僭而為病?！端貑枴分杏性啤熬鹨悦鳎嗷鹨晕弧?，若君火失腎水之養(yǎng)，且君火上炎，不安本位，不能鎮(zhèn)納相火，相火亦不能安守而上越。如《醫(yī)學源流論》中所言“心火動則腎中之浮火亦隨之”，朱丹溪所言“心動則相火亦動”。此時，應清降心火，并交通心腎，使腎水上濟心火，心火下溫腎水，則相火不越。

該治法代表方劑如《韓氏醫(yī)通》之交泰丸、經(jīng)方黃連阿膠湯。交泰丸由黃連六錢與肉桂一錢組成，以黃連清上炎之心火，肉桂溫下焦腎水，使心火得以下溫腎水，腎水上濟心火，心腎交泰。而黃連阿膠湯能清心火，養(yǎng)心腎真陰，復“人身陰陽相抱”，心腎相交，虛火不浮越。羅文君等［11］認為交泰丸能鼓動腎水上濟心火，使水火既濟，從而治療老年性心腎不交之復發(fā)性口腔潰瘍。并且可以酌加清心之品如蓮子心，龍骨、牡蠣收斂心陽，生地黃、玄參滋補肝腎等。其加減法不離原方之方義。趙文明［12］從清心火、養(yǎng)腎水，交通心腎的角度，運用黃連阿膠湯治療口腔潰瘍，若心火亢盛，可以化裁加入導赤散清利心火［13］。

3.2 補養(yǎng)脾胃，厚土斂火

胃為十二經(jīng)氣血之海，五臟六腑都需要脾胃運化的水谷精微滋養(yǎng)。腫瘤患者多是久病，多素有中氣不足。在接受放化療之后，中焦脾胃更受損傷，如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌分姓撌觯骸拔逍兄谥型?，火無土不潛藏”，“脾土太弱，不能伏火，火不潛藏，真陽之氣外越”。因此，脾胃虛弱能導致相火失充而浮越于上，因此朱丹溪言：”口瘡，服良藥不愈者，因中焦土虛，則不能食，相火沖上無制”。這種情況則應補養(yǎng)脾胃，“俾土厚而火自斂“。脾胃得養(yǎng)，能滋養(yǎng)五臟，相火得以安居于下。

代表方劑如補中益氣湯及理中湯等。補中益氣湯為李東垣所創(chuàng)，原方用于治療脾胃虛弱，清氣不升，導致陰火上沖，而見氣虛發(fā)熱，九竅不利之證。理中湯為治脾胃虛寒的經(jīng)方，脾胃得溫，功能正常，才能發(fā)揮受納水谷、化生精微，充養(yǎng)五臟的作用。高秀飛等［14］認為補中益氣湯能生發(fā)脾胃之氣，使元氣充沛而虛火自消。開展的臨床試驗顯示：對于進行同步放化療而產(chǎn)生口腔潰瘍的乳腺癌患者，應用補中益氣湯加減治療。試驗證實補中益氣湯能顯著提高治療痊愈率及有效率，減輕患者痛苦，提高對于放化療的耐受性。耿春霞［15］對化療導致的口腔潰瘍患者開展的臨床試驗，對照組應用康復新液漱口，并口服復方維生素B，治療組予補中益氣湯口服。結果證實補中益氣湯的總有效率及治愈率明顯優(yōu)于對照組。說明化療性口腔潰瘍并不僅是局部的火熱證，中氣不足，相火浮越才是病之本。漱口治療僅是對于局部的治療，虛火隨清而隨生，辨清病機，澄虛火之根本，才能達到更好的治療效果。高峻鷹等［16］認為理中湯能振奮脾陽，使脾胃能行其運化之職，從而促進口腔黏膜的恢復。對復發(fā)性口腔潰瘍患者開展的臨床試驗顯示，聯(lián)用理中湯加味相比常規(guī)西藥治療，療效顯著，并且能降低血清炎性因子的水平。

3.3 滋補肝腎，龍火自潛

腎為坎卦，陽居陰中，腎水充足，坎中真陽才能安守本位。乙癸同源，腎陰虧虛時多伴見肝陰不足。腫瘤患者多已久病及腎，腫瘤的發(fā)生已有相火妄動的病機［17］，放射線、化療藥物火熱之性又能耗傷陰精，更加重腎水的虧損而加重相火的浮越，導致口腔黏膜炎的發(fā)生。治療時應滋補肝腎，水深而龍能潛。

代表方劑為陳士鐸所著《辨證錄》中引火湯，及六味地黃丸。引火湯藥物組成為：熟地、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子。方義為熟地補腎水，麥冬、五味子滋肺，取金水相生之義，茯苓、巴戟天引水火下行，安于腎宮。治療腎水不足，虛火上浮之咽喉腫痛。后世李可將其應用于腎水不足，虛火上浮的諸多病癥中，其論述：“凡化、放療后，或久病耗傷腎陰，浮陽上奔，而見頭面升火，胸中轟轟發(fā)熱，面紅目赤，口舌生瘡，多屬火不歸原。大劑引火湯兩服必退“，實為放化療導致的口腔黏膜炎。六味地黃丸在《醫(yī)方考》中記載主治”腎虛不能制火者“，方藥以滋補肝腎為主。李自全［18］對頭頸部腫瘤放射性口腔咽部潰瘍的患者開展臨床試驗，觀察組以引火湯加牛膝、天冬治療，對照組予口服康復新液、外涂表皮生長因子。結果證實，服用引火湯能顯著提高有效率。王曼等［19］則認為腫瘤患者放化療后多一派虛火之象，引火湯可以治療放化療的多種不良反應。姚曉燕等［20］對復發(fā)性口腔潰瘍患者應用六味地黃丸，結果證實該藥能顯著改善口腔潰瘍的中醫(yī)證候，并且降低炎癥因子水平。應用時可以酌加少量肉桂、附子，應注意起引火歸元作用時，溫藥應小劑量。其組成雖與金匱腎氣丸同，但其方義卻有差異。金匱腎氣丸之桂附起陰中求陽，微微生火之用，本方則起引火下行之用。若恐桂附之性太熱，可參照引火湯之義，用巴戟天”能引火又能補水“。通過滋補肝腎來潛斂相火的組方原則如《醫(yī)學心悟》所言，“用辛熱雜于壯水藥中導之下行“，而辛熱之藥當小量，以防喧賓奪主。

3.4 溫養(yǎng)命門，火足則安

部分腫瘤患者本已有命門火虛之病機，或因中氣虧虛不能滋養(yǎng)命門，或因腎精虧虛，不能安守陽氣，而致命門相火損耗。總之命門火虛者，為病已深入，損傷先天之本，彭子益謂之“拔陽根”。再兼放化療的作用，或是苦寒的化療藥更傷脾腎陽氣，或是放化療之火熱毒邪更傷中焦脾胃、耗竭陰精，更導致命門相火受損。陽根不健，則不能安居本位，極易成無根之妄火。虛火上炎，則可見口腔的火熱證。陽根已虛，此時應急溫命門，使浮陽歸元，防止陽氣虛浮而進一步損耗。

代表方劑如金匱腎氣丸、潛陽丹、白通湯。病緩者可以服用金匱腎氣丸，取其能微微生火，徐溫腎陽，腎陽漸足，能納浮火歸元，而藥性不峻，不致化火?；颉夺t(yī)理真?zhèn)鳌分袧撽柕?，以砂仁宣中宮陰邪、能納氣歸腎，附子補助真陽，龜板通陰助陽，甘草和中、又能伏火，有“伏火互根之妙”?？苫眉尤搿澳苤我磺刑摶鹕蠜_”之三才封髓丹，而成潛陽封髓丹，能助真陽，清邪火，引虛火歸元。若病勢較急，陽根虛弱，已成陰盛格陽于上之戴陽證，則應用白通湯一類，破陰回陽，使火得歸，然后再用緩藥圖之，使火漸生。張軍梅［21］對復發(fā)性口腔潰瘍患者應用金匱腎氣丸合中藥外敷治療，結果相對比西藥治療，中藥可以明顯縮短潰瘍愈合時間，減少復發(fā)率。吳生元認為放化療性OM不可只顧清熱或溫補，應寒熱并用，清上溫下，引火歸元，標本兼顧。對放化療后口腔潰瘍患者予加味潛陽封髓丹治療，結果相對比口腔潰瘍膜，能顯著提高有效率，明顯減小潰瘍面積、減輕疼痛［22］。

臨床中診療所見較理論復雜，久病患者病機錯雜，上述病機可以兼見。如心火上炎可以合并肝腎陰虧，脾胃虛弱往往兼見命門火虧等。因此在治療時應抓住主要矛盾，針對性治療，或可以多種治法化裁合用。同時可在不離方義的基礎上加減藥味，圓機活法是取得臨床療效的要點。

除應用于內服中藥外，引火歸元法也可指導中藥外敷的應用。吳茱萸貼敷涌泉穴對于化療導致的口腔潰瘍能改善治療效果，縮短治療時間，療效確切［23］。涌泉穴是腎經(jīng)之井穴，吳茱萸外敷能引火下行，據(jù)《本草綱目》記載能治“喉舌口瘡”。同樣是引火歸元法的體現(xiàn)。

4 結語

口腔黏膜炎是放化療常見不良反應，目前西醫(yī)對其發(fā)病機制尚未完全明確，目前的治療措施也主要集中在預防及對癥支持治療上。從中醫(yī)的理論探討，口腔的炎癥雖是局部的火熱證，但從整體的角度來看，腫瘤患者為本虛標實，放化療法攻伐之力太過，更傷人體元氣，而至虛火上浮，因此針對口腔局部的治療效果往往難以達到預期；并且，單用寒涼藥清炎上之虛火，虛火隨清而隨生，甚至損傷人體浮越之真陽。因此，從引火歸元的角度，引上浮的虛火歸于本位，通過清降心火、交通心腎，補養(yǎng)脾胃、厚土斂火，滋補肝腎、龍火自潛，溫養(yǎng)命門、火足則安等治法，可取得更好的療效。這是對于整體觀和辨證論治理論的實踐。相火理論首見于《黃帝內經(jīng)》中，而后不斷發(fā)展，在明清時期才逐漸成熟；引火歸元治法同樣經(jīng)歷了漫長的發(fā)展歷程。因此，中醫(yī)學理論應該是隨著時代的變遷不斷進步，在吸收了各個時代的產(chǎn)物后，而不斷發(fā)展的。當今時代的重要任務，是在中醫(yī)理論指導下，去認識并應用現(xiàn)代醫(yī)學。從經(jīng)典理論的層面完善對于現(xiàn)代醫(yī)學的認識并指導臨床，具有重要意義。

作者貢獻度說明：

陳晨：完成文獻檢索，資料采集，論文初稿寫作，并進行論文的修改與完善。賈立群：指導論文寫作思路及研究方向，對文章的理論性內容進行審閱，并指導論文修改。