邱樂樂 ，談?wù)滂?

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

宮腔粘連是由于人流、診斷性刮宮、反復(fù)宮腔操作或先天畸形等引起的子宮內(nèi)膜粘連或子宮內(nèi)膜缺失，西醫(yī)常用宮腔粘連分離術(shù)+術(shù)后上環(huán)或放置球囊或放置支架+術(shù)后雌孕激素序貫療法治療，臨床復(fù)粘率高，有孕求的女性可能需要反復(fù)手術(shù)，給廣大女性身心健康帶來較大打擊，尤師認(rèn)為其該病常因金刃損傷，而非雌孕激素缺乏，補(bǔ)充雌孕激素效果欠佳，尤師臨證40余年，結(jié)合女性特有生理特點(diǎn)，自創(chuàng)益腎理膜湯、養(yǎng)膜糕補(bǔ)腎益精，滋養(yǎng)內(nèi)膜[1-3]。

尤昭玲教授是國家名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、科研、教學(xué)工作40余年，享受國務(wù)院特殊津貼，擅長治療PCOS、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔粘連以及各種原因?qū)е碌牟辉邪Y等各種婦科疑難雜病。筆者研究生期間有幸在“國家名中醫(yī)尤昭玲婦科傳承工作室”跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對(duì)宮腔粘連導(dǎo)致內(nèi)膜缺失的病因病機(jī)及修復(fù)子宮內(nèi)膜的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

西醫(yī)病因病機(jī)

尤師認(rèn)為引起宮腔粘連的原因主要是由于子宮內(nèi)膜受到的外來損傷或感染，常見病因是有人流清宮術(shù)、診斷性刮宮、放置節(jié)育環(huán)、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。其主要臨床表現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，四維B超或?qū)m腔鏡下可表現(xiàn)為內(nèi)膜粘連或纖維肌性粘連或內(nèi)膜中斷、甚至大片缺失，常引起不孕或胚胎發(fā)育障礙如生化流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)等。[4-5]

1 人流清宮術(shù)

因各種原因而行人流清宮術(shù)引起的內(nèi)膜受損、結(jié)合帶受損，其并發(fā)癥可能引起內(nèi)膜中斷或缺失、內(nèi)膜與肌肉間結(jié)合帶受損，甚則引起宮腔粘連[6-8]。

2 診斷性刮宮

因功能性子宮異常出血，藥物治療效果欠佳者，臨床常運(yùn)用診斷性刮宮治療，既可起到止血作用，又可起到診斷作用，故臨床應(yīng)用廣泛，然其并發(fā)癥同人流清宮術(shù)類似。

3 放取節(jié)育環(huán)

節(jié)育環(huán)避孕效果良好，如曼月樂環(huán)，既可避，又可治療痛經(jīng)、月經(jīng)量多、腺肌癥腺肌瘤等病癥，然節(jié)育環(huán)的放取都需要進(jìn)行宮腔操作，節(jié)育環(huán)亦有嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，可引起局部內(nèi)膜受損，局部內(nèi)膜缺失等風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起宮腔粘連。

4 內(nèi)膜結(jié)核

子宮內(nèi)膜結(jié)核臨床相對(duì)少見，其損傷性大，其侵蝕破壞子宮內(nèi)膜，破壞子宮內(nèi)膜基底層，可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜廣泛粘連，甚至宮腔閉鎖[9-10]。

中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)宮腔粘連臨床表現(xiàn)，中醫(yī)歸于月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕癥等范疇，歷代醫(yī)家關(guān)于腎主生殖的看法均有相關(guān)記載；《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”[11]，《圣濟(jì)總錄》曰：“女子無子，由于沖任不足，腎氣虛弱故也?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“經(jīng)水全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血是以干涸?！薄陡登嘀髋啤分^：“經(jīng)水出諸腎?！盵12-13]尤師學(xué)貫中西，對(duì)其有特有的認(rèn)識(shí)，尤師認(rèn)為宮腔粘連引起內(nèi)膜缺失、中斷是由于子宮內(nèi)膜受到金刃損傷，然其腎精不足導(dǎo)致女性孕育胎兒之子宮內(nèi)膜未及時(shí)修復(fù)，造成缺失、中斷甚則宮腔粘連。病因常歸于腎陰陽兩虛，腎陰虛則無陰精養(yǎng)育之源，腎陽虛則無以轉(zhuǎn)化之力，故而行宮腔操作之后，子宮內(nèi)膜無自主修復(fù)之能，從而造成內(nèi)膜缺失、中斷，甚則宮腔粘連[14-15]。

診療經(jīng)驗(yàn)

1 治療原發(fā)疾病

尤師認(rèn)為臨證療疾當(dāng)重查因，重視對(duì)因治療，如子宮內(nèi)膜結(jié)核者當(dāng)積極抗結(jié)核治療，同時(shí)運(yùn)用中醫(yī)藥干預(yù)，待抗結(jié)核治療結(jié)束后，再進(jìn)一步修復(fù)子宮內(nèi)膜，有孕求者治療后評(píng)估，若內(nèi)膜情況達(dá)標(biāo)則試孕，如孕及時(shí)保胎，無孕求者修復(fù)子宮內(nèi)膜待相關(guān)癥狀改善則結(jié)束治療。

2 臨證用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 自創(chuàng)益腎理膜湯益腎療膜 尤師認(rèn)為腎陰陽兩虛是該病病機(jī)根源所在，尤師結(jié)合女性生理特點(diǎn)，自創(chuàng)益腎理膜湯，主要由覆盆子、菟絲子、枸杞子、桑椹子、肉蓯蓉、山藥、石斛、三七花、甘草等藥物組成。覆盆子味甘、酸，性平，入肝、腎經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎，助陽益精；菟絲子味辛、甘，性微溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，可補(bǔ)腎益精，其性微溫而不燥熱；枸杞子味甘、性平，可補(bǔ)益肝腎，益精填髓；桑椹子味甘、酸，性微寒，歸腎、心、肝三經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益精血；四藥合用補(bǔ)腎益精、滋腎陰、益腎陽，以益內(nèi)膜生長轉(zhuǎn)化之陰精之源；肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經(jīng)，其補(bǔ)腎陽、益精血，補(bǔ)陽以助精血轉(zhuǎn)化；山藥味甘、性平，歸脾、肺、腎經(jīng)，補(bǔ)脾養(yǎng)胃、生津益肺、補(bǔ)腎澀精，以滋腎精之源；石斛味甘、性微寒，入腎經(jīng)，有“仙草”之稱，滋腎陰之效，益精血來源，亦可促進(jìn)內(nèi)膜如期生長轉(zhuǎn)化；三七花，與三七同源，《玉揪藥解》中曰“三七合營止血，通脈行瘀，行瘀血而斂新血”，三七花味甘，性涼，有活血止血之效，亦可生津潤燥，取三七之花宣散之性，引藥入胞宮[16-17]。

2.2 自創(chuàng)暖巢煲食療助卵養(yǎng)膜 尤師認(rèn)為卵泡與內(nèi)膜同步發(fā)育，腎虛卵泡難以及時(shí)生長排出，內(nèi)膜亦無能及時(shí)轉(zhuǎn)化，故臨證自創(chuàng)暖巢煲，由巴戟天、石斛、枸杞子等藥物組成，巴戟天味辛、性微溫，有補(bǔ)腎陽之效，石斛、枸杞子均可滋腎益精，臨證用暖巢煲和烏雞或鴿子或鵪鶉同煲，血肉為有情之品，藥食同用，滋腎益精，助卵養(yǎng)膜[18]。

2.3 自創(chuàng)養(yǎng)膜糕修復(fù)內(nèi)膜 尤師臨證40余年，自創(chuàng)養(yǎng)膜糕修復(fù)內(nèi)膜，主要由黑豆、山藥等藥物組成，黑豆味甘、性平，可補(bǔ)腎益精，助內(nèi)膜生長，山藥益陰精之源，熬制成糕，服用方便，臨床效果顯著[19-21]。

病案舉隅

患者匡某，42歲，已婚，孕5產(chǎn)1，初診2019年3月 6日。3-4d/26-30d，LMP：2019年 3月3日，適值經(jīng)期，腰膝酸軟，月經(jīng)量少，色暗，無血塊，無痛經(jīng)。既往2003年順產(chǎn)1女嬰，體?。?005年行引產(chǎn)1次，之后月經(jīng)量減少，未重視。開放二胎政策后預(yù)生二胎，2017年5月自孕2月胎停行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)量進(jìn)一步減少；2017年9月再次自孕后胎停行清宮術(shù)。2018年3月于湖南省婦幼保健院行造影術(shù)示雙側(cè)輸卵管通而不暢，2018年4月予以宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后放置節(jié)育環(huán)，節(jié)育環(huán)未滿1月自行脫落，術(shù)后月經(jīng)量大致正常，醫(yī)囑可備孕，2018年6月自孕，孕2月+胎停，行宮腔鏡下清宮術(shù)；后因懼怕妊娠，一直避孕，2019年3月6日至尤師門診就診，四維彩超：內(nèi)膜菲薄、下段內(nèi)膜缺失，肌肉與內(nèi)膜之結(jié)合帶不均勻，卵泡數(shù)量少；西醫(yī)診斷：1.宮腔粘連分離術(shù)后2.卵巢儲(chǔ)備功能不良3.輸卵管功能不良；中醫(yī)診斷：月經(jīng)病，腎虛證；尤師評(píng)估后建議方案：中藥調(diào)理后評(píng)估內(nèi)膜情況，若內(nèi)膜達(dá)標(biāo)則試孕3次，如懷孕排除宮外孕保胎，如未孕建議試管。處理：①忌發(fā)物、測基礎(chǔ)體溫；②益腎理膜湯14劑（1劑/d、早晚各 1次）；③養(yǎng)膜糕1個(gè)（上午2片、下午2片）；④暖巢煲2個(gè)（7天吃1個(gè)），連續(xù)調(diào)理2個(gè)月經(jīng)周期，2019年5月8日門診復(fù)診，LMP：2019年4月27日，連續(xù)2月BBT雙相，行四維B超檢查示：內(nèi)膜7.3mm，連續(xù)性欠佳，B型，左側(cè)優(yōu)勢卵泡17*14；處理：①忌發(fā)物、測基礎(chǔ)體溫；②益腎理膜湯10劑；③養(yǎng)膜糕1個(gè)；④巢煲1個(gè)；⑤著床煲1個(gè)6.本月試孕，5月11日及5月12日各同房1次；囑如孕及時(shí)保胎。2019年11月29日因咳嗽門診就診，孕7月，感冒咳嗽1周，追問試孕情況，訴試孕當(dāng)月即孕，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院保胎，產(chǎn)檢各項(xiàng)指標(biāo)均可。

結(jié) 語

宮腔粘連在中醫(yī)婦科學(xué)及中醫(yī)古籍中均無相關(guān)記載，尤昭玲教授從事中醫(yī)婦科臨床、科研工作40余年，擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維去參悟疑難雜病的本質(zhì)，善于運(yùn)用新法新藥診治疑難雜病，尤師認(rèn)為宮腔粘連、內(nèi)膜缺失、中斷，腎虛為其本質(zhì)，腎陰虛則無陰精之源，腎陽虛則無轉(zhuǎn)化之力，臨證自創(chuàng)益腎理膜湯、養(yǎng)膜糕、暖巢煲等藥，湯藥及食療、糕方同用，有效的促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，結(jié)核四維彩超，評(píng)估宮腔環(huán)境，如達(dá)標(biāo)迅速試孕，孕后及時(shí)保胎，從而達(dá)到順利妊娠的目的。