陸鋒藝，莊汝杰

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

距骨骨軟骨損傷多見于踝關(guān)節(jié)扭傷患者，文獻(xiàn)報(bào)道約50%的踝關(guān)節(jié)扭傷或骨折患者會(huì)出現(xiàn)距骨骨軟骨損傷[1-2]。由于軟骨細(xì)胞缺乏自我修復(fù)能力，距骨骨軟骨損傷的治療相對(duì)困難。目前距骨骨軟骨損傷的最佳治療方法尚存在爭(zhēng)議[3-4]。富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)是一種自體來源的血漿制劑，對(duì)受損的關(guān)節(jié)軟骨有修復(fù)作用，是近年來治療軟骨損傷的研究熱點(diǎn)[5-6]。為此，本文對(duì)PRP治療距骨骨軟骨損傷的研究進(jìn)展綜述如下。

1 距骨骨軟骨損傷概述

距骨骨軟骨損傷臨床常表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛，致使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而易于出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷。由于踝關(guān)節(jié)扭傷以內(nèi)翻扭傷最為多見，距骨骨軟骨損傷多集中于距骨的中部和內(nèi)側(cè)[7]。距骨骨軟骨損傷的疼痛癥狀，可在勞累或負(fù)重后加重，在休息和服用非甾類消炎藥后暫時(shí)緩解[8]。MRI是診斷距骨骨軟骨損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)[9]。距骨骨軟骨損傷病情較輕時(shí)可采用非手術(shù)方法治療，病情嚴(yán)重時(shí)需采用病灶清理術(shù)或微骨折術(shù)等手術(shù)方法治療[10-11]。對(duì)于距骨骨軟骨損傷直徑大于15 mm者，多采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療[3]。

2 PRP在距骨骨軟骨損傷治療中的應(yīng)用

PRP是提取患者血液，然后將其離心后得到的血小板濃縮液。PRP的制備方法較多，但目前尚無統(tǒng)一的制備標(biāo)準(zhǔn)[12]。PRP作為一種自體血液來源的生物制劑，常用于膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的修復(fù)，能提高軟骨的修復(fù)質(zhì)量，有利于改善患者的預(yù)后[13-15]。PRP釋放的生長因子有利于軟骨細(xì)胞分化，可用于治療多種疾病，但有關(guān)PRP治療距骨骨軟骨損傷的文獻(xiàn)報(bào)道目前相對(duì)少見[16-17]。Yausep等[18]認(rèn)為，缺乏統(tǒng)一的PRP制備標(biāo)準(zhǔn)，是影響PRP治療距骨骨軟骨損傷臨床推廣應(yīng)用的關(guān)鍵問題。一份關(guān)于踝關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的專家共識(shí)中指出，距骨骨軟骨損傷非手術(shù)治療4～6周后癥狀未緩解者，可采用骨髓濃縮物或PRP注射治療[19]。

2.1 PRP治療距骨骨軟骨損傷的臨床研究楊金杰[1]采用微骨折術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射PRP治療小面積距骨骨軟骨損傷，發(fā)現(xiàn)該法的療效優(yōu)于單純微骨折術(shù)治療。G?rmeli等[20]在微骨折術(shù)的基礎(chǔ)上分別采用PRP與透明質(zhì)酸治療距骨骨軟骨損傷，結(jié)果PRP組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好。Guney等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與單純微骨折術(shù)治療距骨骨軟骨損傷相比，微骨折術(shù)聯(lián)合PRP治療在減輕患肢疼痛程度、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能方面的效果更佳。Mei-Dan等[22]分別采用PRP與透明質(zhì)酸治療距骨骨軟骨損傷，發(fā)現(xiàn)PRP組在早期緩解疼痛及持續(xù)緩解疼痛方面優(yōu)于透明質(zhì)酸組。HeppleV型[23]距骨骨軟骨損傷臨床相對(duì)少見。Gu等[24]采用自體松質(zhì)骨移植聯(lián)合PRP支架治療HeppleV型距骨骨軟骨損傷，隨訪18個(gè)月時(shí)MRI檢查發(fā)現(xiàn)所有患者的距骨骨軟骨及軟骨下骨再生情況良好；由于該研究的樣本量較小，此種療法的治療效果仍待觀察。Akpancar等[25]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PRP注射治療距骨骨軟骨損傷的療效及安全性良好，但由于樣本量較少，上述結(jié)論尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。由于距骨骨軟骨損傷涉及骨軟骨和軟骨下骨，采用PRP踝關(guān)節(jié)腔注射是否能一并修復(fù)軟骨下骨需要進(jìn)一步研究。

2.2 PRP治療距骨骨軟骨損傷的作用機(jī)制研究Smyth等[26]研究發(fā)現(xiàn)，PRP治療距骨骨軟骨損傷，主要通過增加軟骨細(xì)胞的增殖能力及抑制炎癥反應(yīng)達(dá)到治療目的。魏芳遠(yuǎn)等[27]研究發(fā)現(xiàn)，PRP可能通過抑制軟骨細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞衍生因子-1/CxC趨化因子受體4信號(hào)通路抑制軟骨細(xì)胞蛻變及降解，從而促進(jìn)距骨骨軟骨損傷的修復(fù)；由于該研究的樣本量較少，且有混雜因素，PRP治療距骨骨軟骨損傷的作用機(jī)制尚需進(jìn)一步深入研究。位付濤等[28]研究發(fā)現(xiàn)，去白細(xì)胞PRP治療距骨骨軟骨損傷，可能與抑制成骨細(xì)胞中磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B/活化蛋白-1信號(hào)通路，從而降低基質(zhì)金屬蛋白酶9的分泌有關(guān)。

3 小 結(jié)

PRP作為自體血漿制劑，臨床常用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病，可以促進(jìn)損傷軟骨的修復(fù)。目前有關(guān)PRP治療距骨骨軟骨損傷的研究較少，且其中多數(shù)為PRP聯(lián)合微骨折術(shù)等進(jìn)行治療。雖然PRP修復(fù)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷的效果已被證實(shí)，但由于人體不同部位的軟骨存在差異，不能單純憑此推斷PRP治療距骨骨軟骨損傷的療效。PRP的制備缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此按照不同標(biāo)準(zhǔn)制備的PRP治療效果存在差異，未來亟需制定統(tǒng)一的PRP制備標(biāo)準(zhǔn)，以利于其臨床應(yīng)用。目前PRP修復(fù)距骨骨軟骨損傷的作用機(jī)制尚不明確，未來需要進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步探討。