魏志軍，李華娟，吳喜華，王 云，趙向東

（深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033）

近年來有關脊神經(jīng)源性肛腸疾病(如盆底及胃腸功能障礙等）的研究層出不窮[1]。對于此類疾病的病因病機及治療仍是廣大醫(yī)者探討目標?；仡櫧Y直腸的神經(jīng)生理解剖[2]大致如下：左半結腸副交感神經(jīng)來自脊髓S2～S4，經(jīng)骶神經(jīng)出脊髓后合成盆內(nèi)臟神經(jīng)，廣泛分布于結直腸等腹盆腔器官，結直腸傳入神經(jīng)纖維混合在交感和副交感神經(jīng)中。肛管和肛周皮膚的交感神經(jīng)作用是抑制腸蠕動和收縮內(nèi)括約肌，而副交感神經(jīng)作用是增加腸蠕動，促進分泌，并開放內(nèi)括約肌。此外，肛門肛管有非常豐富的軀體神經(jīng)末梢，由S2～S4后支發(fā)出，分布于外括約肌等，可控制糞便。直腸肛管的生理反射需要軀體和自主神經(jīng)之間的協(xié)同作用完成，任何一種神經(jīng)遭到破壞均可引起肛門直腸的功能紊亂。

脊神經(jīng)功能障礙（尤其是骶神經(jīng)功能障礙）會導致軀體感覺、運動，以及內(nèi)臟感覺、運動障礙，研究表明脊神經(jīng)功能障礙與脊椎疾病密切相關[3-4]。有學者認為骶神經(jīng)功能障礙可能由椎管占位、椎間盤突出等腰骶疾病所致[5-7]，而筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)此類患者合并有腰骶疾病的亦不為少數(shù)[8]。筆者所述的脊神經(jīng)源性肛腸疾病主要指慢性盆腔疼痛綜合征（Chronic Pelvic Pain Syndrome，CPPS）及成人頑固性便秘（Intractable Constipation，IC），甚則包含了功能性腹脹腹痛及頑固性泄瀉、痔瘡等。筆者從督脈的生理病理出發(fā)探討，結合中醫(yī)臨床經(jīng)驗，認為督脈與脊柱、脊神經(jīng)密切相關，經(jīng)絡受阻、督陽不升是本病發(fā)病的主要病因病機，以通達督陽為治療總則，輔以清熱祛濕通絡等法，旨在為肛腸疑難雜病探索新思路。

1 脊神經(jīng)源性肛腸疾病的概述

1.1 慢性盆腔疼痛綜合征（CPPS）CPPS可歸于中醫(yī)學的“后重”“魄門痛”“會陰痛”等范疇[9]?！夺樉拇蟪伞酚杏涊d督脈為病可發(fā)疼痛、癱瘓等[10]?！度绥R經(jīng)》曰：“其脊中生髓，上至于腦,下至尾骶，其兩旁附肋骨，每節(jié)兩向皆有細絡一道，內(nèi)連腹中,與心肺系，五臟通”[11]。明確指出了督脈與脊髓及五臟的聯(lián)系，督脈為病，陽氣不展，可影響五臟六腑，可誘發(fā)CPPS的一系列癥狀。

無論腰骶部何種病變導致的脊神經(jīng)根受損，均可能造成局部炎癥因子的升高致脊神經(jīng)功能障礙，局部組織釋放神經(jīng)疼痛遞質(zhì)，導致神經(jīng)敏感性增高，可引發(fā)骨盆周圍的不適，重者可發(fā)生二便障礙[12]。筆者總結本癥臨床特征為：（1）肛門直腸痛，表現(xiàn)為持續(xù)痛或一過性痛，個別為間歇性跳痛、酸麻脹、蟻行感等；（2）前陰痛，小便不暢，或小便時肛門墜脹不適，及尿道蟻行感、疼痛或性功能障礙對等泌尿生殖系統(tǒng)不適；（3）可伴有排糞障礙，或大便時前陰不適；（4）肛門指診張力高，可有痛點或無痛點，少部分患者可觸及結節(jié)；（5）不明原因的肛門漏糞或潮濕；（6）可合并腹痛腹脹（腹股溝區(qū)為顯）；（7）常和痔、直腸黏膜脫垂、直腸前突等疾病共存；（8）通常CT、MRI示腰骶椎間盤突出、變性、椎管狹窄等腰骶病損，少數(shù)合并椎管占位或馬尾沉降征，或僅有可壓迫或刺激神經(jīng)的纖維織炎、椎體終板炎等，IC亦有此特點。

1.2 成人頑固性便秘（IC）《針灸甲乙經(jīng)》指出：督脈為病“虛則頭重，洞泄淋癃，大小便難，腰尻重難起居”[13]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦指出：“督脈為病不得前后”[14]。表明了督脈為病會誘發(fā)便秘。督脈功能的發(fā)揮與其循行不可分割，其主干行脊里,其分支與足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)、沖任二脈匯合，與肛部的經(jīng)絡相連，臟腑功能活動均接受督脈經(jīng)氣的支配,為從督脈論治IC提供了理論依據(jù)。

IC除腸神經(jīng)元及神經(jīng)遞質(zhì)的異常外，與骶神經(jīng)功能障礙密切相關。IC的實質(zhì)是慢性的不完全性的腸梗阻，常由于先天結、直腸解剖結構變異而在不同年齡段逐漸產(chǎn)生排便困難，一般藥物難以治愈最終需手術治療。羅馬IV[15]對功能性便秘的診斷標準的修改主要體現(xiàn)在6個特征（即排便費力、不盡感、肛門直腸堵塞感、質(zhì)干、需要手法輔助和頻率少）。筆者總結IC特征為：（1）無便意或便意少，7 d內(nèi)自主排便≤2次，且病程≥5年；（2）或每日均有便意，但排便量極少或無效排便，表現(xiàn)為排便費力、便頻、便不盡，結腸傳輸試驗96 h鋇條排出體外≤80%；（3）常規(guī)藥物治療無效；（4）部分患者合并CPPS。

2 升督平木法的淵源

腰骶部為督脈循行重要部位，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“上額,循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”；“督脈者，起于少腹以下骨中央。女子入系廷孔，其孔溺孔之端也，其絡循陰器，合篡間，繞篡后，別繞臀，至少陰，與巨陽中絡者，合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎。與太陽起于目內(nèi)眥，上額交巔上，入絡腦，還出別下項，循肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡腎。其男子循莖下至篡，與女子等。其少腹直上者，貫齊中央，上貫心，入喉，上頤環(huán)唇，上系兩目之下中央。此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝。其女子不孕，癃，痔，遺溺，嗌干”[14]?？梢娂股窠?jīng)源性肛腸疾病與督脈息息相關。

督脈根于腎而貫于脊，與足太陽膀胱經(jīng)并行于人體項背脊柱，五臟六腑之背俞穴在膀胱經(jīng)上，足少陰腎經(jīng)上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎，督脈及其絡脈與膀胱經(jīng)、腎經(jīng)相聯(lián)系,從循行路線可知，結直腸疾病與它們密切相關。督脈是五臟六腑氣血所注的部位，為陽脈之海，陽氣不足或陽氣阻遏，陰寒凝結，氣滯血瘀，“不通則痛”，陽氣虛推動無力，局部溫煦不足，氣血不能榮于肢體經(jīng)絡，經(jīng)筋失養(yǎng)，虛則“不榮則痛”，可致CPPS等，陽不足以化陰，失于溫煦，大腸傳導無力而致IC等。經(jīng)脈的運行需要陽氣的振奮，督脈總督人體一身之陽氣，督升任降，環(huán)周不息，升降有序，經(jīng)氣匯合周流全身，為五臟六腑氣機運行的內(nèi)在動力。“奇經(jīng)為病,通因一法，為古圣賢之定例”，因此治療上以通達督陽為主要治則。

此外，嶺南地區(qū)氣候偏濕熱，而臨床上肛腸疾病中濕熱癥候最為常見。《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡”；“外邪留著,氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡”[16]。濕熱重濁，濕與熱結于中焦或下注于下焦，入于經(jīng)絡脈隧中，久則成淤或凝結成痰，加重氣血不暢，可致腹脹嘔惡、會陰部、下腹部墜脹疼痛、排便不暢、尿不盡等不適。薛生白《濕熱病篇》中指出：“太陰主濕,陽明主燥熱，濕熱屬于半陰半陽之邪”[17]。濕熱侵襲肝膽脾胃，肝屬木主疏泄，胃腸屬土，木旺則克土，大腸的傳導依賴肝氣疏泄，肝經(jīng)濕熱，疏泄不暢，濕熱郁據(jù)腸間，而致里急后重、虛坐努責等癥狀?；谏鲜隼碚摷芭R床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)脊神經(jīng)源性肛腸疾病的患者以督陽不升合并濕熱阻滯證患者居多，因此治療上以通達督陽為主，輔以清肝平木、祛濕通絡等法，旨在恢復督升任降、經(jīng)絡臟腑通調(diào)平衡。

3 升督平木法在脊神經(jīng)源性肛腸疾病的應用

臨床上治療脊神經(jīng)源性肛腸疾病，筆者創(chuàng)立了升督平木湯：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，制首烏20 g。方解及臨床上加減運用經(jīng)驗如下。

3.1 方解 督脈主升，維系一身陽氣運行，督脈不升，任脈不降，經(jīng)氣無以循環(huán)，陰陽不和，故以升督脈之陽氣為組方依據(jù)，仿照葉天士濕熱入絡類方以祛邪通絡，故選用大劑量通督陽之藥如威靈仙、忍冬藤、葛根、狗脊、姜黃等。六腑以通為用，經(jīng)脈亦以通為用，久病入絡者本虛標實，然“虛由滯生”，臨證之時若單純健脾補腎、益氣養(yǎng)血效果不佳，從正邪兩方面入手，強調(diào)邪去正安、脈通血生，虛實并舉，用藥主張以通代補。薛生白在“濕熱侵入經(jīng)絡脈遂”的診治中提出通即祛邪，阻滯經(jīng)脈的常為濕、熱、瘀邪，腸腑屬下焦，下焦受邪易閉塞其流，影響腸道氣血津液的運行，故選用大劑量清熱利濕、舒筋活絡、活血化瘀之藥，如薏苡仁、豨簽草、伸筋草、忍冬藤、雞血藤等，祛邪為通，經(jīng)通為補。濕郁久易化熱，黃芩湯主治少陽濕熱病癥，黃芩湯證的病機是“少陽火郁”，少陽之上火氣治之，少陽少火內(nèi)郁，熱迫陽明，影響胃腸功能，故予黃芩清少陽平肝木，芍藥養(yǎng)肝柔肝，適用于大小魚際偏紅、舌紅苔黃患者，清利濕熱之時不忘以姜、棗、草制之。若患者脾虛手心汗出，面色薄，則易黃芩為桂枝，以桂枝湯健脾和營衛(wèi)。久病入絡患者，損傷元陽，督損腎虧，筋骨失養(yǎng)，故予狗脊、制何首烏或杜仲、桑寄生等，以補肝腎、強腰脊、壯筋骨。

3.2 辨病施治IC患者若大便了而不了，腹中常常逼迫者加升麻、枳殼、瓜蔞皮等；若無便意者加白術、枳殼、檳榔、厚樸等；若肛門堵塞感明顯者加升麻、檳榔、肉桂、酒大黃等。CPPS患者以肛門疼痛為主的加蒼術、黃柏、秦艽、桃仁等；以墜脹為主的重用雞血藤，加瓜蔞皮、肉桂、酒大黃等；以少腹墜脹為主的加荔枝核、小茴香、烏藥等；以尿道口疼痛、小便不暢為主的加瞿麥、車前子等，隨癥加減。

4 驗案舉隅

4.1 成人頑固性便秘 患者，女，62歲，2020年6月3日初診。主訴：排便困難間作20年余，無便意1年。曾間斷服用麻子仁丸等藥物治療，癥狀反復發(fā)作?，F(xiàn)便意缺乏，五六七日一行，糞質(zhì)偏干，排出不暢無力感，口服既往通便藥物無明顯改善，腹脹無腹痛，時有腰酸痛乏力，納差眠可，余無不適；舌淡紅，苔黃稍膩，脈沉細。既往腰椎間盤突出癥病史20年。結腸鏡示：結腸黑變。西醫(yī)診斷：便秘；中醫(yī)辨證：督陽不升，濕熱阻滯證。治以升督降濁，平肝通絡，方用升督平木湯加減。處方：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，制首烏20 g，雞血藤30 g，姜竹茹30 g，枳殼15 g，郁金30 g，白術50 g。7劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

2診：2020年6月10日，患者服藥后便意增加，三四五日一行，量偏少，排出較前順暢，排便不盡感，腹脹減輕，時有腰酸痛，納一般眠可；舌淡紅，苔黃，脈沉細。予上方加瓜蔞皮20 g。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

3診：2020年6月10日，患者服藥期間二三日一行，量中等，排出尚軟暢，排便不盡感，腰酸疼減輕，納眠可；舌淡紅，苔薄黃，脈細。治療守上方不變，囑患者保護好腰椎并行腰背肌鍛煉。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。后期電話回訪，患者每周服中藥2～3次，排便基本正常，至今未服用任何瀉藥。

按語：緣于患者病程長、依賴瀉藥，可傷脾胃致水濕不運，且有腰椎間盤突出癥病史，腰椎與督脈息息相關，督陽不升，則督脈無以為用，出現(xiàn)腰酸痛乏力、舌淡脈沉細等癥，且患者年過半百陽氣虛衰，陽氣溫煦不足，濕阻痰凝，督脈不通，郁則氣滯、痰凝、血瘀，大腸運化無力致便意缺乏、排出無力等。本病屬督陽不升，濕熱阻滯證，本虛標實，故治法上升督陽平肝木，祛濕通便。以威靈仙、豨簽草、伸筋草、狗脊、葛根、忍冬藤、雞血藤為君藥，通過升督陽降濁陰，調(diào)和任督二脈經(jīng)氣升降交會，督升任降，改善經(jīng)絡氣血的運行；“魄門亦為五臟使”[14]，魄門受臟腑氣機的調(diào)節(jié)，予半夏、郁金、竹茹等通陽明降胃氣，白術、枳殼健脾潤腸通便，制首烏、狗脊補肝腎，共為臣藥；“夫大腸，主津，本性燥……木乘火勢而侮燥金，故火就燥也，大便必閉。其疾甚者，當以苦寒瀉火”，久病化熱，舌苔黃稍膩為濕化熱之象，故予黃芩、芍藥為佐，清肝和血，平肝木；生姜、大棗、甘草為使，固護脾胃、調(diào)和諸藥。諸藥共湊升督平木之功，大便自然軟利。2診予加瓜蔞皮宣肺理氣，肺與大腸相表里，肺氣得宣腑氣得降，寓意“提壺揭蓋”，解除患者排便不盡感。3診時患者癥狀明顯得到改善，守前方鞏固療效。

4.2 慢性盆腔疼痛綜合征 患者，男，37歲，2020年8月1日初診。主訴：肛門疼痛墜脹不適間作3年,加重1年?，F(xiàn)肛門疼痛，墜脹感，持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，偶爾有肛周酸脹感，平臥休息后可緩解解，上癥反復發(fā)作。曾診斷為“肛竇炎”“痔瘡”“慢性肛痛”等，予口服中西藥、灌腸、藥物塞肛等治療未見緩解。納眠可，大便不盡感，小便時有點滴不暢；舌暗紅苔黃，脈細滑。既往有腰椎間盤突出病史（外院腰椎MRI：L4/L5椎間盤突出），現(xiàn)無明顯腰酸疼痛癥狀。?？撇轶w、盆腔MRI及結腸鏡未見明顯異常。西醫(yī)診斷：慢性盆腔疼痛綜合征；中醫(yī)辨證：督陽不升，濕熱入絡證。治以通達督陽，平肝通絡，方用升督平木湯加減。處方：黃芩10 g，白芍30 g，生姜6 g，大棗10 g，炙甘草10 g，姜半夏15 g，葛根30 g，威靈仙30 g，忍冬藤30 g，伸筋草30 g，豨薟草30 g，姜黃10 g，燙狗脊10 g，薏苡仁30 g，雞血藤30 g，瓜蔞皮20 g，瞿麥20 g，秦艽10 g，黃柏5 g，蒼術20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

2診：2020年8月9日，患者服藥后疼痛、墜脹減輕，持續(xù)時間縮短，排便較前順暢，無排便不盡感，納眠可，小便時有點滴不暢，大便調(diào)；舌暗紅苔薄黃，脈細滑。予上方去瓜蔞皮、秦艽、黃柏、蒼術，加川牛膝10g，巴戟天20 g，杜仲20 g，桑寄生30 g。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。

3診：2020年8月23日，患者肛門疼痛、墜脹感較前明顯減輕，納眠可；舌暗紅，苔薄黃，脈細。予2診處方去黃芩湯（黃芩、白芍、大棗、炙甘草）。14劑，1劑/d，水煎服，分兩次服。囑患者保護好腰椎并行腰背肌鍛煉。后期電話回訪，患者現(xiàn)基本無肛門疼痛、墜脹感，余無明顯不適。

按語：緣患者長期久坐，有腰椎間盤突出癥病史，損傷督脈，督陽不升，陽氣阻遏，不能濡養(yǎng)筋脈血絡，加之濕熱重濁下注易阻滯肛周經(jīng)絡，可致肛門直腸局部氣血不通，氣滯血瘀，誘發(fā)肛門疼痛、墜脹、小便不暢等癥狀。病機為督陽不升，濕熱阻滯。舌脈亦為本虛標實之象。因此以通達督陽、祛濕通絡為治法，輔以清熱、行氣止痛等法。其中葛根升清陽，通經(jīng)絡；伸筋草祛風除濕，舒筋活絡；豨薟草祛風濕，利關節(jié)；威靈仙祛風濕，通經(jīng)絡；忍冬藤清熱疏風，通經(jīng)絡；雞血藤養(yǎng)血通絡；狗脊是脊柱專用藥，可祛風濕、補肝腎、強腰膝。諸藥合用共為君，共奏宣通督陽、利濕通絡之功。久痛則躁，肝氣偏橫犯脾胃，脾失運化，痰濕內(nèi)蘊，予黃芩湯為臣平肝木?！督饏T要略》載：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之?！盵18]薏苡仁與葛根、白芍配伍，可緩解肌肉痙攣以緩解疼痛癥狀，蒼術、黃柏化濕祛腸風，姜黃活血化瘀行止痛，瓜蔞伍瞿麥暢二便，共為佐藥。生姜、大棗、甘草為使，固護脾胃，調(diào)和諸藥。2診時，疼痛、大便好轉(zhuǎn)，濕熱象減輕，故去瓜蔞皮、秦艽、黃柏、蒼術。督陽根于腎而貫于脊，“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”[14]。慢性久病，陽氣不足，精血暗耗，加川牛膝、巴戟、杜仲、桑寄生補腎強筋。3診時，癥狀已去八分，濕熱之象不明顯，故去黃芩湯免傷脾胃，余守上方鞏固療效。