賈瑞，王萌，閆曙光，惠毅，李京濤

1.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046； 2.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610000

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)是一種慢性、復發(fā)性免疫性疾病，由多種因素刺激致使免疫系統(tǒng)活化過度，釋放過量炎癥介質(zhì)，導致非可控性炎癥，其癥狀通常包括腹痛、腹瀉，甚至是血便[1-2]。巨噬細胞是腸黏膜中最豐富的細胞之一[3]，是炎癥環(huán)境的重要組成部分，也是機體免疫系統(tǒng)的“主力軍”，具有免疫防御和炎癥調(diào)節(jié)等多種功能[4-5]。巨噬細胞不同的極化狀態(tài)是炎癥發(fā)生發(fā)展和消退的“引路者”，其在維持腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)中扮演著關(guān)鍵角色。巨噬細胞極化的失衡被認為是UC的發(fā)病機制之一[6]，因此，探究巨噬細胞極化狀態(tài)進而抑制炎癥在UC的治療中極其重要。

UC屬于中醫(yī)“泄瀉”“久痢”“腸癖”等范疇，其病因主要分為外感、內(nèi)傷兩種，其中外感主要由六淫之邪引起，內(nèi)傷多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虛損所致[7]，病機多為寒熱錯雜，本虛標實[8]。中醫(yī)治療UC寒熱錯雜證的黃金法則為寒熱并用法，效果十分顯著，但其發(fā)揮效果的作用機制，是否與調(diào)節(jié)巨噬細胞極化狀態(tài)有關(guān)尚不得知，因此筆者意在探討二者關(guān)系，以期為中醫(yī)寒熱并用法治療UC提供科學依據(jù)，也為臨床用藥提供理論依據(jù)。

1 寒熱錯雜是UC發(fā)病的重要病機

寒熱錯雜證是指因外邪或內(nèi)傷引起機體臟腑功能異常，陰陽失調(diào)，出現(xiàn)寒證與熱證交織的證候[9]。在UC中可表現(xiàn)為胃寒腸熱或胃熱腸寒，正如《靈樞·師傳》所言：“胃中寒，腸中熱，則脹而且泄；胃中熱，腸中寒，則疾饑，小腹痛脹?！?UC病位雖在胃腸，但與脾、肝、腎等多個臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。脾胃位居中央，斡旋中州，是機體氣血陰陽升降之樞紐，脾升則健，胃降則和。若脾胃升降失常，則氣機不暢，陰陽失調(diào)，寒熱交錯，虛實夾雜。腸屬胃家，脾胃病寒熱錯雜往往可見腹痛、腹脹、腸鳴下利等腸道癥狀。UC泄瀉日久，脾陽不足，陰寒內(nèi)生，水濕不化，郁久生熱，此時陰寒加之濕熱導致寒熱錯雜于中，形成本虛標實之證?！夺t(yī)碥》言：“寒熱并用者，因其人寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑[10]?！?/p>

2 寒熱并用法是治療UC的常用治法

寒熱并用法是針對寒熱錯雜證在一方中同時使用寒涼藥與溫熱藥，利用藥物之性去糾正病證之偏，使人體恢復“陰平陽秘”的最佳狀態(tài)[11]。該法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸捌嬷蝗t偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也[12]?！贬t(yī)圣張仲景溯本求源，于《傷寒雜病論》中首次將寒熱并用法運用于方劑之中[13]。寒熱并用法并非寒熱兩種藥性、功用相反藥物的隨意堆砌，而是在辨明疾病的病位、病機、寒熱、虛實后，考慮藥物歸經(jīng)、升降、浮沉等特性來治療疾病的一種方法[14]。李時珍盛贊藥物寒熱配伍：“一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用，熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也。”

本虛標實、寒熱錯雜乃UC基本病機，故治療上，當寒熱同用、疏理氣機、調(diào)和陰陽，以恢復脾胃升清降濁之功能。寒熱并用法包括辛開苦降法、溫清并用法以及寒熱合化法。寒熱合化法注重方劑的配伍及用藥規(guī)律，而辛開苦降法和溫清并用法是從患者的疾病和證候出發(fā)，針對其寒熱錯雜的病證，是臨床常用的治法[15]。

3 調(diào)節(jié)巨噬細胞極化的動態(tài)平衡是治療UC重點

UC 的發(fā)病涉及免疫、遺傳、環(huán)境等多種因素，其發(fā)病機制尚不十分明確，但有研究表明，腸道巨噬細胞極化失衡是UC的發(fā)病機制之一[16]，了解巨噬細胞不同極化狀態(tài)的作用以及其相關(guān)通路與UC的關(guān)系，從而調(diào)節(jié)巨噬細胞極化的平衡，無疑是治療UC的有效措施。

3.1 巨噬細胞的分型及作用巨噬細胞極化是指巨噬細胞在不同因子刺激下為滿足機體需要轉(zhuǎn)化為具有不同功能表型的狀態(tài)[17]。巨噬細胞根據(jù)功能特征的不同主要被分為經(jīng)典激活的M1型巨噬細胞(classical activated macrophages)和替代激活的M2型巨噬細胞(alternative activated macrophages)。脂多糖(Lipopolysaccharide，LPS)、γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、Toll樣受體、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)能誘導巨噬細胞極化為M1型，分泌大量的促炎因子和趨化因子[白細胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、IL-6、IL-12、IL-23、TNF-α、CXCL9、CXCL10等]。在功能上，M1型巨噬細胞具有顯著吞噬性，能快速清除入侵病原體，介導組織損傷，同時啟動炎癥反應以保護宿主，在炎癥初期發(fā)揮重要作用，但過量也可損害組織再生和傷口愈合，造成宿主損傷[18]。IL-4、IL-10以及糖皮質(zhì)激素能夠誘導巨噬細胞極化為M2型，分泌大量的抗炎因子[IL-4、IL-10、IL-13、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth foctor-β，TGF-β)、Arg1等]，在抑制炎癥進展、促進組織修復等方面起到重要作用[19-20]。M1型和M2型是巨噬細胞處于促炎和抗炎的極端狀態(tài)，但在一定條件下，二者可以互相轉(zhuǎn)化[21]。

3.2 巨噬細胞極化與UC相關(guān)通路互相影響巨噬細胞極化后分泌的細胞因子，通過JAK/STAT 細胞信號轉(zhuǎn)導通路發(fā)揮其功能[22]，降低大鼠腸組織 IL-6的表達，可抑制JAK的活化及STAT3磷酸化，從而阻止UC的發(fā)展[23-24]。Notch信號通路誘導巨噬細胞向M1型極化，釋放大量炎癥因子，促進炎癥反應[25]。另有研究發(fā)現(xiàn)，Notch-RBP-J促進M1型巨噬細胞極化，卻抑制M2型巨噬細胞的極化[26]。NF-κB 活化狀態(tài)與巨噬細胞M1/M2型極化相關(guān)，抑制TLR4/NF-κB通路的活化，降低 NF-κB p65的蛋白表達可治療UC[27]。PI3K/Akt信號通路抑制劑可降低UC模型大鼠血清的TNF-α、IL-6促炎因子水平，升高抗炎因子IL-10的表達[28]。P38MAPK通路可調(diào)節(jié)巨噬細胞極化的方向[29]，抑制p38MAPK信號通路，減少TNF-α等促炎因子的釋放[30]，對UC治療有指導意義?？梢?，涉及UC發(fā)生發(fā)展的信號通路眾多，但顯然巨噬細胞極化在其中發(fā)揮著不可或缺的重要作用，二者相互影響、雙向調(diào)節(jié)，巨噬細胞不同的極化狀態(tài)影響著UC的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。

3.3 調(diào)節(jié)巨噬細胞極化平衡是治療UC 的關(guān)鍵大量研究表明，調(diào)節(jié)巨噬細胞極化平衡是治療UC的重中之重[16，31]。UC發(fā)病是多重因素共同作用的結(jié)果，然究其本質(zhì)屬于慢性炎癥。炎癥本是人體抵御異物必不可少的防御手段，適度炎癥是對人體有益的，如果在修復過程中組織完整性和體內(nèi)平衡得到恢復，炎癥會自動消退。但是，如果任由炎癥發(fā)展，使其處于非可控性狀態(tài)，則會損害正常的組織功能并最終導致器官衰竭[32]。巨噬細胞不同極化狀態(tài)便充當了炎癥發(fā)展的“風向標”，當巨噬細胞向M1型極化時，釋放過量促炎因子，此時炎癥愈來愈嚴重。為了拮抗這種過度炎癥反應，巨噬細胞向M2型極化，釋放抗炎因子，阻止炎癥進程，修復組織損傷，恢復機體平衡。因此，通過調(diào)節(jié)巨噬細胞極化狀態(tài)，維持M1/M2動態(tài)平衡，對臨床防治UC有著極其重要的意義。

4 寒熱并用法通過調(diào)節(jié)巨噬細胞極化狀態(tài)治療UC

巨噬細胞M1/M2極化的失衡是導致UC發(fā)病的重要原因，這與中醫(yī)“腸癖”病機——“寒熱錯雜”“寒熱失調(diào)”不謀而合。由于外感或內(nèi)傷原因致使機體表現(xiàn)為胃寒腸熱或胃熱腸寒等寒熱錯雜證，治療當采用寒熱并用法，使機體恢復陰平陽秘的狀態(tài)。

4.1 辛開苦降之半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)促炎/抗炎軸的動態(tài)平衡半夏瀉心湯出自張仲景《傷寒雜病論》：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者……若心下……但滿而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯?！敝髦魏疅峄ソY(jié)之心下痞，癥見嘔吐、腸鳴等。脾胃為氣機升降之樞紐，然今寒熱互結(jié)于此，阻礙氣機，則升降失常。方中半夏、干姜辛溫以降逆止嘔，溫中散寒；黃芩、黃連苦寒以清瀉胃熱、開痞散結(jié)；又佐以人參、大棗、甘草溫補脾氣，共奏辛開苦降甘調(diào)之功。全方寒熱互用和陰陽，苦辛并進調(diào)升降，補瀉兼施顧虛實。后世程應旄言及此方：“用辛溫以調(diào)其陽，制住客氣，使不得上逆；用苦寒清肅，徹去客熱，使無阻留……否轉(zhuǎn)為泰矣[33]?！迸R床觀察及Meta分析均顯示，半夏瀉心湯及其加減方治療寒熱錯雜型UC安全且高效[34-35]。半夏瀉心湯及其拆方能顯著降低UC模型大鼠TNF-α、IL-1含量[36]，下調(diào)UC模型大鼠結(jié)腸組織中NF-κB p65的表達[37]，這提示半夏瀉心湯可能是通過抑制巨噬細胞向M1型極化，從而減輕炎癥反應，治療UC。

4.2 溫清并用之烏梅丸可調(diào)節(jié)促炎/抗炎軸的動態(tài)平衡烏梅丸出自張仲景《傷寒雜病論》，柯韻伯提出：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑?！焙笫泪t(yī)家廣泛將其用于UC寒熱錯雜證的治療[38]。方中烏梅為君，酸甘斂津，辛熱之桂枝、干姜、細辛、附子、蜀椒溫陽散寒以止利，反佐苦寒之黃連、黃柏清熱厚腸，配伍甘平之人參、當歸補氣養(yǎng)血，扶正祛邪。全方酸、苦、辛俱備，寓溫、清、補、澀于內(nèi)，治療寒熱錯雜之久瀉、久痢直切病機?？马嵅u烏梅丸：“久痢則虛，調(diào)其寒熱，扶其正氣，酸以收之，其利即止?！睘趺吠杓捌浼訙p方治療UC有顯著且明確的作用[39-40]。研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸能夠抑制Jak、STAT3、IL-6 的異常激活，促進抗炎因子IL-10的表達，抑制促炎因子TNF-α的表達[41-42]。這提示烏梅丸不僅可以減少M1型促炎巨噬細胞，同時增加M2型抗炎巨噬細胞的表達，恢復促炎/抗炎軸的平衡以治療UC。

4.3 寒熱并用法之中藥成分可調(diào)節(jié)促炎/抗炎軸的動態(tài)平衡黃芩、干姜苦辛并進是中醫(yī)寒熱同用法的體現(xiàn)，其中黃芩有效成分黃芩苷，具有抗菌、抗病毒、抗氧化等特性，抑制多種細胞因子和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生[43-44]。研究顯示黃芩苷可以通過上調(diào)IRF4蛋白表達，促使M1型向M2型巨噬細胞轉(zhuǎn)換，有效改善小鼠結(jié)腸炎[45]。另有學者量化了黃芩苷的干預作用，發(fā)現(xiàn)40 μmoL·L-1濃度的黃芩苷，可以通過調(diào)節(jié) p-STAT4/STAT4、p-STAT6/STAT6 及相關(guān)細胞因子，平衡免疫細胞狀態(tài)，從而有效緩解UC炎癥反應[46]。干姜提取物6-姜烯酚具有抗炎、抗腫瘤、抗氧化應激等作用。研究顯示，在葡聚糖硫酸鈉(dextran sodium sulfate，DSS)誘導的小鼠結(jié)腸炎模型中，口服6-姜烯酚后，其代謝產(chǎn)物(半胱氨酸偶聯(lián)代謝物和谷胱甘肽偶聯(lián)代謝物)可以下調(diào)巨噬細胞分泌的促炎因子TNF-α、IL-1β和IL-6表達，上調(diào)抗炎因子IL-10水平，從而有效治療UC[47]。

黃連、干姜也是體現(xiàn)中醫(yī)寒熱并用法的藥對之一，小檗堿是黃連有效成分，具有抗炎、抗癌、保護神經(jīng)、降血糖、降血脂、抗氧化、抗菌等作用[48-49]。研究表明，小檗堿通過AKT1/SOCS1/NF-κB信號通路抑制巨噬細胞向M1型極化，從而對抗DSS誘導的結(jié)腸炎[50]。由此可見，在UC的治療中，無論是寒熱并用法之代表方劑，還是中藥成分均發(fā)揮了顯著療效，從不同層面，通過不同信號通路，抑制促炎因子的釋放，避免巨噬細胞向M1型極化，同時釋放大量抗炎因子，促進巨噬細胞向M2型極化，維持促炎/抗炎軸的動態(tài)平衡，從而達到有效治療UC的目的。

5 結(jié)語

UC是目前國際公認的疑難疾病之一，其發(fā)病機制尚不明確，但中醫(yī)認為本虛標實、寒熱錯雜是其病機之核心。UC發(fā)病是多重因素共同作用的結(jié)果，其中巨噬細胞為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其不同的極化狀態(tài)是促使炎癥發(fā)展與消退的“引路者”，因此調(diào)節(jié)巨噬細胞極化平衡對UC治療至關(guān)重要。中醫(yī)寒熱并用法起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成熟于《傷寒雜病論》，是治療UC的重要治法。寒熱并用并非是性質(zhì)相反的兩種藥物簡單相加，而是寓中醫(yī)辨證思維于治病之內(nèi)，利用整體觀調(diào)節(jié)機體的寒熱溫涼。已有大量實驗證明，通過中醫(yī)寒熱并用法調(diào)節(jié)巨噬細胞極化的動態(tài)平衡是治療UC的一條可行之徑。但治療UC的思路和途徑也不應局限，可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，同時挖掘中醫(yī)學之精華，發(fā)揮中醫(yī)藥治病的獨特優(yōu)勢，為UC的治療提供更優(yōu)解。