陳圣華，鄭潤杰

(1.瑞安市人民醫(yī)院，浙江 瑞安 325200；2.瑞安市中醫(yī)院，浙江 瑞安 325200)

附子，藥性為辛、甘、大熱、有毒；功效為回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛；用量為 3～15 g；用法為煎服，先煎、久煎，口嘗至無麻辣感為度[1]。附子主產(chǎn)于四川，其中以江油市彰明鎮(zhèn)的附子為道地藥材[2]。明·吳綬《傷寒蘊(yùn)要全書》載：“附子，乃陰證要藥……有退陰回陽之力，起死回生之功。”明·李時(shí)珍《本草綱目》載：“附子生用則發(fā)散，熟用則峻補(bǔ)?！备阶拥幕瘜W(xué)成分主要為雙酯型生物堿，包括烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿等，這些既是附子的毒性成分又是其活性成分[3]。附子中毒以神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)表現(xiàn)為主，輕者惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈眼花、四肢及周身發(fā)麻，重者視覺模糊、手足抽搐、呼吸困難、瞳孔散大、血壓及體溫下降、心房纖顫、室性心律失常。肖魯偉教授從事骨傷專業(yè)臨床、教學(xué)、科研工作46年，對(duì)骨傷科疾病的診療有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其善于運(yùn)用附子治療疾病，并帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)對(duì)附子及含附子方劑進(jìn)行了相關(guān)研究?，F(xiàn)將肖魯偉教授運(yùn)用附子治療骨傷科疾病的經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 附子的用量

中藥的量效關(guān)系不僅是臨床研究的重點(diǎn)，也是保證藥物有效性和安全性的前提。肖魯偉教授認(rèn)為，運(yùn)用附子治療骨傷科疾?。宏柼撦p證者，應(yīng)根據(jù)安全用藥的原則，以5 g為初始用量，約2周后隨訪，如患者未出現(xiàn)附子中毒的現(xiàn)象，則增加1 g；陽虛重證者，以10 g為初始用量，并配伍甘草解毒，附子與甘草的比例為1∶1。一般情況下，附子與甘草的配伍比例為1∶1或1∶2。有研究發(fā)現(xiàn)，甘草用量增加時(shí)附子毒性變小，提示附子的毒性受甘草用量的影響[4]。甘草的主要化學(xué)成分甘草皂苷等，可通過影響血清白蛋白構(gòu)象，降低血清白蛋白與烏頭堿的結(jié)合程度，加速烏頭堿的代謝[5]。此外，甘草還具有抗心律失常、抗利尿、降血脂及保肝等作用[6-7]。臨床運(yùn)用附子時(shí)，合理配伍甘草，可降低附子中毒概率[8]。肖魯偉教授認(rèn)為，附子入煎劑，用量為10 g以內(nèi)，先煎、久煎也可以降低中毒概率。

2 附子的用法

肖魯偉教授認(rèn)為，將口嘗至無麻辣感作為附子無毒的標(biāo)準(zhǔn)并不嚴(yán)謹(jǐn)，因?yàn)榛颊邔?duì)麻辣的感覺存在個(gè)體差異，且患者并無專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，無法通過口嘗準(zhǔn)確判斷附子是否無毒。研究發(fā)現(xiàn)，附子先煎、久煎，能夠顯著降低附子內(nèi)雙酯型生物堿總量，可以起到降低附子毒性的作用[9]。肖魯偉教授認(rèn)為，附子先用200 mL蜂蜜煎至100 mL，然后去附子，加入其他藥物繼續(xù)煎煮，可以降低附子的毒性。肖魯偉教授團(tuán)隊(duì)對(duì)附子的煎煮時(shí)間與附子毒性成分含量之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)附子先煎60 min基本無毒，認(rèn)為附子先煎、久煎可以達(dá)到減毒的目的[10]。

3 附子在骨傷科疾病治療中的應(yīng)用

明·張景岳《類經(jīng)圖翼》載：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽?！蹦I陽為一身陽氣之本，若腎陽虛衰，則臟腑、經(jīng)絡(luò)、肌肉、筋脈失去溫養(yǎng)，從而出現(xiàn)手足寒冷、骨節(jié)疼痛等虛寒性病證。藥理學(xué)研究表明，附子具有較強(qiáng)的抗炎鎮(zhèn)痛作用[11]。肖魯偉教授認(rèn)為，可利用附子溫腎助陽、散寒止痛的功效治療頸肩腰腿痛疾病腎陽虛證，使臟腑骨節(jié)得到腎陽溫助，從而減輕疼痛等臨床癥狀。

肖魯偉教授認(rèn)為，運(yùn)用附子治療骨傷科疾病時(shí)，應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用含附子方劑。腰背痛辨證為陽虛寒凝者，用附子湯、桂枝附子湯散寒除濕止痛。頸椎病、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及骨質(zhì)疏松癥辨證為腎陽虛者，用金匱腎氣丸溫陽補(bǔ)腎。頸椎病頭暈癥狀明顯，辨證為陽虛水泛者，用真武湯溫陽化氣行水。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎辨證為寒濕痹阻者，用桂枝加附子湯、甘草附子湯、麻黃附子湯、芍藥甘草附子湯、桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕、通陽散寒。風(fēng)濕性多肌痛辨證為寒濕痹阻者，用術(shù)附湯暖肌肉、祛寒濕。纖維肌痛辨證為風(fēng)寒濕痹者，用桂枝附子去桂加白術(shù)湯溫陽通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。

肖魯偉教授認(rèn)為，“諸骨病痿，皆屬于髓”[12]，膝骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭壞死等屬于“骨痿”“骨痹”范疇的疾病，皆與腎相關(guān)，臨床可運(yùn)用《傷寒論》所載含附子方劑進(jìn)行治療，有利于提高療效。

4 小 結(jié)

附子在骨傷科疾病的治療中應(yīng)用廣泛，但附子用法或用量不當(dāng)容易中毒。準(zhǔn)確把握附子的量效關(guān)系，有利于提高療效、降低中毒概率。肖魯偉教授認(rèn)為，附子的應(yīng)用應(yīng)以安全為原則，先煎、久煎，從小劑量開始逐漸增加用量，并配合應(yīng)用甘草以減少附子的毒性。附子的作用機(jī)制及量效關(guān)系目前尚未完全清楚，未來需通過高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步探究。