管懷進

南通大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 226001

超聲乳化晶狀體摘出術(shù)是治療白內(nèi)障的常用方法，隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的不斷進步，其有效性和安全性已得到公認。然而，由于超聲乳化晶狀體摘出術(shù)手術(shù)過程中仍然存在創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)，特別是會引起炎癥過程和新生血管形成的炎性因子濃度的升高及抗炎和抑制血管生成炎性因子濃度的下降[1-2]，可直接或間接地干擾房水及玻璃體視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)，引起或加重玻璃體視網(wǎng)膜疾病。玻璃體視網(wǎng)膜病變同時并發(fā)白內(nèi)障者并不少見，如果患者在白內(nèi)障術(shù)前已經(jīng)存在眼底病變，則白內(nèi)障手術(shù)過程加重玻璃體視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險明顯升高；由于白內(nèi)障和眼底病變均好發(fā)于老年人，部分患者2種疾病往往同時存在。此外，由于晶狀體嚴(yán)重混濁給患者視網(wǎng)膜狀況的準(zhǔn)確評估和及時治療帶來很大難度，加之有些患者同時患有全身基礎(chǔ)病或嚴(yán)重眼病，患者視力低下而無法自行服藥或注射胰島素，故如延誤眼底疾病或白內(nèi)障的治療可能使患者由可治盲進展為不可治盲。而白內(nèi)障手術(shù)雖然可能會促使眼底病變進展，但及時手術(shù)可以改善屈光間質(zhì)可視性，為眼底病變的進一步治療提供有利條件。臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)引起和/或加重玻璃體視網(wǎng)膜疾病的可能性，關(guān)注其發(fā)生機制，加強術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后眼底的檢查、評估、監(jiān)測和隨訪，采取有效的預(yù)防和干預(yù)措施，以進一步提高患者的視覺質(zhì)量和滿意度。

1 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)創(chuàng)傷與炎性因子改變

1.1 手術(shù)過程對眼組織的創(chuàng)傷

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對眼組織的創(chuàng)傷并非僅限于關(guān)注較多的角膜內(nèi)皮的損傷。事實上，術(shù)中眾多因素可造成角膜、虹膜、晶狀體囊膜、玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)等組織的可見或細微創(chuàng)傷，主要影響因素包括高頻振動超乳針頭的機械創(chuàng)傷及其產(chǎn)生的熱灼傷、晶狀體核塊游動的撞擊、術(shù)中前房不穩(wěn)定(如前房反復(fù)變淺、消失和形成)、眼壓過高或降低、玻璃體前移及其對視網(wǎng)膜的擾動或牽拉、手術(shù)顯微鏡燈光及術(shù)后無晶狀體眼的視網(wǎng)膜光損傷、血-眼屏障破壞等，這些因素均可直接或間接地造成術(shù)中、術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜的損害[2]。此外，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的損傷必然會誘發(fā)創(chuàng)傷修復(fù)過程，出現(xiàn)水腫、滲出性炎癥以及包括新生血管形成的肉芽腫性炎癥。如果手術(shù)打開晶狀體囊膜時晶狀體皮質(zhì)外溢至眼內(nèi)及血液循環(huán)中，則晶狀體蛋白質(zhì)作為自身抗原誘發(fā)自身免疫性葡萄膜和/或視網(wǎng)膜炎。

1.2 術(shù)眼炎性因子的改變

近年來研究發(fā)現(xiàn)，在白內(nèi)障圍手術(shù)期房水和玻璃體等眼內(nèi)液中的細胞因子含量發(fā)生變化，主要涉及白細胞介素(interleukin，IL)(IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10等)、色素上皮衍生因子(pigment epithelium-derived factor，PEDF)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、單核細胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)、細胞間黏附分子-1(intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1)、血管生成因子-2(angiogenic factor-2，Ang-2)、CC趨化因子配體3(CC chemokine ligand 3，CCL3)、干擾素誘導(dǎo)蛋白-10(interferon-inducible protein-10，IP-10)、房水中生長分化因子(growth differentiation factor，GDF)、肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)等[1]。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)眼內(nèi)炎性因子含量會發(fā)生顯著改變。有研究發(fā)現(xiàn)，人工晶狀體植入后2 min，房水中PGE2含量比術(shù)前增加了87.9%[3]；術(shù)后18 h，房水中IL-6、IL-8、IL-1β、IFN-γ、TNF-α、VEGF、IL-4、MCP-1含量較術(shù)前明顯升高；術(shù)后1個月VEGF和HGF含量仍逐步升高，但有保護作用的IL-1β和PEDF含量卻低于正常水平;術(shù)后17個月，房水中MCP-1、IL-8、TNF-α含量仍明顯高于術(shù)前[4-5]。IL-6通過促進炎癥級聯(lián)反應(yīng)直接引起或通過誘導(dǎo)VEGF表達間接導(dǎo)致血管通透性增加，IL-8可誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)并促進血管生成，MCP-1可誘導(dǎo)單核/巨噬細胞向組織浸潤，繼而刺激血管壁，增加血管的通透性[6]，VEGF則可導(dǎo)致血管通透性增加以及新生血管形成。當(dāng)然，也有少數(shù)炎性因子會抑制炎癥和新生血管，如PEDF不僅強烈抑制新生血管生成過程，而且可抑制視網(wǎng)膜炎癥反應(yīng)，防止血-視網(wǎng)膜屏障破壞，降低血管通透性。IL-6、IL-8、MCP-1、VEGF、HGF等有促炎和促新生血管生成作用的細胞因子含量升高，而具有抗炎和抑制血管生成作用的PEDF、IP-10、IL-1β、IL-10等細胞因子含量下降[7]，構(gòu)成復(fù)雜的細胞因子調(diào)控網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜的炎癥、組織水腫和新生血管形成。

2 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)對玻璃體視網(wǎng)膜的干擾及其機制

2.1 玻璃體液化及視網(wǎng)膜脫離

2.1.1玻璃體液化 正常玻璃體主要由膠原纖維和親水透明質(zhì)酸混合的凝膠組成。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后常出現(xiàn)玻璃體液化，超聲乳化時間越長，玻璃體液化的發(fā)生率越高。有研究報道，超聲乳化1 min和2 min，玻璃體液化的發(fā)生率分別高達41.2%和52.1%[8]。超乳針尖聲速振動產(chǎn)生的空泡爆裂以及氧化形成的超氧自由基和過氧化氫可破壞玻璃體大分子間的交互作用，引起透明質(zhì)酸分子的斷裂、膠原纖維降解、玻璃體凝膠結(jié)構(gòu)喪失，進而發(fā)生玻璃體液化。此外，超乳針尖產(chǎn)生的高溫、術(shù)后的炎癥反應(yīng)和氧化反應(yīng)等激活膠原酶，引起膠原纖維支架的分解和透明質(zhì)酸的解聚，導(dǎo)致玻璃體凝膠變性、液化。

2.1.2玻璃體后脫離 白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后常出現(xiàn)玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)。白內(nèi)障術(shù)中玻璃體隨著前后房反復(fù)涌動、消失而前后移動、伸縮、流失等造成后皮質(zhì)的牽拉，術(shù)中后囊膜破裂，人工晶狀體對玻璃體支撐不足，術(shù)后炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)等均可引起玻璃體容積和成分變化，進而導(dǎo)致PVD，高度近視、飛秒激光負壓吸引等更易導(dǎo)致PVD的發(fā)生。PVD與黃斑牽拉綜合征、黃斑水腫(macular edema，ME)、黃斑囊樣水腫(cystoid macular edema，CME)、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)、視網(wǎng)膜皺褶和前膜、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD)，甚至糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)、糖尿病性黃斑水腫(diabetic macular edema，DME)均密切相關(guān)。

2.1.3RD 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后5年,RD的發(fā)生率約為0.4%[9]，RD的發(fā)生風(fēng)險隨術(shù)后時間的延長而升高。RD的發(fā)生除與上述PVD的發(fā)生因素相似外，還與眼軸長、鞏膜壁薄、懸韌帶松弛、后囊膜激光切開、年齡小、男性和手術(shù)者的技術(shù)等有關(guān)。年齡越小的高度近視患者，術(shù)后發(fā)生RD的風(fēng)險越高，60歲以下人群的人工晶狀體眼RD的發(fā)生風(fēng)險比80歲以上人群高5倍[10]。此外，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后的玻璃體視網(wǎng)膜疾病還會并發(fā)滲出性和牽拉性RD。

2.2 ME

2.2.1CME 光相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑厚度或多或少增加，無明顯臨床表現(xiàn)的CME發(fā)生率為4.0%～10.9%，有明顯臨床表現(xiàn)的CME發(fā)生率為1%～4%[11]，多見于術(shù)后6周左右，可持續(xù)6～12個月。引起CME的原因有術(shù)中低眼壓、虹膜創(chuàng)傷與脫出、后囊膜破裂(尤其是玻璃體丟失)、玻璃體移動牽拉黃斑部毛細血管、光毒性損傷等，危險因素包括糖尿病、高眼壓、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管疾病、視網(wǎng)膜前膜以及視網(wǎng)膜色素變性等，其發(fā)病機制主要與炎性因子的分泌、炎癥通路的激活和炎癥細胞的滲出有關(guān)。白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后促炎因子與抗炎因子含量失調(diào)，繼而破壞血-視網(wǎng)膜屏障，增加血管通透性，細胞外液體異常聚集，形成黃斑區(qū)外叢狀層和內(nèi)核層典型的CME。此外，RPE細胞排水泵功能減退，視網(wǎng)膜內(nèi)聚集液體，玻璃體結(jié)構(gòu)改變和玻璃體牽拉黃斑也會造成ME。

2.2.2DME DME的發(fā)生率占糖尿病人群的20%～30%，白內(nèi)障手術(shù)會使DME的發(fā)生風(fēng)險升高。有研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后3～6個月DME發(fā)生率最高，累積風(fēng)險從手術(shù)前2年的3.1%升至術(shù)后2年的14.7%，白內(nèi)障術(shù)后1年DME發(fā)生率與患者術(shù)前DR嚴(yán)重程度相關(guān)，中重度非增生性DR(non-proliferative DR，NPDR)患者術(shù)后1年發(fā)生DME的風(fēng)險最高，大于10%。術(shù)前非累及中心凹DME的患者中，白內(nèi)障術(shù)后16周進展為累及中心凹的DME約為10%。

術(shù)前已有DME或DR者術(shù)后局部水腫持續(xù)時間較長而且很難自然消退。Kim等[12]對糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后進行OCT檢查發(fā)現(xiàn)，22%患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前增加30%以上，且3個月后仍未完全消退，白內(nèi)障術(shù)后1個月中度至重度NPDR患者黃斑中心凹厚度可增加約145 μm，術(shù)后3個月黃斑中心凹厚度均較術(shù)前有不同程度增厚。如果糖尿病性白內(nèi)障術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)較重，則DME的發(fā)生率更高。

DME與手術(shù)刺激、炎性因子升高和血-眼屏障破壞有關(guān)。糖尿病患者往往視網(wǎng)膜血管完整性已經(jīng)破壞，微血管循環(huán)失常，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)則加速血漿蛋白和炎癥細胞進入眼內(nèi)，加上眼壓波動、玻璃體前涌、黃斑部牽拉、光損傷性自由基釋放等，均可能進一步加重血-視網(wǎng)膜屏障破壞和炎癥反應(yīng)，增加血管通透性，導(dǎo)致黃斑區(qū)液體積聚。DME與炎性因子的作用也密切相關(guān)，有研究發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后DME嚴(yán)重程度與房水和玻璃體中VEGF濃度成正比，提示眼內(nèi)液中VEGF參與糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后DME的發(fā)生。除VEGF外，研究還發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)及玻璃體切割術(shù)術(shù)眼前房水和玻璃體中IL-6、IL-8、MCP-1濃度與黃斑部熒光素滲漏、黃斑中心凹厚度的增加、DME嚴(yán)重程度和活動性密切相關(guān)，術(shù)后6個月29%的患者DME加重[7]。PEDF是視網(wǎng)膜新生血管和內(nèi)源性炎癥強效抑制劑，可阻斷炎性細胞因子的表達。研究發(fā)現(xiàn)DME組患者玻璃體液中PEDF濃度明顯低于非糖尿病組[7]，玻璃體腔內(nèi)注射1.5 μg PEDF則顯著降低DR動物模型的視網(wǎng)膜血管通透性，同時升高構(gòu)成內(nèi)皮細胞緊密連接的封閉蛋白濃度。

DME的發(fā)生和發(fā)展與復(fù)雜的細胞因子信號通路密切相關(guān)，了解DME相關(guān)的細胞因子則可以更精準(zhǔn)而有效地治療DME，IL-8等在DME的發(fā)生和發(fā)展中也起一定作用，且IL-8誘導(dǎo)的DME不能被貝伐單抗等抗VEGF藥物干預(yù)。此外，單次使用抗VEGF藥物治療后平均9.6周DME還會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)性DME的發(fā)生機制可能是通過IL-6介導(dǎo)的，且與VEGF無關(guān)?？梢姡枰_發(fā)更多作用于VEGF之外其他細胞因子的靶向藥物，以獲得更好的DME治療效果。

2.3 DR

糖尿病性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后可能發(fā)生或加重DR，術(shù)眼發(fā)生DR的比例明顯高于對側(cè)未手術(shù)眼，與未手術(shù)眼相比,術(shù)前無DR的患眼術(shù)后1年內(nèi)DR進展的風(fēng)險高2倍。一項前瞻性隨訪1年的研究發(fā)現(xiàn)，DR患者白內(nèi)障術(shù)后DR進展率高達47.9%，術(shù)眼DR的進展率為85%，顯著高于非術(shù)眼的15%，術(shù)后眼前節(jié)炎癥反應(yīng)重，原有重度非增生性或增生性DR者進展更快[13]。術(shù)前存在有臨床意義的黃斑水腫(clinical significant macular edema，CSME)患者白內(nèi)障術(shù)后DR進展風(fēng)險更高。術(shù)后嚴(yán)重DR發(fā)生或進展的原因包括以下3個方面：(1)眼壓與玻璃體波動以及炎性因子釋放 重度DR患眼視網(wǎng)膜血管完整性破壞嚴(yán)重，微循環(huán)紊亂，即使無并發(fā)癥的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也會刺激或破壞血-眼屏障，引起VEGF等炎性因子釋放和重新分布，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)和水腫，加之手術(shù)導(dǎo)致的眼壓波動和玻璃體前移，牽拉或刺激視網(wǎng)膜，進一步損害脆弱的血-視網(wǎng)膜屏障而加速DR的進展。白內(nèi)障手術(shù)本身可能造成眼內(nèi)環(huán)境變化，使房水、玻璃體腔內(nèi)促炎性因子和促血管生成因子濃度升高，引起血-視網(wǎng)膜屏障破壞而導(dǎo)致ME，形成新生血管，導(dǎo)致增生性病變。(2)視網(wǎng)膜缺血和光損傷 白內(nèi)障術(shù)中眼壓可升高，達到正常眼壓的2～4倍，大部分患者舒張期視網(wǎng)膜血流中斷，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞損傷[14]。此外，VEGF通過與受體結(jié)合，增加視網(wǎng)膜血管通透性，引起血漿蛋白外滲;VEGF還可以使ICAM-1的表達增加，促使白細胞栓子的形成或淤滯，導(dǎo)致視網(wǎng)膜局部缺血、缺氧及新生血管形成。術(shù)中的光線刺激和術(shù)后人工晶狀體無法濾過的紫外線等有害光可直達視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜氧自由基含量增加，使原本毛細血管功能不良的重度DR患者血-視網(wǎng)膜屏障更容易受到破壞，從而加速DR進展。(3)持續(xù)的炎癥反應(yīng) DR炎癥不易或延遲消退的原因包括：首先，誘發(fā)炎癥的刺激因素持續(xù)存在，促使長期發(fā)生炎癥反應(yīng)，如高血糖、氧化應(yīng)激、糖基化終末產(chǎn)物堆積和視網(wǎng)膜內(nèi)凋亡細胞的累積，缺血、缺氧環(huán)境使中性粒細胞凋亡延遲，也會持續(xù)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)；其次，DR患者體內(nèi)的炎癥緩解細胞因子(如IL-10和TGF-β)表達量降低，從而導(dǎo)致DR的炎癥難以緩解，對組織造成持續(xù)損傷，可見DR的炎癥是一種“非可控、不易消退的低度慢性炎癥”，其中VEGF等炎性因子貫穿這3個方面，是DR發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。

Patel等[5]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后房水中抗血管生成因子PEDF濃度下降，促血管生成因子VEGF和HGF濃度升高。房水和玻璃體中VEGF濃度與DR的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，活動期VEGF濃度明顯高于靜止期，提示玻璃體液中VEGF濃度可用以評估PDR的活動性。因此，眼內(nèi)液中VEGF濃度有助于預(yù)測DR的進展，研究DR患者細胞因子對于確定未來DR進展的危險因素或替代治療方案十分重要。研究表明，除VEGF外，還有Ang-2、TGF-β、IL-2、IL-5、IL-37等促血管生成細胞因子也參與PDR的發(fā)病過程，IL-1β已被證實是早期視網(wǎng)膜損傷的重要因子。NPDR患者IL-1β濃度顯著升高，其濃度升高可能首先促進炎癥過程，并觸發(fā)產(chǎn)生其他細胞因子。IL-1β和CCL3是DR早期治療干預(yù)的潛在靶點。

重度NPDR和PDR患者房水中MCP-1濃度同樣高于非糖尿病患者，提示MCP-1可能在DR增生前期的發(fā)病機制中起重要作用。MCP-1在介導(dǎo)持續(xù)的單核/巨噬細胞浸潤導(dǎo)致慢性炎癥性纖維增生疾病中起關(guān)鍵作用，MCP-1通過誘導(dǎo)細胞外基質(zhì)成分的分泌參與纖維化過程?？梢酝茰yMCP-1參與了PDR的退行性纖維血管期[15]。DR的炎癥反應(yīng)涉及復(fù)雜的細胞因子網(wǎng)絡(luò)，其中房水中的IP-10濃度顯著升高，可抑制新生血管形成，IP-10有望成為DR防治的新靶點[16]。

2.4 AMD

已有研究證實，白內(nèi)障手術(shù)可能會加快晚期AMD(新生血管性或地圖樣萎縮)的發(fā)展，或加劇術(shù)前已存在的早期AMD(軟性玻璃膜疣、視網(wǎng)膜色素異常)的發(fā)展[17]。接受抗VEGF藥物治療的活動性濕性AMD患者白內(nèi)障手術(shù)后3個月術(shù)眼的視力顯著提高，但存在術(shù)后CME和脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)惡化的可能性。

白內(nèi)障術(shù)后AMD發(fā)生或加重的可能原因為：(1)摘出混濁的晶狀體后，強烈的藍光、紫外線等有害光線進入視網(wǎng)膜，灼傷視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜，促進AMD的發(fā)生和發(fā)展。(2)與超聲能量有關(guān)[18]，特別是白內(nèi)障混濁嚴(yán)重、超聲累積能量大、手術(shù)時間長者，手術(shù)創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)、眼壓波動與灌注壓改變均會損傷視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜，促進CNV形成，引起或加重已存在的AMD。(3)與炎性因子有關(guān)，以往研究發(fā)現(xiàn)濕性AMD患者房水中VEGF濃度顯著升高，認為VEGF在CNV形成中起核心作用。然而，最近有研究發(fā)現(xiàn)濕性AMD患者眼內(nèi)VEGF濃度正?；騼H輕微升高[19]，因此，眼內(nèi)VEGF濃度是否是CNV形成的觸發(fā)因素尚無定論。Mimura等[20]研究發(fā)現(xiàn)，AMD患者房水中MCP-1、IL-6、ICAM-1濃度均顯著高于對照組，提示MCP-1在黃斑中心凹下CNV的形成中起重要作用；IL-6既可增加血管內(nèi)皮細胞通透性，又可促進CNV；ICAM-1定位于AMD患者視網(wǎng)膜下CNV內(nèi)，與眼部炎癥相關(guān)。

2.5 高度近視性視網(wǎng)膜病變

高度近視，尤其是病理性近視者常合并多種玻璃體視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變以及視盤視神經(jīng)損傷，加上患者晶狀體核往往十分堅硬，需要的超聲能量較大，手術(shù)時間較長，加之患眼前房、玻璃體不穩(wěn)定，眼壓變化較大，使得高度近視白內(nèi)障術(shù)后容易導(dǎo)致和/或加重玻璃體視網(wǎng)膜病變。高度近視術(shù)后更易發(fā)生CME，這與脈絡(luò)膜薄使得黃斑區(qū)營養(yǎng)差，對術(shù)中眼壓波動造成的視網(wǎng)膜創(chuàng)傷更敏感有關(guān)。高度近視CNV的發(fā)生率為12.5%[21]，這可能與術(shù)前漏診漆裂紋、手術(shù)導(dǎo)致脈絡(luò)膜血流動力學(xué)改變、進一步引起血管滲漏或出血并誘導(dǎo)CNV形成有關(guān)。另外，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)也可刺激高度近視眼釋放炎性因子和自由基，巨噬細胞入侵脈絡(luò)膜而誘導(dǎo)CNV發(fā)生。

高度近視眼眼內(nèi)微環(huán)境可能顯著異常，表現(xiàn)為促炎或促纖維化傾向。與年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者相比，高度近視白內(nèi)障患者術(shù)前房水中MCP-1的表達增加，表明患眼前房處于促炎狀態(tài)，容易引發(fā)術(shù)后炎癥反應(yīng)及新生血管生成[4]，房水中GDF-15、HGF和血小板衍生生長因子-AA這3種促纖維化生長因子濃度顯著高于對照組，但高度近視眼房水中VEGF濃度未見升高，可能是高度近視眼眼內(nèi)容積較大，VEGF稀釋所致，同時似乎可以解釋高度近視性CNV對抗VEGF治療的敏感性顯著高于濕性AMD。

3 玻璃體視網(wǎng)膜疾病的檢查與防治

3.1 檢查與診斷

3.1.1術(shù)中檢查眼底 白內(nèi)障術(shù)前如果屈光間質(zhì)條件允許，可采用檢眼鏡、OCT和熒光素眼底血管造影等詳細檢查眼底；但對于晶狀體嚴(yán)重混濁者，用上述方法則難以窺清玻璃體和視網(wǎng)膜，B型超聲檢查也僅能探及嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜疾病。鑒于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后1 d內(nèi)炎性因子濃度就會顯著升高而導(dǎo)致和/或加重眼底病變[1,4]，因此，術(shù)前無法窺清眼底的白內(nèi)障患者術(shù)中、術(shù)后應(yīng)盡早檢查眼底，發(fā)現(xiàn)是否存在眼底病變并及時干預(yù)。我們課題組在白內(nèi)障術(shù)中，在角膜表面放置眼科廣域成像系統(tǒng)實時行數(shù)字化視網(wǎng)膜照相并成功于晶狀體囊袋內(nèi)放置微創(chuàng)23 G導(dǎo)光纖維或內(nèi)窺鏡探頭在手術(shù)顯微鏡下檢查眼底，也可在手術(shù)顯微鏡下應(yīng)用術(shù)中OCT實時觀察眼底。相比較而言，術(shù)中OCT對沒有硬性滲出的單純輕度DME、視網(wǎng)膜深層及脈絡(luò)膜病變的檢出率高，但目前不如前2種方法，尤其是導(dǎo)光纖維法易于推廣。

3.1.2炎性因子檢測 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后檢測房水、玻璃體內(nèi)的炎性因子可為白內(nèi)障術(shù)后玻璃體視網(wǎng)膜疾病的個性化精準(zhǔn)防治、預(yù)后判斷提供科學(xué)依據(jù)，如檢測眼內(nèi)液樣本中的炎性因子含量可以預(yù)測白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后黃斑厚度變化，DME、CNV的發(fā)生和發(fā)展風(fēng)險及藥物治療應(yīng)答和效果判斷。

3.2 預(yù)防與治療

3.2.1預(yù)防 白內(nèi)障術(shù)前3 d及術(shù)后3個月內(nèi)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)滴眼液點眼可有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)并預(yù)防CME和DME的發(fā)生[22]。術(shù)前如果存在全身性疾病，手術(shù)前后則應(yīng)積極控制。術(shù)前能夠檢出眼底病變者一般首先處理眼底病變，以免白內(nèi)障手術(shù)使原有眼底病變加重。

白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)盡可能采取減少超聲乳化能量、避免超乳針頭正對后極部、減少超乳時間、避免持續(xù)超乳等措施以減少手術(shù)創(chuàng)傷，避免傷及虹膜、殘留皮質(zhì)、后囊膜破裂以降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)中前房應(yīng)維持灌注，避免前房涌動和變淺/消失以穩(wěn)定前房和玻璃體，優(yōu)先植入藍光濾過人工晶狀體等均有助于預(yù)防白內(nèi)障手術(shù)導(dǎo)致/加重玻璃體視網(wǎng)膜疾病。

在以上預(yù)防措施中，穩(wěn)定前房和玻璃體最為重要。我們注意到，在主切口完成后手術(shù)刀撤離角膜、人工晶狀體植入后，特別是乳化完晶狀體核針頭撤離前房后以及I/A針頭吸凈皮質(zhì)撤離前房后，前房幾乎不可避免地變淺，甚至消失，隨之玻璃體向前移位5～8 mm，可能會嚴(yán)重牽拉玻璃體視網(wǎng)膜組織，可應(yīng)用前房灌注器持續(xù)或在乳化針頭和I/A針頭撤離前房時即刻灌注的方法防止前房變淺或消失、玻璃體前移。Hirota等[23]研究發(fā)現(xiàn)，玻璃體還會因為水分離時的睫狀體阻滯導(dǎo)致房水進入晶狀體與玻璃體之間的Berger間隙，并隨著液體的增加將玻璃體前界膜逐漸后壓，導(dǎo)致玻璃體向側(cè)方和后面擠壓、移位。玻璃體的前、后和側(cè)方移動不僅會導(dǎo)致玻璃體液化和PVD，還會引起炎性因子釋放和再分布而導(dǎo)致玻璃體視網(wǎng)膜疾病。應(yīng)用回流式衡壓水分離則可預(yù)防常規(guī)水分離時的睫狀體阻滯和玻璃體側(cè)后方移動[23]。

對有術(shù)后發(fā)生眼底病變風(fēng)險的高危病例，如復(fù)雜白內(nèi)障、術(shù)前存在葡萄膜視網(wǎng)膜病、硬核所需超聲乳化能量較大、手術(shù)時間長、術(shù)中角膜水腫、虹膜嚴(yán)重創(chuàng)傷、術(shù)中前房涌動/反復(fù)消失、后囊膜破裂、玻璃體脫出、人工晶狀體位置不正者，術(shù)中可以預(yù)防性使用抗VEGF藥物、糖皮質(zhì)激素和NSAIDs。有研究報道，術(shù)前無DME的DR患者術(shù)中玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物，如雷珠單抗、貝伐單抗等可有效預(yù)防術(shù)后ME的發(fā)生和DR進展[22]。術(shù)后應(yīng)充分控制炎癥反應(yīng)，密切隨訪觀察。對于重度NPDR者，可酌情給予激光光凝、控制DME，有黃斑牽引者可行玻璃體切割術(shù)，原有視神經(jīng)病變者要特別注意維持眼壓穩(wěn)定。白內(nèi)障術(shù)后控制血糖、血脂、血壓等也是防治玻璃體視網(wǎng)膜疾病的關(guān)鍵。

3.2.2治療 (1)抗炎 盡早干預(yù)炎性因子對防治視網(wǎng)膜炎癥、水腫和新生血管形成尤為關(guān)鍵。對術(shù)后發(fā)生或加重嚴(yán)重視網(wǎng)膜疾病的高風(fēng)險患者，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)早期及時應(yīng)用抗炎藥物，一般選用NSAIDs(如雙氯芬酸鈉滴眼液)和糖皮質(zhì)激素(如玻璃體腔內(nèi)注射地塞米松、曲安奈德或地塞米松玻璃體腔內(nèi)緩釋植入劑等)。當(dāng)然，術(shù)中、術(shù)后若能實時檢測眼內(nèi)液中炎性因子，及時應(yīng)用相應(yīng)的靶向抗炎藥物則可更精準(zhǔn)、有效地防治炎癥。(2)消除水腫 在白內(nèi)障圍手術(shù)期如發(fā)現(xiàn)ME應(yīng)及時治療，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物和曲安奈德可分別發(fā)揮降低血管通透性和消除白細胞淤滯的作用，均能有效治療DME，其中抗VEGF是DME的一線治療方法。白內(nèi)障術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用抗VEGF藥物能有效治療ME，防止DR/DME進展。此外，治療ME還可采用黃斑局部或格柵激光，使光感受器氧耗下降，修復(fù)滲漏源，增加RPE細胞泵作用；施行玻璃體切割術(shù)可解除玻璃體牽引。(3)抗新生血管形成 白內(nèi)障圍手術(shù)期玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF藥物在消退新生血管方面效果良好，已成為治療新生血管性眼底病變的首選方法，其缺點是抗VEGF藥物藥效持續(xù)時間短，往往需要多次用藥，少數(shù)病例會出現(xiàn)抗藥性和牽拉性RD，所以有時需要多種抗VEGF藥物、NSAIDs和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。

晶狀體嚴(yán)重混濁和合并其他疾病的白內(nèi)障手術(shù)是一個復(fù)雜的課題，對于白內(nèi)障患者而言，為了恢復(fù)視力、改善生活質(zhì)量以及進一步的眼底病變治療，常需施行白內(nèi)障手術(shù)。然而，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)操作及手術(shù)器械的擾動對玻璃體及視網(wǎng)膜和其他眼內(nèi)組織的損傷不容忽視，有可能導(dǎo)致/加重眼部疾病。眼科醫(yī)生應(yīng)充分認識白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)并發(fā)癥及其發(fā)生機制，并積極采取有效措施加以預(yù)防，應(yīng)充分認識到白內(nèi)障，尤其是復(fù)雜性白內(nèi)障的治療不僅在于摘出混濁的晶狀體，而且要加強整個圍手術(shù)期的全程監(jiān)管；不僅要重視晶狀體等眼前段組織的處置，還要關(guān)注玻璃體視網(wǎng)膜等眼后段，甚至全眼球的改變，真正實現(xiàn)“從前段到后段”，“從眼部到全身”的規(guī)范化綜合管理，將手術(shù)的創(chuàng)傷減至最小，并有效處理原發(fā)病，提高患者的視功能和滿意度。

利益沖突作者聲明不存在任何利益沖突