王佳琦，焦嬌，祿保平

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是指胃黏膜反復受到損傷，以致胃固有腺體減少，伴或不伴有纖維替代、腸腺化生或假幽門腺化生的一種疾病[1]。流行病學研究表明，年齡越大發(fā)病率越高，老年人易感，男女患病無明顯差異性[2-3]。其臨床癥狀多不典型，以上腹部脹滿、疼痛、嘈雜等為主要表現(xiàn)，可有乏力、消瘦、焦慮等癥狀。西醫(yī)對CAG的發(fā)病機制尚不完全清楚，治療亦缺乏特異性藥物，主要采用根除幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)、服用促胃腸動力和保護胃黏膜等藥物對癥治療。本病是WHO所列的胃癌相關高發(fā)因素之一[4]。因病程較長，常嚴重影響患者的日常生活，導致生活質(zhì)量下降[5]。

CAG可歸屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“呃逆”等范疇。其病位主要在胃，與肝、脾二臟密切相關；病機以虛實夾雜為主，多見脾胃氣虛證、陰虛證等[6]。日久易耗氣傷津，氣虛及陰，陰傷者十居八九，且CAG胃酸分泌量不足，可致胃陰虛證[7]。隨著生活節(jié)奏的加快，社會壓力劇增，作息不規(guī)律成為常態(tài)，加之飲食不節(jié)(潔)，極易耗傷人體氣陰，常常發(fā)生脾胃氣陰虧損之證?！瓣柮髟锿?，得陰自安”出自葉天士《臨證指南醫(yī)案》，葉天士認為胃喜潤惡燥，胃為陽土，以降為順，胃陰下行則胃氣得以下降，在治療脾胃病時尤重養(yǎng)胃陰之法。本文基于葉天士之論，從以下幾個方面進行簡析。

1 “陽明燥土，得陰自安”析義

1.1 陽明燥土——“胃氣者，陽氣也”陽明燥土是相對于太陰濕土而言。陽明太陰燥濕相濟，則脾胃納運、升降協(xié)調(diào)。胃為陽腑，主受納腐熟水谷，主要依靠胃陰的滋潤，也需要胃氣的參與?！端貑枴の迮K別論》云：“胃者水谷之海……五味入口，藏于胃以養(yǎng)五臟氣。”說明脾胃功能的充盛，尤其是胃氣的充盛，能夠化生水谷精微，以養(yǎng)五臟。脾主升清，胃主降濁，胃氣以通為用，以降為順。若脾胃升降失常，則會出現(xiàn)胃脹痛、反酸、呃逆、燒心、納呆等癥狀。因此，胃主受納腐熟水谷是整個消化系統(tǒng)的基礎，胃氣在此過程中起著關鍵作用。李杲《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云：“胃氣者，谷氣也……衛(wèi)氣也，陽氣也?！泵鞔_提出“胃氣是陽氣”這一概念?！端貑枴ぱ獨庑沃尽诽岢觯骸瓣柮鞒６鄽舛嘌??！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗诽岢觯骸瓣柕缹崳幍捞??！逼渲小瓣柕馈奔粗戈柮魑附?jīng)，“陽道實”即謂陽明胃經(jīng)是多氣多血之經(jīng)。《傷寒論》言：“陽明之為病，胃家實是也?！币搀w現(xiàn)了陽明病燥熱實的特點。脾胃是后天之本，氣血生化之源，人“有胃氣則生，無胃氣則死”，胃氣強盛則不易受到邪氣侵入，若邪氣侵入至胃部，則易從陽化熱、化燥，形成燥熱之證。燥熱易傷胃陰，胃陰虧虛致使五臟失于濡養(yǎng)，引起機體陰液不足。

1.2 得陰自安——胃喜潤惡燥《素問·天元紀大論》曰：“陽明之上，燥氣主之?！蔽刚５纳頇C能，不僅依賴于胃之陽氣的蒸化，更需要胃之陰液的濡養(yǎng)滋潤，從而維持通降下行之性以消食水谷。《臨證指南醫(yī)案》指出：“陽明燥土，得陰自安……胃喜柔潤也?！标U明了胃喜潤惡燥的生理特性。葉天士喜用降胃之法，曰：“不過甘平，或甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰，津液來復，使之通降。”臨證之時，過用辛開苦降、苦寒通下之法，每易損傷胃陰、胃氣。而用甘涼濡潤之法，則可使胃陰得滋，津液得復，氣機隨之通暢。葉天士常用麥冬、玉竹、桑葉、天花粉、石斛等藥物滋養(yǎng)胃陰。《臨證指南醫(yī)案》中提到：“凡素體木火之體，患有燥熱之癥，或病后熱傷肺胃津液。”表明胃陰虛的形成與肝密切聯(lián)系，肝郁化熱日久亦易損傷胃陰；久病之后服用溫燥等藥物仍可損傷胃陰，兩者皆可用葉天士降胃之法，以滋養(yǎng)胃陰。

葉天士在李東垣“振奮脾陽”學說基礎上，提出“養(yǎng)胃陰”思想。李東垣在總結《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》脾胃病理論的基礎上，建立了系統(tǒng)的脾胃學說，創(chuàng)立的補中益氣湯、升陽益胃湯、補脾胃瀉陰火升陽湯等方劑均以升發(fā)陽氣、振奮脾陽為主，且善用辛甘藥物協(xié)同發(fā)揮作用，以振陽氣。因脾胃是全身氣機升降之樞紐，脾氣主升、胃氣主降，全身氣機調(diào)暢需要脾胃的相互配合。因此脾陽應溫，胃陰宜養(yǎng)。葉天士進而提出“脾宜升則健，胃宜降則和”這一獨到見解。若脾陽不足且胃有寒濕之證，應遵循東垣補中益氣之法；若脾陽不足且胃中有燥火，則不可再行溫補之法。

2 “養(yǎng)胃陰”之理論淵源

養(yǎng)陰之法早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有體現(xiàn)。如《素問·至真要大論》提出：“寒者熱之，熱者寒之……燥者濡之?！睘楹髞怼梆B(yǎng)胃陰”思想的形成奠定了基礎?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》曰：“陰陽形氣俱不足……調(diào)以甘藥。”則說明養(yǎng)陰對機體的重要性?！秱摗返?97條云：“傷寒解后，虛羸少氣，氣逆欲吐，竹葉石膏湯主之。”曹穎甫《傷寒發(fā)微》釋曰：“傷寒解后，無論從汗解與從下解，其為傷胃陰則一……師用竹葉、石膏以清熱，人參、甘草以和胃，生半夏以止吐，粳米、麥冬以生津，但得津液漸復，則胃熱去而中氣和矣?！奔大w現(xiàn)了養(yǎng)胃陰的思想?！督饏T要略》中記載治療肺胃陰虛、虛火上炎證的麥門冬湯，方中麥冬用量獨大亦取“培土生金”之意。至清代，滋陰法的運用更加廣泛。吳鞠通《溫病條辨》云：“陽明溫病，下后汗出，當復其陰，益胃湯主之?！薄皬推潢帯敝傅木褪俏戈?，由于“欲復其陰，非甘涼不可”，所以用沙參、玉竹、麥冬、生地黃等甘涼滋潤之品。林佩琴《類證治裁》云：“胃喜涼，脾喜燥?！碧岢鑫赶矝鰸櫍⒂们逖a之法滋養(yǎng)胃陰。葉天士《外感溫熱篇》則謂：“胃津亡，水不濟火，當以甘寒生津?！边\用甘寒養(yǎng)胃、養(yǎng)陰生津的藥物來恢復胃氣。王孟英言：“凡是治胃者，須審胃汁之盛衰，斯為善治。”從側(cè)面反映了滋養(yǎng)胃陰對于脾胃病治療的重要性。

3 胃陰虧虛在CAG發(fā)病機制中起重要作用

CAG是由慢性胃炎發(fā)展而來，病程較長，“陽明燥土”易從陽化熱，受到肝郁、濕熱、瘀熱等病理因素影響，皆可灼傷胃陰，引起胃陰虧虛證候，影響脾胃之氣，進一步加重CAG的發(fā)生、發(fā)展。

從CAG患者胃鏡下黏膜表現(xiàn)分析，胃黏膜萎縮變薄，腺體減少，皺襞變平或者消失，血管顯露，胃液量少、黏稠等表現(xiàn)，多由胃陰不足所致。胃陰虧虛致使胃液缺乏，胃體失于濡養(yǎng)，使得胃黏膜萎縮，胃腸不能正常蠕動，難以運化和腐熟水谷，在臨床上易出現(xiàn)納呆、胃部脹滿、噯氣、呃逆等表現(xiàn)。程若東等[8]在討論證型規(guī)律時指出，胃陰不足證雖多發(fā)生于CAG的晚期階段，在臨床所有證型中占比較小，但胃失濡養(yǎng)，可致胃腺體萎縮、增生及化生等病理反應。黃雅慧等[9]在研究 CAG癌前病變與各證型的關系時發(fā)現(xiàn)，當胃中陰液不足時，易導致胃腺體萎縮。

從現(xiàn)代醫(yī)家對CAG病機的認識分析，國醫(yī)大師路志正認為，氣陰兩虛證是CAG的主要證型，因病程長，易形成虛實夾雜之證，臨床上常采用健脾益氣、酸甘生津之法，藥以太子參、山藥等健脾益氣，白芍、烏梅等酸甘生津之品，使津液復來，胃陰乃生[10]。國醫(yī)大師周仲瑛認為，CAG 多因胃陰耗傷，胃氣失和所致[11]。全國名老中醫(yī)甘愛萍認為，CAG的病機為本虛標實。由于久病多虛多瘀，故以胃陰虛為根本，并貫穿CAG始終，治療應健脾益氣養(yǎng)陰，兼以疏肝，用藥則偏于甘寒性平之品，治療后，患者臨床癥狀、胃鏡下黏膜萎縮程度均有不同程度的減輕[12]。單兆偉認為，CAG在臨床上的分型以胃陰不足證多見，因當代人壓力大，情志因素為多，肝郁化火，易灼傷胃陰；或因喜食肥甘厚味，助濕熱之邪內(nèi)生，化火灼傷胃陰，癥見口干、燒心、便干尿赤、舌紅、苔薄黃少、脈細等胃陰虛證[13]。王邦才認為，CAG發(fā)病的根本原因在于胃陰不足，胃陰是否充盈對于疾病的預后起著關鍵作用[14]。

從證候研究中分析，代二慶等[15]對64例CAG患者中醫(yī)證型進行相關性研究發(fā)現(xiàn)，鏡下輕度胃黏膜萎縮多見于胃陰不足證。陳潤花等[16]對非萎縮性胃炎發(fā)展為CAG的證候變化研究發(fā)現(xiàn)，胃陰不足證與CAG發(fā)生的相關性較高。晁俊等[17]在CAG證候研究中發(fā)現(xiàn)，萎縮性胃炎多胃陰不足證，而且萎縮程度越重、腸上皮化生級別越高，胃陰不足證越明顯。

4 涼潤通降法治療CAG的臨床應用

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中關于“養(yǎng)胃陰”的思想頗多，涼潤通降法可作為治療胃陰虧虛證的方法。根據(jù)不同病因病機所致的CAG胃陰虧虛證可從不同方面進行辨證論治。涼潤通降法最常用的方劑是沙參麥冬湯、益胃湯，在治療胃陰虧虛方面起到良好的臨床療效。方中麥冬、沙參、玉竹等，甘涼滋潤生胃津，是治療胃陰不足的基本方。若肝郁日久，機體長期處于氣滯的病理狀態(tài)，中焦郁滯不通，氣郁化火灼傷胃陰，可形成肝胃陰虛證。治療時應用一貫煎加減，方中生地黃、沙參、麥冬皆可滋養(yǎng)胃陰，川楝子疏肝瀉熱不傷陰，津液來復，胃氣通降、肝氣得舒。氣與津液相互滋生，胃氣不足，難以化生津液；津液不生，胃氣無力推動。因此，臨床上氣陰虧虛證需以益氣養(yǎng)陰為主，可在沙參麥冬湯或益胃湯基礎之上加入益氣健脾的藥物，如黃芪、黨參、白術等。濕熱內(nèi)蘊，日久熱灼胃陰，致使胃陰不足，此時證候為虛實夾雜，應在清熱利濕的基礎上給予滋陰養(yǎng)胃的藥物，如麥冬、石斛、玉竹、烏梅等，先祛除濕熱之邪，再促進胃陰的恢復。并根據(jù)臨床不同癥狀，可加入不同的藥物，若兼見口中異味，加藿香、佩蘭以芳香醒脾化濕；兼見噯氣、呃逆，加旋覆花、刀豆、竹茹以降氣止呃；兼見反酸，加萸黃連、煅瓦楞子、浙貝母、海螵蛸以制酸和胃；兼見大便秘結，加生白術、火麻仁、生決明子以潤腸通便；兼見食欲不振、納差，加焦三仙、雞內(nèi)金以消食和胃。“陽土喜柔，偏惡剛燥”，對于陰虛內(nèi)熱的患者，避免使用大苦大寒之品，以免更傷胃陰。

5 思考

疾病的產(chǎn)生歸根結底是氣血津液的變化，氣滯、血瘀、陰虛、濕熱等內(nèi)邪的產(chǎn)生，使CAG在中醫(yī)辨證論治中產(chǎn)生不同證型。縱觀《臨證指南醫(yī)案》，葉天士喜用清補之藥，治胃宜涼潤通降，如麥冬、白扁豆、石斛、葳蕤、桑葉、沙參等以滋養(yǎng)胃陰，藥性以甘、寒、涼、潤為主。

雖然運用中醫(yī)藥治療CAG具有很多優(yōu)點，但也存在不可忽視的問題。首先，中醫(yī)臨床不注重病理學檢查，很少開展深入的病理研究，有些醫(yī)者只在乎患者的臨床癥狀是否緩解，殊不知在疾病進展期，癥狀和體征這兩項指標僅可作為參考，若不重視病理學檢查，常會使病情延誤，錯失最佳治療時機；其次，相關研究人員不擅于應用現(xiàn)代前沿技術，使得此類研究往往缺乏規(guī)范的大數(shù)據(jù)資料做支撐；再次，傳統(tǒng)中藥湯劑存在諸多不足，患者接受度不高，依從性較差，也使得相關臨床研究受到不同程度的限制；第四，在辨證論治、選方用藥時，患者個體差異較大，故用藥標準不統(tǒng)一，藥物機制不明確。

基于此，在臨床診治CAG過程中，應重視涼潤通降法的應用，同時不斷探索中醫(yī)藥治療CAG的相關機制并深入開展病理、藥理等方面的研究，尋求統(tǒng)一、可靠、有效的用藥思路與方法，并加強藥物劑型研究。充分利用現(xiàn)代科技手段，基于大數(shù)據(jù)開展重點研究，也是今后努力的方向。