胡可馨，劉殿龍，崔述生

（北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

DGP屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“痞滿”“胃痹”“胃虛”等范疇。《千金翼方》載：“食不消，食即氣滿，小便數(shù)起，胃痹也。”《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣·消渴治法》載：“不食而渴，已屬胃虛?！贝奘錾淌谑堑谒呐本┦忻现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，第六批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)及科研工作近50年，在糖尿病胃輕癱的治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，將糖尿病胃輕癱分三段辨證施治，在臨床實踐中收獲顯著療效。筆者系崔述生名老中醫(yī)傳承弟子，跟師四載，受益匪淺。現(xiàn)將崔述生治療糖尿病胃輕癱的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

在DGP病因病機(jī)的認(rèn)識上，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家尚未完全統(tǒng)一。高彥彬提出降氣和胃、消除郁滯以調(diào)暢氣機(jī)，擅長運用“降氣和胃”法治療DGP[4]；李敬林以調(diào)氣祛痰法治療本病為正治之法，根據(jù)“氣機(jī)升降，無器不有”的理論，活用調(diào)氣祛痰法[5]；趙玲在健脾和胃、降逆止嘔等常規(guī)治法的基礎(chǔ)上，總結(jié)出通腑下氣、理氣解郁兩類治法治療DGP[6]；林蘭則根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為痰濕中阻、氣虛食滯、中焦虛寒、胃陰虧虛、瘀血內(nèi)阻5個基本證型，強(qiáng)調(diào)治療原發(fā)病的同時兼顧調(diào)理其他臟腑[7]。

崔述生認(rèn)為，消渴病的本質(zhì)在于體內(nèi)糖濁之邪遍布。之所以發(fā)生胃輕癱，一是患者脾胃（包含腸腑）功能素虛，抵御病邪無力，易受影響侵犯；再者脾胃是受納腐熟水谷，運化水谷精微的主要場所，也是糖濁之邪產(chǎn)生的本源，因此首當(dāng)其沖。嗜食肥甘厚味是胃輕癱最常見病因之一，即《素問·奇病論篇》所指“此肥美之所發(fā)也”。厚味質(zhì)地較尋常五谷菜蔬更為稠密，脾胃運化能力不佳則難以充分消化，長期多食更易滋膩礙胃。脾胃不健則運化難行，厚味沉而在體郁釀，釀而成濁，致精血稠滯，濁邪妨礙胃腸正常的受納、消化和傳導(dǎo)，則形成消渴病胃輕癱。

DGP從輕到重，是漸進(jìn)式的發(fā)展過程。因濁邪重著、黏滯，初起易困于脾胃，使氣機(jī)郁滯，郁而從陽化火，火熱盛則易損傷津液；進(jìn)而氣郁日久則肝失疏泄，肝氣橫逆犯脾，升降失常，氣機(jī)逆亂；后期濁邪停于脾胃經(jīng)年累月，脾胃化源漸失，氣血兩虛，無力抗邪，邪氣從經(jīng)絡(luò)入里，甚至累及腦竅，神昏竅閉。因此崔述生根據(jù)其病程分為三段論治。

1.1 疾之初起 此期患者脾胃功能輕度受損，病位在肺、胃、大腸，病情尚輕淺。病機(jī)可概括為肺胃順降不和、津傷燥熱。因中焦脾胃為傳導(dǎo)運化之動機(jī)，居中央而灌溉四旁，胃降而糟粕下行，脾升而精氣上輸。又肺氣屬“金”，合秋季之蕭瑟肅殺、樹木葉枯而落，故金氣主萬物收斂、沉降而胃主通降，皆以降為順。若脾胃受濁邪所困，則脾氣上升受阻、胃氣失于和降，飲食入于脾胃運化不利，表現(xiàn)為納食不馨，食后胃滿。濁邪易使氣機(jī)郁滯化火，爍灼胃津，津液虧則濡潤不足，飲食運化、轉(zhuǎn)導(dǎo)更為緩慢?！帮嬋胗谖福我缇珰?，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，胃氣不和不能使水谷精微上行至肺；肺喜潤惡燥，胃之津液不足則肺之津液亦失于潤養(yǎng)，而肺與大腸相表里，肺燥津虧則腸燥腑實，表現(xiàn)為脘腹脹滿、拒按，矢氣臭如敗卵。

DGP前期胃腸一無胃氣通降、二無津液濡潤，故熱伏于內(nèi)，脾胃濁熱熏蒸上行，見口干口臭；熱積腸胃，腑氣阻滯，見胃中嘈雜、排便受阻。舌脈多為舌黯紅苔薄黃或黃膩，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。

1.2 發(fā)展中期 此期病患脾胃功能失常，氣郁日久損及肝，可概括為肝失疏泄，胃氣上逆。崔述生認(rèn)為DGP此期與肝關(guān)系十分密切，正合黃元御在《四圣心源》中所論述階段：“消渴者，足厥陰之病也……凡木之性，專欲疏泄，疏泄不遂，則相火失其蟄藏”。肝性喜條達(dá)而惡抑郁，其疏泄作用除對情志影響甚大，還對脾胃運化有很大的幫助，正如《血證論》中所述：“木之性主于疏泄，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。《神農(nóng)本草經(jīng)疏》也指出：“痞氣，屬脾氣虛及氣郁所致”。因此胃輕癱與脾胃氣虛和肝失疏泄關(guān)系密切，表現(xiàn)為夜間、食后或情緒波動時脘腹脹滿不適。

在匹配文本t和不匹配文本編碼后（行2-3），生成網(wǎng)絡(luò)G生成圖像（行4），判別網(wǎng)絡(luò)D判別三種類型的輸入，Sr表示真實圖像和其匹配的文本（行5），Sw表示真實圖像和不匹配的文本（行6），Sf表示生成圖像和其匹配的文本（行7），故判別網(wǎng)絡(luò)D的梯度由三部分構(gòu)成：Sr，Sw，Sf，這樣可以加快D的訓(xùn)練進(jìn)程，提高訓(xùn)練效率。LD為D的損失函數(shù)（行8-9），LG為G的損失函數(shù)（行10）。整個訓(xùn)練過程，迭代訓(xùn)練400次，并使用Mini-batch SGD進(jìn)行收斂。

DGP中期肝氣相對于脾氣偏于強(qiáng)勢，乘勢侮土，橫逆犯胃，肝胃不和，失于調(diào)理，可表現(xiàn)為兩脅脹痛；肝胃之氣上逆則噯氣頻頻，甚則吞酸嘈雜、惡心嘔惡。最后加之胃腸的功能失常，傳導(dǎo)減慢，濁、痰、濕等病理因素于脾胃中積累沉降，滯于胃絡(luò)腸腔，致局部瘀阻難行，濁物未能及時排出，造成嚴(yán)重便秘，甚則腸脹氣、腸梗阻。舌脈多為舌紅苔白厚膩或舌淡紅苔黃干裂，脈弦澀或沉細(xì)而數(shù)。

1.3 病至后期 此期脾胃功能衰落，濁邪傳變至周身血脈、經(jīng)絡(luò)，消渴病除胃輕癱表現(xiàn)外，可出現(xiàn)其他并發(fā)癥。此時可概括為氣陰兩虛，瘀濁互結(jié)。由于前期濁邪化熱持續(xù)煎灼津液，又復(fù)脾胃功能由弱轉(zhuǎn)虛，無以生化，致使氣陰兩虛；氣血化源不足，氣行不暢，濁瘀內(nèi)阻，久滯于脈絡(luò)，滲而入里，甚則累及腦竅，難以驅(qū)散。

故DGP后期癥狀典型為食少納呆，食入惡心，噯氣頻繁而聲低，皮膚干燥，眼球下陷，精神不振，神疲乏力，體瘦，嘔惡反酸，泛吐清水或輕度煩躁，大便稀如寡湯或干結(jié)小團(tuán)。體內(nèi)氣陰過度損耗甚至可見手足蠕動、肢厥昏迷，舌黯而絳或黯淡無津，脈虛數(shù)、細(xì)促或微細(xì)欲絕。

2 分期論治

2.1 肺胃同治，潤燥通腑 在疾病初期，崔述生認(rèn)為應(yīng)調(diào)護(hù)肺脾氣機(jī)、促進(jìn)胃腸動力，通腑下氣，使郁滯、沉降之濁邪化而通暢，促進(jìn)脾胃運化和升降功能的修復(fù)。人體之肺氣在此階段是調(diào)和胃腸的關(guān)鍵。因肺與大腸相表里，肺得肅降，腸道的蠕動傳導(dǎo)功能得以正常。崔述生在臨床中常選用枳實導(dǎo)滯丸合玉女煎加減方進(jìn)行治療。方中大黃、枳實攻下破氣，運化膏脂，消除積滯，以清瘀濁，則腑氣暢通，腹脹減輕；黃連、黃芩清熱燥濕，二藥配伍，清瀉中上二焦火毒且藥效更強(qiáng)，以消肺胃郁熱；茯苓、澤瀉利水滲濕，使?jié)嵝跋♂屵\行；生石膏清熱瀉火而不傷陰，改用生地黃滋陰之不足；知母、麥冬助生石膏、生地黃增其功用，知母還能防止滋膩、消熱除煩；牛膝活血化瘀，可引熱下行。

崔述生臨證常用黃芪，黃芪善補肺脾氣，能升脾陽，與生地黃二者合用氣陰雙補，巧合肺脾氣虛、津傷燥熱的病機(jī)；加焦三仙、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯，推陳致新。崔述生在降逆通腑時還尤為重視胃陰的培護(hù)，每于方中配伍沙參、石斛等養(yǎng)陰之藥，以防行氣藥過用而化燥傷陰生變；常囑患者適當(dāng)加強(qiáng)活動，監(jiān)測血糖水平，定時服降糖藥，多飲水，多吃新鮮蔬菜、水果與粗纖維食物，從而促進(jìn)胃腸道的蠕動，增強(qiáng)傳導(dǎo)動力。

現(xiàn)代藥理研究中，劉芳等[8]研究表明枳實導(dǎo)滯丸可以調(diào)節(jié)胃腸道激素和腸道內(nèi)菌群，提高結(jié)腸的傳輸功能；謝敏江等[9]研究發(fā)現(xiàn)枳實導(dǎo)滯湯能有效改善腸道運輸功能；何才姑等[10]研究表明玉女煎可降低胰島細(xì)胞自噬性；吳小曼等[11]研究說明了玉女煎聯(lián)合沙參麥冬湯可調(diào)節(jié)糖代謝和胰島素抵抗，且能降低新近發(fā)現(xiàn)的具有代償性胰島素抵抗作用的一類脂肪細(xì)胞因子Vaspin和Omentin-1水平。楊銘等[12]觀察枳實導(dǎo)滯湯聯(lián)合西藥治療糖尿病胃輕癱療效，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單獨使用西藥。由上可知所用組方可通過其促進(jìn)胃腸蠕動傳導(dǎo)、調(diào)節(jié)胃腸激素和改善腸道菌群等作用來達(dá)到治療效果。

2.2 疏肝理脾，和胃降逆 疾病中期肝臟始受脾胃邪氣影響，當(dāng)以疏肝為要?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肝為起病之源，胃為傳病之所?！敝斓は嘀^：“醒胃必先制肝，培土必先制木”?！督饏T要略》中早有“見肝之病，知肝傳脾”的訓(xùn)誡。崔述生認(rèn)為疏肝和胃應(yīng)順應(yīng)脾以走運為健，肝以疏泄為暢，胃以通降為和的特點，常選用左金丸合溫膽湯加減方進(jìn)行治療。方中黃連清熱燥濕，瀉火解毒，可清心火以制肝木，肝火自清；吳茱萸辛苦而溫，為治療肝火犯胃、肝經(jīng)郁熱的要藥，可入肝解肝郁、疏肝氣，助黃連降逆止嘔，還可佐黃連之寒，使藥無涼遏之痹且引藥入經(jīng)，半夏有燥濕化痰、降逆和胃止嘔等功效，與黃連有辛開苦降之功；陳皮、枳實理氣消積，和胃止嘔，以使氣順痰消；竹茹溫胃而止嘔；茯苓淡滲利水而健脾安神，以絕生痰之源；甘草解毒補脾益氣，能調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏肝理脾和胃、祛痰泄?jié)嶂А?/p>

臨證中崔述生認(rèn)為此期患者“血濁”或“瘀血”開始出現(xiàn)異常表現(xiàn)，治療還應(yīng)加以活血祛瘀通脈之法，故常加用丹參、黃芪與牡丹皮。丹參有活血化瘀，通絡(luò)止痛之功，能祛除瘀阻之邪；黃芪補氣，氣行則血行，通過調(diào)氣活絡(luò)以增加丹參活血功效；牡丹皮其味苦微寒，能清虛熱，且氣香味辛，有涼血而無留瘀之弊，可使血脈順暢，陰液以存。

現(xiàn)代研究中，劉莉等[13]則發(fā)現(xiàn)黃連溫膽湯在調(diào)節(jié)糖脂代謝以及降低胰島素抵抗方面具有一定作用，可改善代謝綜合征；姚曉靜等[14]用柴芩溫膽湯加減治療DPG患者，發(fā)現(xiàn)其能有效降低DGP患者的胃排空率，從而緩解癥狀。張福林等[15]、韓裕璧等[16]研究發(fā)現(xiàn)化瘀溫膽湯可有效改善糖耐量降低（IGT）大鼠血糖、血脂、胰島素抵抗相關(guān)指標(biāo)，調(diào)節(jié)糖脂代謝紊亂，延緩疾病的發(fā)展；田苗等[17]研究發(fā)現(xiàn)化瘀溫膽湯可能通過提高腸道菌群群落多樣性及相對豐度影響IGT大鼠腸道菌群穩(wěn)態(tài)。故所用加減方中藥物可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)糖脂、改善代謝、影響腸道菌群、降低胰島素抵抗等來減少造成DGP的痰濁、血濁等病理因素，同時加強(qiáng)對胃黏膜及血管的保護(hù)，從而獲得較好的臨床療效。

2.3 補氣養(yǎng)陰，祛瘀化濁 病變后期，臟腑功能虛弱，氣陰兩虛，而濁、瘀之邪滲而入里，崔述生認(rèn)為此期當(dāng)以扶助正氣，氣陰雙補，調(diào)和氣血，祛瘀化濁為主。臨床上針對氣陰俱虛者在生脈飲加減，具有益氣生津、養(yǎng)陰復(fù)脈之功。人參為君,大補元氣以固脫，可生津養(yǎng)血，壯元陽以救逆，五臟并補，先后天同益，為“百補之王”；麥冬為臣藥，甘寒濡潤，養(yǎng)陰生津；五味子為佐藥，酸溫滋腎斂汗，益氣生津。三藥共用，補潤斂共奏益氣生脈、回陽固脫之效。崔述生在此基礎(chǔ)上常加用血肉有情之品，如：阿膠珠滋陰養(yǎng)血，雞子黃補脾養(yǎng)陰、安神潤肺。

崔述生認(rèn)為此期患者腑氣無力推動，氣機(jī)已亂、氣不沉降，且陰液傷損濡潤不足，伴有濕熱化生，故除補氣養(yǎng)陰之外，還選用香附、焦白術(shù)理氣行脾；代赭石、旋覆花、柿蒂和胃降逆；木香、川芎、當(dāng)歸行氣活血；石決明、珍珠母平肝下氣；或加枳殼、檳榔等通腑導(dǎo)滯下氣；若患者以濕熱為重，可酌用黃連、黃芩、茯苓、澤瀉、薏苡仁，若患者偏于陽虛寒濕，則用白豆蔻、干姜或高良姜等。

現(xiàn)代研究中，石佳娜等[18]研究發(fā)現(xiàn)生脈飲能改善糖尿病大鼠的脂質(zhì)代謝；石曉路等[19]也研究認(rèn)為生脈飲可調(diào)節(jié)能量底物脂質(zhì)的代謝；歐陽效強(qiáng)等[20]研究發(fā)現(xiàn)生脈散能夠作用于胰島素等多個靶點，可調(diào)節(jié)胰島素信號通路、TNF信號通路、NF-κB信號通路、PPAR信號通路等多條途徑，發(fā)揮改善胰島素抵抗，抑制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗氧化應(yīng)激等作用。所以在組方中可通過調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝及其補氣養(yǎng)陰的作用以達(dá)到氣血調(diào)和、祛瘀化濁的治療效果。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1患者，男，55歲，2019年11月8日初診。主訴：食后腹脹伴大便秘結(jié)4年余，加重2個月?？淘\：偶覺腹脹，食后尤甚，偶有嘔逆，偶有耳鳴，輕度乏力，煩躁，口苦，口干喜飲；食量較多，嗜食肥甘，晨起小便黃，大便秘結(jié)；舌紅少津、苔厚膩根部略黃，脈弦細(xì)數(shù)。平素血糖控制以皮下注射重組人胰島素早12 IU、晚10 IU，并口服二甲雙胍緩釋片、枸櫞酸莫沙比利片（用量不詳）治療，血糖控制在9～12 mmol/L，并訴服藥后有皮膚癢感、倦怠癥狀。查隨機(jī)血糖12.6 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴病，胃痹；辨證：胃失和降，津傷燥熱。治法：降逆養(yǎng)陰，潤燥通腑。處方：生地黃20 g，黃芪20 g，山藥15 g，山萸肉12 g，麩炒白術(shù)12 g，茯苓10 g，白豆蔻10 g，炒薏苡仁20 g，黃連6 g，姜半夏9 g，枳實9 g，焦麥芽9 g，山楂9 g，丹參12 g，吳茱萸3 g，葛根9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者放松心情，調(diào)整飲食，午、晚飯后略加運動。

2診：2019年11月15日，訴服藥當(dāng)晚食欲較前減小，當(dāng)晚行大便1次，量少，腹脹較前緩解。耳鳴乏力、皮膚癢改善，偶有口干，早晨、中午口苦，仍煩悶不適。予前方加天花粉12 g，炒梔子6 g，黃連增至12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年11月29日，訴腹脹顯著好轉(zhuǎn)，大便二日一行，近1個月體質(zhì)量減輕2 kg。因工作經(jīng)常出差，囑其每兩周就診1次。處方：生地黃20 g，山藥15 g，山萸肉12 g，太子參12 g，麩炒白術(shù)12 g，黃連6 g，炒梔子6 g，丹參12 g，山楂12 g，白芍10 g，全瓜蔞9 g，焦三仙各6 g，澤瀉9 g，制遠(yuǎn)志9 g，合歡皮6 g。7劑，2 d服1劑，水煎服，分早晚溫服。囑患者若病情反復(fù)可加至1劑/d，不適隨診。

2019年12月電話隨訪，患者自述腹脹及大便較前改善明顯，精神狀態(tài)改善亦明顯。工作壓力大時偶有耳鳴、胸悶、煩心、喜飲水及小便多等情況。囑患者間隔1個月調(diào)整用方，每3個月進(jìn)行糖化血紅蛋白復(fù)查，不適隨診。

按語：患者為2型糖尿病，脾胃素虛，又食量較多，嗜食肥甘，易使脾胃受濁邪侵襲，運化乏源，可致飲食物中厚味等沉而不化，滋膩礙胃而脾氣上升受阻、胃氣失于和降，則表現(xiàn)為偶覺腹脹，食后尤甚，偶有嘔逆；濁邪致氣機(jī)郁滯化火，爍灼胃津，津液虧則濡潤不足，則表現(xiàn)為偶有耳鳴、口干喜飲、晨起小便黃；此時稍有肝氣乘脾之表現(xiàn)，故煩躁、口苦；其食后腹脹伴大便秘結(jié)4年余加重2個月，必有虛象，故表現(xiàn)為輕度乏力。胃氣失降影響腑氣通暢，腸失傳導(dǎo)故大便秘結(jié)。舌紅少津、苔厚膩根部略黃，脈弦細(xì)數(shù)，均為肺胃順降不和、津傷燥熱的表現(xiàn)，屬于疾病前期以降逆養(yǎng)陰，潤燥通腑之法治之，處以枳實導(dǎo)滯丸合玉女煎加減。因患者脾胃津傷較重，滋膩礙胃且兼有虛損，故加山藥、吳茱萸、薏苡仁、白豆蔻、葛根增其健脾利水之功，加山萸肉滋補肝腎，半夏降逆止嘔。2診時，患者脾胃之氣阻礙減輕，生化之源開始恢復(fù)，故食欲減少，腹脹較有緩解；津液有所增加，臟腑得以濡養(yǎng)，但仍未充盈，故當(dāng)晚即行大便1次，量少，口干緩解；脾胃之氣有所增強(qiáng)，但仍有乘土之勢，且郁滯之火仍在，故口苦有所緩解，但仍煩悶不適。在前方基礎(chǔ)上加梔子、天花粉以增其津，滋陰降火，加黃連之量增其瀉熱之功。3診時，脾胃氣機(jī)顯著好轉(zhuǎn)，熱象減弱，胃腸傳導(dǎo)力仍不足，故減半夏、黃連、葛根、白豆蔻、薏苡仁，加太子參、瓜蔞、焦三仙消食和胃，補氣導(dǎo)滯。因其工作繁忙，經(jīng)常出差，恐因情志、環(huán)境因素加重病情，加以白芍、遠(yuǎn)志、合歡皮安神益智，平肝斂陰。患者后續(xù)隨訪諸癥好轉(zhuǎn)，仍囑需注意服用控糖藥，監(jiān)測血糖。

3.2 驗案2患者，女，58歲，2019年7月16日初診?；颊?5年前因飲食不節(jié)、多食甜膩后出現(xiàn)口干、多飲，眼睛干澀，體質(zhì)量逐漸下降，就診于社區(qū)醫(yī)院，多次測空腹血糖＞7.0 mmol/L，診斷為2型糖尿病。平素不定期至我院門診中藥調(diào)理，現(xiàn)降糖方案為：諾和靈30R[精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）]皮下注射，早晚餐前各10、12 IU，阿卡波糖片隨餐嚼服，3次/d，1片/次。近2周自覺上述癥狀加重，伴肢體末梢麻木，手背及上臂外側(cè)干燥發(fā)癢。晨起口干口苦，大便黏滯不爽二三日一行，納差，時有腹脹，自覺小腹“有氣上頂”，入睡困難。舌瘦、暗紅，邊微有齒痕，苔黃白相間根膩，脈滑數(shù)。查隨機(jī)血糖13.5 mmol/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴病，胃痹；辨證：氣陰兩虛，瘀濁互結(jié)。治法：補氣養(yǎng)陰，祛瘀化濁。方用生脈飲合血府逐瘀湯加減。處方：黃芪30 g，太子參9 g，麥冬15 g，五味子9 g，生地黃30 g，丹參20 g，川牛膝15 g，薏苡仁30 g，玄參12 g，麩炒白術(shù)12 g，木香9 g，砂仁6 g，川芎9 g，當(dāng)歸15 g，葛根15 g，枳殼9 g，黃芩9 g，銀柴胡12 g，炙甘草9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑其監(jiān)測并記錄三餐后+睡前血糖，定期?？茝?fù)診調(diào)整降糖方案。

2診：2019年7月23日，患訴晨起口干口苦較前改善，仍有眼干、皮膚干燥，肢體末梢感覺較前靈敏，偶有食欲不振，腹脹略有緩解，小腹頂氣感較前略緩解。舌暗紅，苔薄黃白相間根膩，脈滑數(shù)。予前方去砂仁、五味子，加炒神曲9 g，雞內(nèi)金12 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2019年8月6日，患者上述諸癥均有好轉(zhuǎn)，仍偶有皮膚干燥，洗澡后明顯，納寐尚可，二便調(diào)。舌邊尖紅，大體暗紅，苔薄白根膩，脈滑數(shù)。上方去枳殼、黃芩，加阿膠珠12 g，女貞子12 g，鹽杜仲9 g，黃精15 g，炒麥芽9 g。14劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。另囑患者平時可曬15 min左右太陽，避免太陽直曬，另外洗澡不要太勤，1周3次即可。患者后續(xù)隨訪多次，后經(jīng)?？漆t(yī)院調(diào)整降糖方案為：諾和靈30R[精蛋白生物合成人胰島素注射液（預(yù)混30R）]皮下注射，早晚餐前各12 IU，阿卡波糖片隨餐嚼服，3次/d，1片/次。隨機(jī)血糖控制在9～11 mmol/L。

按語：該案患者因喜食甜食，導(dǎo)致濁邪停滯，脾胃運化不及，脾胃受損，郁久化熱，濁熱內(nèi)盛，煎灼津液，故晨起口干口苦；脾胃損傷，水谷精微運化失司，故見納少、腹脹，小腹“頂氣”；濁邪黏膩，故大便黏滯不爽；濁熱內(nèi)蘊，日久瘀血，痹阻肢體經(jīng)絡(luò)，故見肢體末梢麻木；舌瘦為陰虛之象，邊微有齒痕為脾虛氣弱之象，暗紅為瘀阻之象；苔黃膩，脈滑數(shù)，提示濁邪內(nèi)蘊夾瘀。以補氣養(yǎng)陰，祛瘀化濁為法，故首診方藥以生脈飲合血府逐瘀湯加減。2診時，患者仍有以“干”為主要矛盾的癥狀，且有食欲不振。因患者既往病程較長，7劑方藥難以周全，再者患者脾胃受損，氣運不健，選用行氣藥在改善癥狀的同時容易傷陰，因此方藥去一味砂仁，增加藥食同源、溫調(diào)脾胃的炒神曲及雞內(nèi)金。崔述生提出炒神曲善于化解膏粱之積，雞內(nèi)金“以形補形”，善于恢復(fù)脾胃功能。3診時，患者諸癥改善，但仍有皮膚干燥，考慮患者病久瘀血內(nèi)阻，痹阻經(jīng)絡(luò)，故方中加入阿膠珠養(yǎng)血活血，女貞子、鹽杜仲、黃精平補腎精，充養(yǎng)先天之本，以求徐徐圖之?；颊吆罄m(xù)隨訪多次，病情好轉(zhuǎn)。

4 討 論

驗案1中患者病癥表現(xiàn)雖以辨治初期胃失和降，津液不足為主，但還兼有肝脾不和的中期之征，還因病期較長而又有虛象，故崔述生以三期糅合辨證而有所加減；胃腸動力藥在改善胃腸道癥狀的同時也會因藥物作用于其他部位產(chǎn)生某些不可控的副作用如皮膚瘙癢，在服用中藥后如能控制食欲、減輕腹脹、腹痛等胃腸道癥狀，則可以建議患者暫停應(yīng)用此類藥物。驗案2中患者病久至后期氣陰兩虛，痰濁瘀結(jié)，瘀濁貫穿整個病期，脾虛無以推動，又伴有濕熱化生，故崔述生以治氣治陰兼治血之藥，并且注重陰津的養(yǎng)護(hù)，以健脾胃之氣而復(fù)生化之源。所以在實際辨證治療中，筆者所述三階段治療組方雖為崔述生臨床常用方，但臨床上各期分界線需根據(jù)不同患者實際情況，抓癥狀側(cè)重來進(jìn)行隨證加減，藥物增減靈活，不可拘泥；在審因辨證中還要把握虛實變化，DGP病理過程為由實轉(zhuǎn)虛，由陰及陽，虛實夾雜，日久氣陰俱虛的過程，且在臨證治療過程中要自始至終注意陰津的養(yǎng)護(hù)。崔述生認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用在DGP的治療中也必不可少，中西互參，往往才能達(dá)到理想的效果。降糖藥物和促胃動力藥在治療DGP中的作用毋庸置疑，但在實際使用中部分患者療效不明顯，病情易出現(xiàn)反復(fù)，目前具體機(jī)制尚不清楚。臨床治療DGP時，崔述生常提倡在辨證施治理論指導(dǎo)下合理配合使用中藥及西藥，以求增強(qiáng)療效。另外崔述生還主張對患者開展DGP認(rèn)識教育工作，進(jìn)行推廣心理疏導(dǎo)-飲食調(diào)控-推拿穴位按摩的綜合治療方案，希望幫助患者轉(zhuǎn)移注意力、減輕心理壓力、疏緩緊張等負(fù)面情緒，促進(jìn)健康生活，綜合改善DGP患者的生活質(zhì)量并為臨床同道提供新思路。