武雅貞 綜述 嚴(yán)宏 審校

西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院) 陜西省眼科醫(yī)院 西北工業(yè)大學(xué)附屬西安市第四醫(yī)院 710004

先天性白內(nèi)障是兒童可治性盲的主要病因之一，目前，全世界群體發(fā)病率為0.6/10 000～9.7/10 000[1-3]，中國群體發(fā)病率為0.7/10 000～5.6/10 000[4-6]，是兒童常見眼病之一。先天性白內(nèi)障患兒從視力發(fā)育不成熟的嬰幼兒期即存在白內(nèi)障，干擾了其雙眼視的發(fā)育和眼位[7-9]。此外，過度遮蓋治療、兩眼視覺刺激不等和屈光參差等因素會干擾正常雙眼單視的建立，從而引起斜視發(fā)生。據(jù)報道，先天性白內(nèi)障術(shù)前斜視的發(fā)生率為20%～40%[10-11]，白內(nèi)障術(shù)后可高達(dá)80%以上[12-14]。斜視是阻礙雙眼單視建立及影響弱視治療效果的危險因素，并且會嚴(yán)重影響患兒美觀和身心健康[15-16]。適時合理矯正斜視，對于先天性白內(nèi)障患兒視功能重建及身心健康極為關(guān)鍵[12]。先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的治療一直是專業(yè)內(nèi)廣大醫(yī)師關(guān)注并存有爭議的話題。本文就先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、影響因素、手術(shù)治療時機(jī)選擇以及預(yù)后等進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考。

1 先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的發(fā)病率

斜視在正常人群中的發(fā)病率為1.3%～4.5%，但在先天性白內(nèi)障患者中，其發(fā)病率卻高達(dá)30%～80%[8-11,16-19]。即使通過早期白內(nèi)障手術(shù)、嚴(yán)格的光學(xué)矯正及弱視治療，多數(shù)患兒仍會發(fā)展為斜視。美國嬰兒無晶狀體眼治療研究小組(infant aphakia treatment study，IATS)開展的隨機(jī)多中心臨床對照試驗研究中對114例1.1～3.2月齡的單眼先天性白內(nèi)障手術(shù)患兒進(jìn)行隨機(jī)對照研究，對比I期植入人工晶狀體(intraocular lens，IOL)和使用角膜接觸鏡進(jìn)行光學(xué)矯正的預(yù)后[11-12,17,20-23]，結(jié)果顯示嬰兒在單眼白內(nèi)障術(shù)后12個月，術(shù)前無斜視的白內(nèi)障患兒60.7%術(shù)后發(fā)生斜視，總體斜視發(fā)生率由基線水平(術(shù)前)的24.6%上升至70.4%[17]；隨訪至患兒5歲，白內(nèi)障術(shù)后總體斜視發(fā)生率高達(dá)81%[12]。同樣，F(xiàn)rance等[10]對42例年齡1個月～13歲患兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，先天性白內(nèi)障術(shù)前出現(xiàn)斜視的比例約為43%，而先天性白內(nèi)障術(shù)后隨訪6個月～12年，其斜視發(fā)生率增加至83%。Watts等[18]對55例出生12周以內(nèi)無斜視患兒進(jìn)行先天性白內(nèi)障手術(shù)，隨訪0.5～8年，50%的單眼先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后發(fā)生斜視，42%的雙眼先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后發(fā)生斜視。

2 先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的類型

先天性白內(nèi)障患兒因長期一眼視力低下或雙眼屈光參差等原因致雙眼知覺性融合喪失，因而常發(fā)生知覺性斜視[24-25]。從眼位偏斜的方向來看，先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視中，水平性斜視的發(fā)生常見，垂直性斜視發(fā)生率極低[11,19,26]。有研究顯示，外斜視在嬰幼兒獲得性白內(nèi)障中較為普遍，而內(nèi)斜視在先天性白內(nèi)障患兒中發(fā)病率更高，約為外斜視的2倍。France等[10]報道先天性白內(nèi)障患者中83%為內(nèi)斜視，17%為外斜視，但是對于嬰幼兒獲得性白內(nèi)障患者中僅31%為內(nèi)斜視，69%為外斜視。高瑋等[27]研究了知覺性內(nèi)斜視或外斜視的發(fā)生與視力障礙發(fā)病年齡的關(guān)系，結(jié)果顯示先天性視力障礙(發(fā)病年齡≤6個月)主要發(fā)生知覺性內(nèi)斜視，獲得性視力障礙(發(fā)病年齡>6個月)主要發(fā)生知覺性外斜視。相似地，IATS對單眼先天性白內(nèi)障患兒在出生3個月內(nèi)行白內(nèi)障手術(shù)，隨訪至患兒5歲時，發(fā)生斜視的患兒中61.5%表現(xiàn)為內(nèi)斜視，33.0%表現(xiàn)為外斜視，單純垂直性斜視發(fā)生率為5.5%[12]。有學(xué)者提出，視力低下出現(xiàn)在患兒集合功能發(fā)育前，更傾向于發(fā)生外斜視；視力低下出現(xiàn)在患兒集合功能發(fā)育之后，則更傾向于發(fā)生內(nèi)斜視[15-16]。此外，眼位偏斜的方向也可能取決于具有良好視力眼的屈光不正狀態(tài)，內(nèi)斜視在遠(yuǎn)視眼中更常見，而外斜視在正視眼和近視眼中更常見[15,28]。

3 先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的發(fā)生機(jī)制及影響因素

眾所周知，在視覺成熟過程中需要對雙眼進(jìn)行連續(xù)和相等的視覺刺激。白內(nèi)障手術(shù)前的視覺剝奪以及術(shù)后的屈光參差、視物不等、無晶狀體眼的矯正等可激活視皮層中的抑制機(jī)制，導(dǎo)致立體視覺變差或無法建立，進(jìn)而出現(xiàn)斜視[9]。單眼先天性白內(nèi)障中患眼視覺刺激的減少或被剝奪是阻礙雙眼正視化和斜視出現(xiàn)的主要原因。然而，在白內(nèi)障摘出術(shù)后，由于無晶狀體眼的光學(xué)矯正可能會導(dǎo)致顯著的屈光參差和視物不等，進(jìn)而出現(xiàn)眼位偏斜。在雙眼先天性白內(nèi)障病例中，術(shù)后視力不等可能導(dǎo)致斜視的發(fā)生[9]。

3.1 單眼或雙眼先天性白內(nèi)障

有研究報道，斜視在單眼或雙眼先天性白內(nèi)障患兒中的發(fā)生率相近。Watts等[18]對55例出生12周以內(nèi)進(jìn)行先天性白內(nèi)障手術(shù)的病例研究發(fā)現(xiàn)，42%的雙眼先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后發(fā)生斜視，50%單眼先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后發(fā)生斜視，二者未見顯著性差異。Magli等[29]報道，在小于1歲患兒中，術(shù)前單眼白內(nèi)障伴斜視發(fā)生率為74.3%，雙眼為76.7%；術(shù)后隨訪至10歲以上，單眼為82.4%，雙眼為83.7%。但是，目前更多學(xué)者認(rèn)為，斜視在單眼先天性白內(nèi)障發(fā)生率高于雙眼[9-10,16]。Spanou等[9]對102例先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視進(jìn)行分析，結(jié)果顯示60.7%的患兒為單眼白內(nèi)障，39.3%為雙眼白內(nèi)障。Demirkilinc等[16]報道85.7%的單眼先天性白內(nèi)障患者出現(xiàn)斜視，53.8%的雙眼先天性白內(nèi)障患者出現(xiàn)斜視。這可能由于術(shù)前患兒處于視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，單眼白內(nèi)障患者的一眼視覺刺激減少或被剝奪，以及白內(nèi)障摘出術(shù)后無晶狀體眼光學(xué)矯正可能導(dǎo)致顯著屈光參差或視物不等，進(jìn)而導(dǎo)致眼位偏斜[9]。此外，由于單眼先天性白內(nèi)障患兒嚴(yán)格規(guī)律遮蓋療法依從性差，出現(xiàn)弱視風(fēng)險極高，可導(dǎo)致知覺性斜視的發(fā)生[16]。

3.2 先天性白內(nèi)障的類型

對于先天性白內(nèi)障類型與斜視發(fā)生關(guān)系的報道存在很多爭議。有報道提示先天性白內(nèi)障的類型與斜視的發(fā)生存在相關(guān)性，斜視在板層白內(nèi)障患兒中發(fā)生率為21%，核性白內(nèi)障為65%[13]。然而，Demirkilinc等[16]和Weisberg等[30]對小兒白內(nèi)障類型與斜視的相關(guān)性分析中，未見白內(nèi)障類型和密度與斜視發(fā)生率存在顯著相關(guān)性。

3.3 先天性白內(nèi)障手術(shù)年齡

影響視力的先天性白內(nèi)障患兒應(yīng)早期實施白內(nèi)障手術(shù)已基本達(dá)成共識[32-34]。先天性白內(nèi)障手術(shù)時間選擇會影響術(shù)后斜視的發(fā)生率。先天性白內(nèi)障患兒早期進(jìn)行手術(shù)可有效降低術(shù)后斜視的發(fā)生率。IATS研究顯示，出生后7周內(nèi)和7周后行白內(nèi)障手術(shù)的患兒術(shù)后斜視發(fā)生率分別為58%和80%[17]。Watts等[18]對55例出生12周以內(nèi)進(jìn)行白內(nèi)障摘出術(shù)的先天性白內(nèi)障患兒研究發(fā)現(xiàn)，出生后8～12周進(jìn)行手術(shù)，發(fā)生斜視的概率顯著高于出生后2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)者[18]。這可能是因為人類視覺系統(tǒng)在出生時尚未成熟，在對視覺剝奪變得敏感之前可能有長達(dá)6周的潛伏期，雙眼視覺在3個月時才出現(xiàn)，因此在敏感期內(nèi)接受及時治療可降低發(fā)生弱視或雙眼視異常的風(fēng)險，從而降低斜視的發(fā)生率。有研究顯示，6周以上的視覺剝奪是斜視發(fā)生的高危因素[34]。

3.4 先天性白內(nèi)障的手術(shù)方式

Lee等[35]報道在單眼白內(nèi)障患兒(0.5～6歲)中，隨訪2～16年，保留后囊膜者(未行前段玻璃體切割術(shù))有72.7%術(shù)后發(fā)生斜視，去除后囊膜者僅15.2%發(fā)生斜視；在雙眼白內(nèi)障患兒(0.1～9歲)中，隨訪2～12年，保留后囊膜者有46.7%術(shù)后發(fā)生斜視，去除后囊膜者僅8.2%發(fā)生斜視；此外，保留后囊膜聯(lián)合IOL植入的26例患兒術(shù)后均出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，結(jié)果表明后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)能夠顯著降低術(shù)后斜視的發(fā)生率。相似地，鮑永珍等[36]報道31例雙眼先天性白內(nèi)障患兒(0.5～11.0個月)同期進(jìn)行白內(nèi)障摘出、后囊膜切除及前段玻璃體切割術(shù)，隨訪3.0～8.5年，結(jié)果顯示術(shù)后斜視的發(fā)生率為22.58%。祁錦艷等[37]報道采用白內(nèi)障摘出聯(lián)合后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊和前部玻璃體切割術(shù)治療先天性白內(nèi)障，術(shù)后斜視的發(fā)生率為29.8%。小兒白內(nèi)障手術(shù)、晶狀體后囊膜切除聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)可降低術(shù)后斜視的發(fā)生率，可能與其減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生密切相關(guān)[35]。后發(fā)性白內(nèi)障會嚴(yán)重影響清晰視軸的維持，引起弱視。弱視是斜視發(fā)生的高危因素之一。因此，先天性白內(nèi)障手術(shù)去除后囊膜聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)可能通過降低后發(fā)性白內(nèi)障及弱視的發(fā)生率，進(jìn)而降低斜視的發(fā)生率。

3.5 無晶狀體眼的光學(xué)矯正方式

先天性白內(nèi)障摘出術(shù)后患眼處于高度遠(yuǎn)視狀態(tài)，必須盡早進(jìn)行無晶狀體眼的光學(xué)矯正，使視網(wǎng)膜能得到清晰像的刺激，以促進(jìn)視覺系統(tǒng)的正常發(fā)育[38]。目前，無晶狀體眼的光學(xué)矯正對比研究最多的是植入IOL和佩戴角膜接觸鏡。對于IOL及角膜接觸鏡對白內(nèi)障術(shù)后斜視發(fā)生率的影響目前仍存在很大爭議。Greenwald等[39]對比在大于2歲患兒中應(yīng)用IOL與佩戴角膜接觸鏡，發(fā)現(xiàn)IOL植入可減少斜視的發(fā)生。Autrata等[7]報道，小于1歲單眼先天性白內(nèi)障患兒I期植入IOL，僅55%患兒發(fā)生斜視，顯著低于角膜接觸鏡組的83%。Lambert等[8]報道，2～22周齡患兒行單眼白內(nèi)障手術(shù)后，佩戴角膜接觸鏡和植入IOL患兒的斜視發(fā)生率分別為92%和75%，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在IATS研究中，單眼白內(nèi)障手術(shù)I期植入IOL與佩戴角膜接觸鏡相比，患兒在5歲時斜視發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]。目前，國際上各研究團(tuán)隊報道的關(guān)于IOL或角膜接觸鏡等光學(xué)矯正方式對白內(nèi)障術(shù)后斜視的發(fā)生及影響結(jié)論存在差異，可能與各研究團(tuán)隊納入研究患兒的年齡階段不同和先天性白內(nèi)障手術(shù)時機(jī)的選擇差異有密切關(guān)系。目前，中國先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后多采用框架眼鏡進(jìn)行光學(xué)矯正和Ⅱ期植入IOL，此種治療模式對先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視發(fā)病的影響及其與Ⅰ期IOL植入或佩戴角膜接觸鏡的對比研究極少，是未來臨床研究的一個重要課題。

3.6 其他因素

除了上述影響因素外，術(shù)前及術(shù)后最佳矯正視力、眼球震顫、后發(fā)性白內(nèi)障等也與先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的發(fā)生存在著潛在的關(guān)聯(lián)性[26,29,35]。

4 先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的手術(shù)矯正時機(jī)

嬰幼兒斜視的最佳手術(shù)治療時機(jī)是臨床研究的重點課題。手術(shù)目的不僅是矯正眼位，更重要的是維持或重建正常的雙眼視覺。目前普遍認(rèn)為人的雙眼視發(fā)育開始于出生后3～6個月。Fawcett等[40]研究發(fā)現(xiàn)雙眼視功能發(fā)育的高峰期在出生后3.5個月，至少可持續(xù)至4歲7個月左右。建立正常雙眼視覺需要：(1)雙眼視力相近或相等；(2)雙眼同時注視同一目標(biāo)的能力；(3)眼外肌正常的協(xié)同功能；(4)正常的視網(wǎng)膜對應(yīng)；(5)完善的融合功能，如同時視、融合視及立體視[41]。具有上述條件的斜視患者，早期手術(shù)治療有望獲得良好的雙眼視功能。目前，先天性內(nèi)斜視患兒首次手術(shù)推薦年齡存在差異，美國是12～18個月，歐洲為24～36個月[42]。美國眼科協(xié)會關(guān)于斜視及弱視治療的最新臨床指南指出，對于4個月以內(nèi)的斜視患兒，其斜視有自行恢復(fù)的可能，尤其是斜視角在40△以內(nèi)和間歇性斜視；對于先天性斜視，早期進(jìn)行手術(shù)治療，眼位是否能夠維持尚無法確定，但是在2歲前進(jìn)行斜視手術(shù)，使其正視或斜視角在10△以內(nèi)，有望獲得更好的雙眼視；對于合并有弱視的斜視患兒，通過弱視治療，斜視角度會發(fā)生變化，因此術(shù)前進(jìn)行積極的弱視治療有望改變斜視角，增加獲得雙眼視的可能[43-44]。

先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的患兒往往存在弱視、雙眼視力不等或融合功能缺陷，因此其手術(shù)時機(jī)的選擇仍有爭議。有學(xué)者傾向于早期手術(shù)矯正以縮短視功能恢復(fù)時間、提高雙眼視并利于佩戴角膜接觸鏡，但也有學(xué)者提出斜視角度穩(wěn)定及視力平衡后進(jìn)行手術(shù)。Merino等[19]對單眼先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的患兒研究后認(rèn)為，在斜視角度穩(wěn)定并且視力康復(fù)后或者視力達(dá)到0.6以上進(jìn)行手術(shù)矯正；而對雙眼先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的患兒，他們傾向于在雙眼視力平衡后進(jìn)行手術(shù)。祁錦艷等[37]報道先天性白內(nèi)障患兒32例57眼，患兒年齡約為2歲，在眼軸長度達(dá)到21 mm時植入IOL，對于術(shù)后出現(xiàn)中、重度內(nèi)斜視患兒，在IOL植入術(shù)后半年進(jìn)行斜視手術(shù)，術(shù)后眼位恢復(fù)正常。IATS研究中，單眼先天性白內(nèi)障術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，有14.3%先天性白內(nèi)障患兒在1歲時進(jìn)行了斜視矯正手術(shù)[17]，而在患兒5歲時，39%斜視患兒進(jìn)行了斜視矯正手術(shù)，從行白內(nèi)障手術(shù)到行斜視矯正手術(shù)的平均時間為18.3個月[11]。同時，此項研究還顯示，白內(nèi)障術(shù)后1年保持眼正位的患兒，術(shù)后5年仍有大于40%的患兒發(fā)生斜視，提示術(shù)后1年雙眼單視功能并未穩(wěn)定[12]。此外，對1歲前及1歲后進(jìn)行斜視矯正術(shù)患兒的視力恢復(fù)情況進(jìn)行比較，1歲前行斜視矯正術(shù)的患兒并未取得更好的視力恢復(fù)及增強(qiáng)弱視的治療效果[11]。因此，IATS團(tuán)隊認(rèn)為先天性白內(nèi)障合并斜視患兒1歲前進(jìn)行斜視矯正手術(shù)并不比延期手術(shù)有更大優(yōu)勢，1歲后行斜視矯正術(shù)可能更有利[11]。

5 先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的手術(shù)預(yù)后

先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視患兒進(jìn)行斜視矯正術(shù)后的眼位及視力恢復(fù)效果與視覺矯正、弱視治療、斜視角度、斜視矯正手術(shù)年齡、術(shù)者經(jīng)驗等因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，斜視矯正術(shù)對眼位矯正效果較好，而對患兒雙眼視及立體視的恢復(fù)作用有限。IATS研究報道，42例接受斜視矯正手術(shù)的先天性白內(nèi)障患兒，隨訪至5歲時，約33%患兒獲得正視或斜視角在10△以內(nèi)，但是對比行斜視矯正術(shù)的患兒與未行斜視矯正術(shù)患兒的視力水平，長期隨訪觀察后結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。Merino等[19]對6例行斜視矯正術(shù)的2～9歲先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視患兒研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后83.3%患兒獲得正視或斜視角小于5°，視力及立體視提高并不明顯。Weisberg等[30]報道平均年齡5歲的先天性白內(nèi)障患兒行斜視矯正術(shù)，術(shù)后2年75%的患兒眼位完全矯正。Hosal等[45]對17例年齡小于8歲的白內(nèi)障合并斜視患兒行斜視矯正術(shù)，13例一次手術(shù)即獲得正視或斜視角小于10°?？傊忍煨园變?nèi)障相關(guān)斜視的預(yù)后取決于斜視類型、嚴(yán)重程度、手術(shù)時機(jī)、伴發(fā)視力障礙和雙眼視恢復(fù)等，需要個性化分析和治療。

先天性白內(nèi)障的治療是一個系統(tǒng)工程。隨著先天性白內(nèi)障治療理念的不斷更新、手術(shù)方式的改良和手術(shù)技術(shù)的提高，先天性白內(nèi)障的治療效果有了極大的改善。目前，先天性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)青光眼、后發(fā)性白內(nèi)障等的研究較多，受到臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注，但關(guān)于先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的研究近年來才逐漸受到重視。由于先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的復(fù)雜性，國內(nèi)研究較少，治療方案尚未達(dá)到共識。通過本文的介紹，希望能夠提高臨床醫(yī)生對先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視的關(guān)注，增加對先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視高質(zhì)量的臨床研究，進(jìn)一步確定影響先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視發(fā)生的關(guān)鍵因素，尋找最佳的斜視矯正手術(shù)時機(jī)，為先天性白內(nèi)障相關(guān)斜視治療提供更好的理論及臨床依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在任何利益沖突