藍嘉欣，韓 云,2,3,4，賴 芳,2,3,4

（1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120；3.廣東省中醫(yī)院晁恩祥學術(shù)經(jīng)驗傳承工作室，廣東 廣州 510120；4.廣東省中醫(yī)急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120）

急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）是由各種肺內(nèi)外致病因素導致肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞炎性損傷引起的彌漫性肺水腫，進而導致急性低氧性呼吸功能衰竭[1]，臨床以嚴重呼吸困難、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為主要特征[2]。膿毒癥是由嚴重感染引發(fā)宿主反應(yīng)失調(diào)導致的致命性器官功能障礙綜合征[3]，是ARDS的主要致病因素。研究資料表明，超過40%的膿毒癥患者可并發(fā)ARDS，進一步加重多器官功能衰竭及死亡風險[4]。在我國，對于嚴重膿毒癥合并多器官功能障礙綜合征（MODS）的患者，肺作為首個衰竭器官的頻率高達86.7%，遠高于其他器官[5]。膿毒癥所致ARDS作為ICU病房常見的危重癥，往往起病急驟，進展迅速，預(yù)后不佳，病死率高，已成為重癥領(lǐng)域的治療難點和熱點之一。但膿毒癥ARDS涉及多系統(tǒng)、多靶點的損傷，發(fā)病機制尚未完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學仍以器官支持治療為主，尚無確切有效的方法。隨著近年來對中醫(yī)藥作用靶點的研究不斷深入，中醫(yī)在膿毒癥ARDS的診療中日益受到重視。筆者立足中醫(yī)整體觀，從臟腑氣機理論淺析膿毒癥ARDS的發(fā)病機制，發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢，以期為中西醫(yī)結(jié)合防治膿毒癥ARDS提供治療思路。

1 膿毒癥ARDS的中醫(yī)認識

膿毒癥ARDS在中醫(yī)學中并無確切的病名記載，但古籍中對ARDS的癥狀表現(xiàn)早有描述，如“肺病者，喘息鼻張”“肺高，則上氣，肩息咳”[6]等。膿毒癥ARDS患者以進行性加重的呼吸喘憋，甚則鼻翼煽動、喘不得臥、口唇紫紺為主癥?，F(xiàn)代醫(yī)家依據(jù)臨床表現(xiàn)將膿毒癥ARDS歸屬于中醫(yī)學“喘證”“肺熱病”“暴喘”“喘脫”范疇[7]。中醫(yī)學認為，膿毒癥ARDS多因邪毒外侵，壅塞肺氣，或內(nèi)生痰飲濁邪，郁而化熱，迫血留瘀，痹阻肺脈，或邪入陽明，肺熱腑實，均會導致肺失宣降，氣逆上沖，痰氣搏結(jié)于氣道而發(fā)為咳、痰、喘之癥。故膿毒癥ARDS以肺氣壅滯、氣機逆亂為主要病理基礎(chǔ)，其病位主要在肺，累及心、肝、脾、腎、大腸等多個臟腑，病機關(guān)鍵以痰、飲、熱、瘀、虛為主[7]。

2 臟腑氣機理論與膿毒癥ARDS的發(fā)病機制

臟腑氣機理論可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·六微旨大論篇》曰：“是以升降出入，無器不有”[8]，提出氣運動不息以激發(fā)和調(diào)控機體的新陳代謝，推動人體的生命進程。氣的運動即為氣機，臟腑氣機協(xié)調(diào)有序，升降相因，方能保障氣血津液有條不紊的運行，是全身臟腑經(jīng)絡(luò)正常功能活動的核心保障[9]。正可謂“百病皆生于氣”[8]，臟腑氣機失調(diào)是機體病變產(chǎn)生的基礎(chǔ)。膿毒癥ARDS雖以上焦氣機郁閉、肺失宣降為主要病機，兼與他臟氣機失調(diào)相關(guān)，脾胃升降失司、木郁侮金、腎失攝納、胃腑不降、心血瘀阻，均會影響氣機運行，聚生痰濁、熱毒、血瘀等病理產(chǎn)物，內(nèi)外合邪，壅痹肺絡(luò)，進一步加重氣機逆亂，形成惡性循環(huán)，推動膿毒癥ARDS進展。

2.1 肺失宣肅，氣機壅滯 肺主司呼吸運動，具有宣肅之職。通過肺之肅降吸入自然界之清氣，于胸中合水谷之氣而成宗氣，下納于腎以資先天，同時布散脾之水谷精微以濡養(yǎng)臟腑，下輸水液以通調(diào)水道；借助肺之宣發(fā)呼出體內(nèi)濁氣，上輸水谷精微以潤澤上焦，宣散衛(wèi)氣以溫養(yǎng)肌膚腠理；可見肺為氣體生成和交換的主要場所?！短绞セ莘健ぞ淼诹ぶ畏螝獯敝T方》云：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主?！盵10]肺主一身之氣，通過吸清呼濁、吐故納新以實現(xiàn)臟腑氣機的升降出入，呼吸調(diào)勻，氣機條暢，氣血津液運行有度，方能保證臟腑生命活動的正常運行。

膿毒癥ARDS的發(fā)病機制與肺的生理功能失調(diào)密切相關(guān)。肺為華蓋，邪毒外犯，當先受之。一為邪毒犯肺，肺腑氣機逆亂，肅降無權(quán)，肺氣上逆而見喘促、咳嗽表現(xiàn)；隨著病情進展，邪毒熱盛，體內(nèi)濁邪失于宣發(fā)，停聚上焦，內(nèi)外合邪，痹阻氣機，終致肺竅閉塞不通，發(fā)為喘憋、呼吸窘迫等癥，伴見鼻翼煽動、口唇紫紺等缺氧表現(xiàn)。二為毒熱濁邪壅滯上焦氣機，肺氣宣降失司，則水道不通，津液失于布散，聚于胸中而成濕濁、水飲，進一步加重氣機凝滯；故膿毒癥ARDS常見非心源性肺水腫，炎性因子引起肺泡-毛細血管屏障損傷，血管內(nèi)液體向肺間質(zhì)及肺泡滲漏，肺泡透明膜形成，導致通氣彌散功能受限，加重呼吸窘迫及缺氧表現(xiàn)。肺朝百脈，助心行血，肺氣逆亂亦會導致血行不暢，留而成瘀，且上焦?jié)嵝佰斩舴谓j(luò)，久羈不解，易化燥傷陰，灼傷脈絡(luò)，導致邪入營血；故嚴重膿毒癥ARDS患者可有胸部憋悶、痰中帶血的表現(xiàn)，氣郁、血瘀進一步影響心肺血液循環(huán)，彌散功能障礙，氣體交換失常，出現(xiàn)頑固性的低氧血癥。

2.2 脾失健運，痰濕停聚 脾胃居于中土而通連上下，為臟腑氣機升降之樞紐，脾之升運帶動肝腎之氣上升，胃之通降則心肺之氣皆降，升清降濁，推動臟腑生理活動的正常運行。脾主運化水谷精微，胃主受納腐熟水谷，一臟一腑，升降相宜，共主運納，化生氣血，濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，為機體后天之本。肺脾共司水液代謝，肺主通調(diào)水道，而脾主轉(zhuǎn)輸水液，使其隨脾升胃降以正常輸布和排泄。

膿毒癥ARDS患者早期肺腑實邪壅盛，子病及母，易損及脾土，而致中焦氣機受阻。肺氣在上失于肅降，脾氣在下難以升運，上下氣機不通，濁邪不降而聚于中土，則致脾氣壅實，胃氣脹滿，中焦氣機郁滯，可見納呆、胃脹、胃潴留等表現(xiàn)。晚期肺氣虛損，子盜母氣，終致脾氣虧虛、中土不固。中焦氣機升降失常，脾不健運，胃氣虛弱，消化吸收功能失常，則氣血生化無緣，臟腑失于溫養(yǎng)，元氣漸衰，正虛無力鼓邪外出，免疫機能低下，更易復(fù)為邪襲而加重病情。脾虛失其運化，胃虛失其腐熟，則津液環(huán)流不暢，積聚不化而成濕邪、飲邪；且脾胃氣機失于斡旋，導致肝氣疏泄、腎氣蒸化、三焦決瀆、膀胱氣化等臟腑功能失常，引起水液代謝障礙，濕聚不化，停于胸脅則內(nèi)生痰濕濁邪，黏膩膠著，阻礙氣血運行，泛溢肌膚則發(fā)為水腫。故臨證多見高肺水、肢體浮腫、小便不利等水液潴留表現(xiàn)，影像學見雙肺彌漫性滲出影。且膿毒癥ARDS患者的痰液多黏滯不爽，鏡下可見其附著于氣管壁上，膠痼難除，部分醫(yī)家認為，黏痰的形成為熱毒津傷所致，亦與氣機閉阻，津液布散不利，肺絡(luò)失于滋潤濡養(yǎng)相關(guān)。

2.3 肝郁不舒，氣血失和 肝生于左，位居下焦，其氣以升為用；肺藏于右，位處上焦，其氣以降為順；肝升肺降，主氣在肺，調(diào)氣在肝，二者共司氣機升降。肺朝百脈，助心行血，肝主藏血，調(diào)節(jié)血量；肺主治節(jié)，依靠血之濡養(yǎng)以調(diào)節(jié)發(fā)揮氣的功能，肝司疏泄，借助氣之推動向臟腑經(jīng)絡(luò)輸送血液，二者共主氣血調(diào)暢。肝升肺降周轉(zhuǎn)不息，則氣機舒展，血脈暢利，陰平陽秘，促進周身氣血運行，如環(huán)無端。

膿毒癥ARDS患者肺氣壅塞，肅降無權(quán)，則肝氣升發(fā)受限，郁結(jié)不舒。肝木氣郁，疏泄失職，反侮肺金，治節(jié)失調(diào)，故氣機不利，血行不暢，留而成瘀，痰濁與瘀血相合，邪陷入絡(luò)，阻礙上焦氣機宣通，病勢遷延難愈。且肝肺氣機升降不及亦會影響中焦氣機之斡旋，木郁土虛，脾胃失和，氣血不足，則肺葉失于濡養(yǎng)；肝肺失調(diào)還會引起水液代謝障礙，肝氣郁滯疲于推動津液運行，水道不通則津凝成痰，是以肺津干涸，肺葉失于潤澤，痿廢不用[11]。故膿毒癥ARDS可并發(fā)肺纖維化，其傷在絡(luò)，現(xiàn)代醫(yī)家常以肝肺升降失和論之，在實則為氣血不暢，痰瘀阻絡(luò)，或肝郁化火，灼傷肺絡(luò)所致；在虛則為氣血不榮，津液失布，肺絡(luò)失養(yǎng)相關(guān)。

2.4 腎失固攝，虛氣上逆 肺為氣之主，統(tǒng)呼吸之功，腎為氣之根，通過攝納潛藏清氣以維持呼吸深度，是以升降往來，呼吸平順，吐納有度，舒徐不迫。肺為水上之源，腎為主水之臟，肺氣宣發(fā)肅降和通調(diào)水道有賴于腎陽的蒸騰氣化，清者布散周身，濁者下輸腎及膀胱。肺腎協(xié)同，共司呼吸及水液代謝。

上焦肺絡(luò)為熱毒濁邪所壅，燔灼肺津，肺氣焦?jié)M，是以肺金有熱而不能生腎水；加之肺病日久必虛及腎水，腎必自傷矣。腎氣虛衰，則攝納無權(quán)，虛氣上逆犯肺，浮散無根，臨床癥見喘逆不止、動輒氣短欲絕。膿毒癥ARDS患者機械通氣后期常伴有自主呼吸功能遲遲未復(fù)，撤機困難，亦是因肺腎衰極、氣不歸元所致。肺失宣降則水道壅塞，津不下輸，腎水干涸，無以上濟于肺，肺腎陰虛內(nèi)燥而見干咳合并少量黏痰、血痰表現(xiàn)[12]。腎陽虛衰則氣化不利，水液凝滯不化形成濕濁痰飲等陰邪，泛溢肌膚發(fā)為肢腫、臌脹、少尿之證，上逆犯肺則見胸脅憋悶窒塞、喘促不得平臥。

傳統(tǒng)的變量篩選方法有前進法、后退法、逐步回歸法、最佳子集法；常用的逐步回歸法已可有效篩選變量。在多元回歸分析中，亦有使用主成分分析法、正交變換法篩選變量。如果多元線性回歸建模效果不好，研究對象較為復(fù)雜，基于MIV的人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)法、自變量降維的遺傳算法，以及針對小樣本的支持向量回歸法（SVR）等值得關(guān)注。

2.5 腑氣不通，濁邪內(nèi)郁 肺與大腸相表里，肺氣以降為順，六腑以通為用，二者氣化相通。肺氣肅降，輸布津液，下濡大腸，有助于腑氣通暢；大腸主津，傳化糟粕，傳導有度，有利于肺氣清肅。一臟一腑，氣機和暢，呼吸調(diào)勻。

正可謂“肺氣不清，下移大腸，則腹乃脹”[13]，膿毒癥ARDS患者痰濁壅塞肺絡(luò)，肺氣郁閉不通，則津不下達，肺熱移于陽明大腸，化燥傷陰，腸中糟粕積滯，腑實內(nèi)結(jié)，出現(xiàn)腹脹腹痛、腸鳴音減弱或消失、排便困難表現(xiàn)。大腸氣機不暢，疏于傳導，則穢濁實邪積滯，填塞中焦，濁氣易上逆乘肺，礙其宣通，加重上焦壅塞，而見胸悶、咳逆、喘憋等癥，是以“邪痹于大腸，故上則為氣喘爭，大腸之病，亦能上逆而反遺于肺”[6]。肺腸氣機失調(diào)，互為因果，惡性循環(huán)，終致肺熱腑實，為膿毒癥ARDS的常見證候之一?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者肺功能損傷與腸道功能紊亂密切相關(guān)。膿毒癥ARDS患者易并發(fā)胃腸功能障礙，消化功能欠佳，胃腸道蠕動減緩，常見腹部脹滿不適，影響腹式呼吸，限制膈肌活動度，導致呼吸功能受限，氣上沖胸，喘息不止。隨著病情進展累及循環(huán)障礙，胃腸道瘀血凸顯，腸道黏膜屏障受損，易致內(nèi)毒素易位而引發(fā)腸源性感染，炎癥風暴二次打擊肺臟功能。

2.6 心陽不振，痰瘀交阻 心肺同居上焦，《太平圣惠方·卷第六·治肺臟壅熱吐血諸方》有云：“心主于血，肺主于氣，氣血相隨，循環(huán)表里”[10]。肺朝百脈，借助肺氣的推動作用可促進心血的循環(huán)運行；肺主宗氣，依賴血之運載及心氣之推動得以敷布全身。兩臟相伍，助心行血，維持各臟腑組織的新陳代謝。

肺臟受邪，氣機郁痹，遲滯不行，則心血失于統(tǒng)帥，留而成瘀，痰瘀交阻，壅遏肺道則阻滯氣機、耗傷肺氣，郁久化熱則燔灼絡(luò)脈、耗損陰血，二者均會進一步阻礙心血運行，加重肺氣壅閉。邪毒久羈，肺氣虧虛，胸中宗氣不足，無力行血而致瘀血內(nèi)生，痹阻心脈，困阻心陽；心陽不足則血脈不暢，氣失血之運載而渙散不收，反過來亦可影響肺氣宣降。心肺同病，終致氣虛血瘀之象。因此，膿毒癥ARDS患者肺毛細血管內(nèi)皮細胞受炎癥因子及氧自由基損傷，以肺內(nèi)微循環(huán)障礙為基本病理改變，通氣血流比例失調(diào)而致低氧血癥；隨著肺瘀血加重，疾病后期常累及心功能不全，循環(huán)功能障礙，出現(xiàn)胸悶不舒、氣逆喘促、肢冷脈微、口唇青紫等癥，加速病情進展[14-15]。

3 臟腑氣機理論在膿毒癥ARDS治療中的運用

基于膿毒癥ARDS“毒-瘀-虛”的辨證思維影響，現(xiàn)在醫(yī)家多以清熱解毒、化痰祛瘀為主要治法，并配合機械通氣、液體復(fù)蘇、血液凈化、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)等西醫(yī)支持治療策略。然而膿毒癥ARDS以肺失宣降、臟腑氣機逆亂為核心病機，亦是熱毒、痰濁、水濕、瘀血等內(nèi)生毒邪形成的病理基礎(chǔ)，若忽視臟腑氣機失常、不達升降浮沉之理而一概施治，效如隔靴搔癢，僅緩其標而不得其本。應(yīng)將調(diào)理臟腑氣機、恢復(fù)升降有序、維持氣血運行貫穿于膿毒癥ARDS的治療始終。

3.1 顧護脾胃，斡旋中焦氣機 此法主要用于中土不運、肺脾兩虛、痰濕積聚患者，常表現(xiàn)為身重肢困，倦怠乏力，痰多質(zhì)黏，心悸氣短，胸悶不舒，脘痞納呆，腹脹腸鳴，大便稀溏，舌淡胖，邊有齒印，舌苔厚膩，脈滑，可貫穿于膿毒癥ARDS治療全程。脾胃乃全身氣機升降之樞紐，斡旋上下，平調(diào)陰陽；又為后天之本，運化水谷精微，濡養(yǎng)五臟六腑，為氣血生化之源。正可謂“脾胃內(nèi)傷，百病由生”，膿毒癥ARDS患者調(diào)理臟腑氣機當首從脾胃論治，脾得升清，胃氣和降，中焦氣機方可恢復(fù)升降有序，得以化生氣血，輸布津液，排出濁邪，同時帶動上焦氣機宣通，促進肺臟宣降功能的恢復(fù)，氣行津布，頑痰漸消，喘逆自止。且“胃為五臟之本”，中焦氣機得運，胃氣充盛，則水谷充足以養(yǎng)臟腑之虛，氣血津液運行調(diào)暢，正氣充沛，可有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高其免疫功能，更好的抗御病邪，促進疾病后期機體功能恢復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)家提倡膿毒癥ARDS的治療應(yīng)重視補益脾胃，組方用藥上多配伍主入肺、脾、胃經(jīng)之品，如黃芪、參類、甘草、粳米、陳皮、半夏等益氣健脾、和胃降逆中藥，理中湯、六君子湯、參苓白術(shù)散、生脈飲等補益之劑，以達建復(fù)中土、斡旋氣機、扶正益氣的目的[16-17]。劉委宏等[18]還提出以半夏瀉心湯加味治療中土虛弱、升降失調(diào)之證，辛開苦降，平調(diào)寒熱，以利脾胃運化，固護其樞紐之功，中焦氣機升降正常，則肺氣宣降自復(fù)，異病同治，對改善膿毒癥ARDS氣機逆亂有顯著療效。

3.2 調(diào)補肺腎，固本納氣定喘 此法主要適用于肺腎衰憊、氣不歸元、水濕泛溢患者，常見咳吐泡沫樣稀痰，呼多吸少，氣短難續(xù)，動輒喘甚不得平臥，汗出肢冷，肢體浮腫，小便頻數(shù)或不利，舌淡暗，脈沉細甚或脈微欲絕。多用于膿毒癥ARDS后期調(diào)補，此時毒邪漸祛，正氣衰憊，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樘摯C，其中以肺腎氣衰為主，在呼吸機依賴的患者中尤為突出。且腎陽乃一身陽氣之根本，五臟陽氣非此不能發(fā)，是以腎元不固，命門火衰，易導致臟腑功能失調(diào)，陰陽不相順接，正虛愈顯，病情遷延，久之出現(xiàn)氣陰虧極、陽微欲絕之喘脫危候。故膿毒癥ARDS后期當肺腎同治，重在溫腎潛陽、納氣定喘，腎元得復(fù)，肺之清氣得以下納潛藏，氣機宣暢，水液各行其道，痰濕化而咳喘消。常衛(wèi)東等[19]提及金水六君煎作為肺腎同調(diào)的經(jīng)典方劑，方中取二陳湯運脾燥濕以絕生痰之源，配以熟地黃、當歸滋肺補腎、填精補血，祛邪之余不乏固本培元，可用于膿毒癥ARDS患者的治療和預(yù)后調(diào)護。高培陽等[20]選擇具有溫腎潛陽功效的復(fù)蘇合劑治療膿毒癥ARDS大鼠，可緩解其肺泡、肺間質(zhì)水腫，減少肺組織的炎性滲出及出血，顯著改善膿毒癥模型大鼠的肺損傷并促進已損傷組織的康復(fù)，表明溫腎潛陽法可通過增強肺泡-毛細血管屏障功能保護肺組織，遏制膿毒癥ARDS病情進展。

3.3 肝肺同調(diào)，共司氣運血行 此法主要針對肝郁化火、氣機失暢、木火刑金之人，常見面紅目赤，煩躁易怒，情志不舒，咳逆上氣，痰中帶血甚則咯血，胸脅脹痛，肢厥抽搐，口干口苦，舌紅，苔薄黃或少苔，脈弦等癥。肝升肺降，循環(huán)往復(fù)，亦是氣機升降開闔之樞機，血氣沖和之保障。若肝肺升降不利，開闔失序，肝木氣郁不升，則肺金氣逆不降，咳喘難平。故肝郁氣滯，肺失治節(jié)，樞機不利亦為膿毒癥ARDS的病機關(guān)鍵，治宜肝肺同調(diào)，疏肝解郁以助肺氣宣降，氣機升降自如，則氣血陰陽相和，肺氣開闔有序，咳喘乃平[21]。治療上多配伍四逆散、柴胡劑、逍遙散等疏肝理肺之劑化裁加減，轉(zhuǎn)復(fù)肝肺樞機，旨在使氣血運行無礙，臟腑經(jīng)絡(luò)安和。

3.4 調(diào)腸通腑，通泄肺腑郁熱 此法主要用于陽明熱盛、腸燥津虧、肺熱腑實患者，臨床多表現(xiàn)為身熱，痰涎壅盛，氣逆喘促，惡心嘔吐，胃腸脹氣，腹部膨隆，疼痛拒按，小便短赤，大便秘結(jié)不通，舌紅，苔黃燥或厚膩，脈弦滑數(shù)或洪大等癥，常見于膿毒癥ARDS急性期。《靈樞·經(jīng)脈》記載，肺屬陰在內(nèi)，大腸屬陽在外，二者互為表里，相互絡(luò)屬，存在一定的病理相關(guān)性。李玉娟等[17]行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，腸熱腑實證及痰熱壅肺證位居ARDS高頻證型之首，故臨證應(yīng)關(guān)注腑氣在膿毒癥ARDS發(fā)病機理中的作用，強調(diào)肺腸同治。對于肺熱腑實之證，善用下法論治，通泄胃腸穢濁實熱，攻下燥結(jié)積滯，從而促進胃腸功能恢復(fù)，緩解腹內(nèi)壓升高引起的呼吸障礙、脫機困難；隨著腑氣通降，熱邪得以外瀉之機，肺氣宣通，上逆肺氣得以肅降，咳喘乃平?，F(xiàn)代醫(yī)家多以宣白承氣湯和大承氣湯作為治療ARDS的核心處方，以通腑瀉熱、清肺定喘，符合“肺腸同調(diào)”的治療理念[16]。研究表明[22]，承氣類方的使用可下調(diào)ARDS患者血漿TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子的表達，抑制炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)毒素誘發(fā)的肺損傷。除常規(guī)口服湯劑外，以宣白承氣湯保留灌腸亦可顯著改善膿毒癥ARDS患者動脈血酸堿度（pH）、氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、氧合指數(shù)（OI）、動脈血氧飽和度（SaO2）等呼吸功能指標，緩解肺腸損傷[23]。大黃作為通腑類方中的高頻用藥，其有效成分大黃素通過調(diào)控炎癥反應(yīng)過程中的信號分子及相關(guān)炎性介質(zhì)以發(fā)揮廣泛的抗炎作用，調(diào)節(jié)肺水代謝，緩解肺損傷，有效防治膿毒癥ARDS[24-25]。

3.5 溫通心陽，化痰祛瘀通絡(luò) 此法主要適用于心陽不振、心血瘀阻、陽虛水泛之人，常表現(xiàn)為口唇紫紺，端坐呼吸，喘促不止，頑固性低氧，胸悶不舒，心悸肢腫，四末不溫，舌淡黯，舌底靜脈瘀曲，脈細澀或脈微欲絕。多見于膿毒癥ARDS后期，肺失治節(jié)，氣血不利，痰瘀阻絡(luò)，水液潴留，困阻心脈而致心肺同病，心肺循環(huán)障礙進行性加重，心陽愈衰，終致暴喘重癥。故當肺心同治，滌痰祛瘀，補益心氣，溫陽平喘?？捎诜街信湮橐鏆饣钛?，如：川芎辛散溫通，行氣解郁，丹參、桃仁、紅花等疏通肺絡(luò)瘀阻，改善循環(huán)障礙及氧合指數(shù)，糾正低氧血癥，更好地緩解膿毒癥ARDS病情。其主要是通過抑制體內(nèi)白介素-6（IL-6）、IL-8、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、可溶性細胞間粘附分子1（sICAM-1）等促炎因子釋放，增加氧自由基清除劑（SOD）生成，降低血小板活化因子（PAF）的產(chǎn)生，起到減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抑制血小板活化、保護血管內(nèi)皮細胞的作用，促進心肺血液循環(huán)，減輕肺損傷，從而發(fā)揮改善膿毒癥ARDS患者供血供氧的作用機制[26-28]。

4 驗案舉隅

患者，女，82歲，2018年11月24日初診。主訴：反復(fù)氣喘5年，再發(fā)伴咳嗽、咯痰2 d。患者于5年前開始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性氣喘，活動后加重，偶伴胸悶、心悸及雙下肢浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無明顯哮鳴，曾于外院治療，診治不詳。2 d前患者氣喘再次發(fā)作，尚可平臥，咳嗽咯黃痰，無發(fā)熱惡寒，未予診治。今晨氣喘明顯加重，張口抬肩，不能平臥，口唇紫紺，家屬遂呼叫“120”送至我院，收入ICU監(jiān)護治療。入院癥見：患者神清，煩躁，氣喘，喉中痰鳴，咳嗽，痰黃黏，咯痰不暢，無發(fā)熱惡寒，口干，納眠差，尿少，大便2 d未解。舌淡黯，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：體溫（T）37.0℃，心率（HR）138次/分，血壓（BP）142/56 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸（R）30次/min，脈氧飽和度（SpO2）88%；雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及散在濕啰音；心界向左下稍大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC）33.6×109/L，中性粒細胞比值（NEUT%）99%；血氣分析：pH 7.366，PO253.9 mm Hg，PCO232.1 mm Hg，吸氧濃度（FiO2）70%，OI 77 mm Hg，血乳酸（LaC）6.30 mmol/L；降鈣素原：1.53 ng/mL；腎功能：血尿素（Urea）11.78 mmol/L，血肌酐（SCr）185.6 μmol/L；胸片：右中肺野密影，考慮右上肺炎，心影增大，左室增大為主。西醫(yī)診斷：ARDS；重癥肺炎；膿毒癥；急性腎損傷。中醫(yī)診斷：喘證，肺熱?。槐孀C：肺脾腎虛，痰熱壅肺，兼肺熱腑實證。

治療上，入院后予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，并行纖維支氣管鏡評估氣道、輔助排痰。但患者病情進展，煩躁不適，發(fā)熱，喘促加重，遂留置氣管插管接有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，采用小潮氣量、限制氣道平臺壓、允許性高碳酸血癥的肺保護通氣策略，高呼氣末正壓（PEEP）改善氧合，促進肺復(fù)張。并予力月西（咪達唑侖注射液）適當鎮(zhèn)靜、減少氧耗，泰能（注射用亞胺培南西司他丁鈉）抗感染，化痰、解痙平喘、護胃、免疫支持等治療。中醫(yī)方面，急則治標，治法：清熱化痰，宣肺平喘，佐以活血祛瘀，通腑泄?jié)?。方用千金葦莖湯加減。處方：葦莖20 g，桃仁15 g，薏苡仁20 g，冬瓜仁15 g，葶藶子10 g，大棗10 g，金銀花20 g，三七片10 g，酒大黃10 g（后下），生地黃15 g，白芍15 g，紫蘇子10 g。4劑，1劑/d，濃煎至150 mL，分3次鼻飼。并配合痰熱清注射液清熱化痰，宣白承氣湯灌腸，大黃膠囊（0.4 g/粒）口服，3次/d，4粒/次，大黃粉外敷神闕，每次外敷4～6 h，2次/d，以通腑泄熱。灌腸處方：生石膏30 g（先煎），大黃10 g（后下），苦杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，枳實30 g，厚樸30 g。3劑，1劑/d。

2診：2018年11月29日，患者發(fā)熱漸退，喘促好轉(zhuǎn)，復(fù)查血象下降，氧合指數(shù)改善，胸片提示雙肺炎癥有所吸收，抗生素降階梯為舒普深（注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）。但仍見神疲乏力，口干，腹脹明顯，治當扶正祛邪，以清熱化痰、宣肺通腑，兼以健運中土、益氣養(yǎng)陰為法，方用生脈散合千金葦莖湯加減。處方：太子參20 g，麥冬15 g，五味子10 g，葦莖20 g，桃仁15 g，冬瓜仁15 g，浙貝母15 g，陳皮10 g，石菖蒲15 g，厚樸15 g，枳實10 g。5劑，1劑/d，濃煎至150 mL，分3次鼻飼。同時佐以黃魚承氣湯灌腸：黃芩15 g，大黃15 g（后下），芒硝10 g（沖服），枳實30 g，厚樸30 g，魚腥草30 g。電針雙側(cè)足三里健脾行氣，留針20 min，3次/d，持續(xù)治療5 d。兩劑后患者可解黃褐色臭穢大便3次，量約800 mL，喘促、腹脹明顯緩解，遂停中藥灌腸，中藥守方續(xù)用。

3診：2018年12月5日，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，氣促緩解，予拔除氣管插管，改無創(chuàng)呼吸機序貫支持。拔管后仍見少量黃白黏痰，疲倦乏力，咽干咽癢，舌黯紅，苔薄黃少津，脈細滑。治以益氣養(yǎng)陰、清解余熱為法，中藥于生脈散基礎(chǔ)上酌加清肺化痰之品。處方：麥冬15 g，五味子10 g，太子參20 g，葦莖20 g，桃仁15 g，冬瓜仁20 g，枇杷葉15 g，魚腥草20 g，桔梗10 g，甘草5 g。5劑，1劑/d，濃煎至200 mL，分3次鼻飼。輔以西洋參15 g燉服、生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰扶正。經(jīng)治5 d后患者咳嗽、氣促減輕，可停用無創(chuàng)呼吸機改鼻導管吸氧，復(fù)查炎癥指標和肌酐水平回落，胸片提示炎性病灶基本吸收。評估病情穩(wěn)定，予轉(zhuǎn)普通病房。

按語：膿毒癥ARDS屬于臨床急危重癥，進展迅速，病情危篤，預(yù)后較差，早期使用肺保護性的機械通氣支持策略改善頑固性低氧血癥是關(guān)鍵，同時還應(yīng)關(guān)注原發(fā)病的治療，重拳出擊，積極抗感染、促進痰液引流以控制肺部炎癥，并配合充足的監(jiān)護設(shè)備和器官功能支持措施，以提高膿毒癥ARDS的救治成功率。

中醫(yī)方面，患者高齡，久患肺疾，肺氣虧虛，宣降失司。加之久病累及脾腎，脾土不運，則中焦氣機升降失常，水液轉(zhuǎn)輸失調(diào)；腎元不固，攝納無權(quán)，則虛氣上逆，浮散無根。故患者臟氣本虛，復(fù)因痰熱壅盛，內(nèi)閉于肺，壅遏上焦氣機，發(fā)為此病。起病初期，肺臟肅降無權(quán)，氣機上逆故見喘促、咳嗽表現(xiàn)；肺失宣發(fā)，脾失運化，水道失調(diào)，則聚濕生痰，郁久化熱，痰氣搏結(jié)，癥見黃痰、喉間痰鳴等表現(xiàn)；隨著病情進展，邪實內(nèi)壅，肺竅閉塞不通，終致喘憋、紫紺、鼻煽、張口抬肩、氣不得續(xù)等喘脫危候。結(jié)合舌脈，辨證以肺脾腎虛為本，痰熱壅肺為標，治予千金葦莖湯加減以清肺瀉熱，化痰排膿，復(fù)加葶藶子、紫蘇子、大棗降氣消痰，瀉肺定喘。膿毒癥ARDS往往痰熱壅遏上焦氣機，血行不暢留而成瘀，常配伍活血化瘀通絡(luò)之法，該患者亦有口唇紫黯、舌淡黯等血瘀癥見，故于方中加入三七活血祛瘀，生地黃清熱涼血，白芍斂陰養(yǎng)血，以期疏散肺絡(luò)瘀阻，改善心肺循環(huán)，促進上焦氣機宣通及氣血運行。痰熱濁邪內(nèi)阻，肺失宣降，津不下達，則肺熱下傳陽明，化燥傷陰，故見腹脹、大便難解，此即肺熱腑實之兼證，治當肺腸同調(diào)，于方中配伍酒大黃軟堅通便泄熱，并將中藥內(nèi)服與宣白承氣湯灌腸、大黃貼敷等外治法相結(jié)合，益氣通腑以瀉肺熱，直折病邪，腑氣得降，熱邪方有外瀉之機，上逆肺氣乃平。

2診時，患者發(fā)熱、喘促較前緩解，但仍見痰多、倦怠乏力、口干、腹脹明顯等表現(xiàn)，考慮患者素有脾氣虧虛，加之早期重用苦寒之劑損及中土，以致脾胃運化功能未復(fù)，中焦氣機郁滯。水濕不化，濁邪積聚，則漸生頑痰，膠著難除；濁邪不降，聚于中土，則脾土壅實，胃腑脹滿；氣血生化乏源，又兼有邪熱壅盛耗氣傷陰，則正氣愈虛。此時病性虛實夾雜，當攻補兼施，祛邪同時兼以健運脾胃、調(diào)理氣機、固護氣陰，故在前方基礎(chǔ)上去苦寒清熱、活血涼血、峻下熱結(jié)之品，配伍浙貝、陳皮、石菖蒲運脾燥濕化痰，斡旋中焦氣機，以氣行推動津液運行，增強化痰之效，厚樸、枳實行氣消脹，通降腑氣，并酌加生脈散健脾益氣，斂陰生津。同時針對中焦腑實熱結(jié)采用內(nèi)外合治法，早用黃魚承氣湯灌腸，在大承氣湯瀉熱通腑的基礎(chǔ)上加用黃芩、魚腥草清肺化痰、通泄肺腑郁熱，肺腸同治，事半功倍。

3診時，患者腑氣通順，大便已解，上焦肺熱隨腸中穢濁之邪外瀉，上逆肺氣得以肅降，故發(fā)熱已退，喘促緩解，予以順利拔除氣管插管。但仍見少量黃白黏痰，疲倦乏力，咽干咽癢，舌黯紅，苔薄黃少津，脈細滑?？紤]疾病后期，熱勢已去，虛象漸顯，主要為脾腎虧虛、氣陰兩傷表現(xiàn)，遂予生脈散益氣養(yǎng)陰，固本培元，配以千金葦莖湯、枇杷葉、魚腥草、桔梗清解余熱，甘草調(diào)和。諸藥合用，熱祛邪除，氣復(fù)津生，脾胃調(diào)和，諸證自愈。

縱觀治療全程，早期西醫(yī)的高級生命支持技術(shù)可在第一時間挽患者生命于危難，為后續(xù)中醫(yī)中藥的介入提供時間窗；而中醫(yī)攻補兼施的治療方法，即能協(xié)助提高西醫(yī)療效，又可增強體質(zhì)、提高免疫力。臨床當注重個體化辨證施治，以現(xiàn)代危重癥醫(yī)學的理念為基礎(chǔ)，中西醫(yī)結(jié)合辨證論治，相輔相成，優(yōu)勢互補。

5 結(jié) 語

膿毒癥ARDS作為常見的急危重癥，發(fā)病機制復(fù)雜，單純西醫(yī)救治策略收效欠佳，祖國醫(yī)學的干預(yù)值得重視。中醫(yī)學認為，膿毒癥ARDS病位在肺而不拘于肺，五臟六腑皆有所涉，以臟腑氣機逆亂為核心病機。治當立足整體觀，辨清臟腑陰陽，明確氣機升降偏頗，順應(yīng)臟腑生理特性以宣暢氣機，調(diào)和氣血，為膿毒癥ARDS的臨床救治提供新切入點。