魏 輝，鞏昌鎮(zhèn)，田海河,4，王伊明，劉保延，朱 兵，梁繁榮，金觀源，李永明，潘衛(wèi)星，韓松平，樊 鎣，何 崇，王德輝,4，冷三華

（1.全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，美國(guó) 佛羅里達(dá)州 33778；2.美國(guó)中醫(yī)校友聯(lián)合會(huì)，美國(guó) 佛羅里達(dá)州 33778；3.美國(guó)中醫(yī)學(xué)院，美國(guó) 明尼蘇達(dá)州 55113；4.世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)，北京 100101；5.美國(guó)德克薩斯州達(dá)拉斯市中醫(yī)針灸診所，美國(guó) 德克薩斯州 75287；6.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，北京 100700；7.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700；8.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；9.國(guó)際系統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究所，美國(guó) 威斯康星州 53222；10.美國(guó)中醫(yī)藥針灸學(xué)會(huì)，美國(guó) 紐約 10016；11.霍華德休斯醫(yī)學(xué)院珍妮亞研究院，美國(guó) 弗吉尼亞州 20147；12.北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所，北京 100083；13.美京中醫(yī)中心，美國(guó) 弗吉尼亞州 22182；14.俄亥俄州立大學(xué)，美國(guó) 俄亥俄州 43221；15.妙手針灸理療，美國(guó) 紐約 10002）

潘衛(wèi)星（霍華德休斯醫(yī)學(xué)院珍妮亞研究院）：這次討論的主題是思考如何提高針灸的療效。所謂提高就意味著在前人基礎(chǔ)上更進(jìn)一步，而如何更進(jìn)一步則涉及思路問(wèn)題。我們面前有兩大思路：是繼續(xù)向傳統(tǒng)理論和方法要療效，還是在當(dāng)今科技高度發(fā)達(dá)的條件下向現(xiàn)代科學(xué)要療效？我個(gè)人欣賞那些繼續(xù)堅(jiān)持向傳統(tǒng)要療效的發(fā)掘與努力，但更提倡向現(xiàn)代科學(xué)要療效的新途徑。后者面臨一個(gè)思維方式轉(zhuǎn)軌的問(wèn)題，即與現(xiàn)代科學(xué)接軌。

目前針灸發(fā)展從學(xué)科整體而言，不是一招一式的技術(shù)問(wèn)題，而是整體思維模式問(wèn)題。具體而言，需要處理3大方面的問(wèn)題。（1）理論界需要正確對(duì)待中醫(yī)理論之自然哲學(xué)性質(zhì)，實(shí)現(xiàn)理論轉(zhuǎn)軌。哲理不等于具體知識(shí)，不可檢驗(yàn)的自然哲學(xué)概念無(wú)法進(jìn)一步深入研究。（2）臨床領(lǐng)域接受正確的療效判定方法，即隨機(jī)雙盲的循證方論。療效不能停留在個(gè)案與經(jīng)驗(yàn)的水平。療效是針灸學(xué)的基石，療效事實(shí)不清，不僅影響臨床推廣，而且無(wú)法形成對(duì)理論的有效反饋與正確修改。這是中醫(yī)界目前的兩大障礙。針灸界近年學(xué)術(shù)活躍，但如果這兩個(gè)基本點(diǎn)上沒(méi)有共識(shí)，百家爭(zhēng)鳴的所有學(xué)派只能在一個(gè)平面上各豎一幟，而不是共建大廈。只有超越這兩座大山，才能真正把現(xiàn)代針灸學(xué)建成一個(gè)科學(xué)學(xué)科。劉保延教授的團(tuán)隊(duì)在臨床療效方面進(jìn)行逐個(gè)病癥的針刺療效的循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，并致力于在此基礎(chǔ)上建立臨證指南。朱兵教授將近幾十年來(lái)的實(shí)驗(yàn)研究成果系統(tǒng)總結(jié)為《系統(tǒng)針灸學(xué)》，是針灸機(jī)理研究的集大成之作。很多人認(rèn)為有關(guān)機(jī)理的知識(shí)沒(méi)有實(shí)用價(jià)值，只是解釋臨床治療現(xiàn)象。事實(shí)上機(jī)理研究的目的不僅僅是要解釋已有療效，更重要的是發(fā)現(xiàn)內(nèi)在原因和深層規(guī)律，從而發(fā)展更準(zhǔn)確有效的治療方法。針灸機(jī)理研究是中醫(yī)現(xiàn)代研究最為系統(tǒng)和最富有成果的方面。現(xiàn)代針灸機(jī)理研究的結(jié)果可以為提高臨床療效提供豐富的啟示和直接的應(yīng)用指導(dǎo)。如韓濟(jì)生、韓松平教授團(tuán)隊(duì)對(duì)不同電針頻率的鎮(zhèn)痛作用機(jī)理的一系列研究成果，可以直接指導(dǎo)臨床電針參數(shù)的應(yīng)用。朱兵教授團(tuán)隊(duì)對(duì)消化道功能的取穴效應(yīng)規(guī)律的系列研究，可以直接指導(dǎo)不同性質(zhì)的消化功能紊亂的取穴，并糾正了循經(jīng)取穴的誤導(dǎo)（如嘔吐取足三里反有加重癥狀的可能）。再如對(duì)血壓調(diào)節(jié)的取穴與刺法、對(duì)不同疾病的留針時(shí)間和療程設(shè)計(jì)等都有實(shí)驗(yàn)資料供參考。但目前針灸臨床界多數(shù)從業(yè)者對(duì)基礎(chǔ)研究的成果所知甚少，未能形成臨床應(yīng)用。（3）將基礎(chǔ)研究成果轉(zhuǎn)化為臨床效應(yīng)。針灸基礎(chǔ)研究雖然亟待進(jìn)一步深入與擴(kuò)展，但迄今積累的大量資料，除對(duì)傳統(tǒng)知識(shí)的驗(yàn)證外，還得到許多突破傳統(tǒng)針灸學(xué)的事實(shí)和理念[1]。

這些新理念的應(yīng)用無(wú)疑會(huì)對(duì)療效的提高起相當(dāng)大的作用，但尚未被針灸臨床工作者廣泛明確認(rèn)識(shí)到。針灸界需要在教學(xué)與臨床模式上作出轉(zhuǎn)變，從而吸收這些成果。針灸專業(yè)教學(xué)中早已開(kāi)設(shè)《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》必修課，系統(tǒng)承擔(dān)針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的角色。令人遺憾的是，學(xué)過(guò)此課的針灸專業(yè)畢業(yè)生對(duì)現(xiàn)代研究成果大多仍無(wú)清晰認(rèn)識(shí)?！秾?shí)驗(yàn)針灸學(xué)》課程的教學(xué)模式還有待改進(jìn)?！秾?shí)驗(yàn)針灸學(xué)》的意義不僅是“實(shí)驗(yàn)”和“驗(yàn)證”，更重要的是機(jī)理更新與療法創(chuàng)新?，F(xiàn)代科學(xué)以生物本身的結(jié)構(gòu)與功能的真實(shí)因果鏈闡釋針灸作用原理，而不是哲理和想象的概念。從而為進(jìn)一步提高療效提供了在生物體本身生理病理真實(shí)過(guò)程和模型基礎(chǔ)上進(jìn)行探索的新途徑，加速療法篩選并提高結(jié)果可靠性。《實(shí)驗(yàn)針灸學(xué)》應(yīng)是未來(lái)針灸學(xué)的主課，而不是輔課。對(duì)現(xiàn)代針灸機(jī)理研究知識(shí)的系統(tǒng)性普及是提高針灸療效的重要途徑。針灸轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)工作亟待加強(qiáng)。

韓松平（北京大學(xué)神經(jīng)科學(xué)研究所）：作為中醫(yī)的重要組成部分，針刺療法存在了數(shù)千年。選擇正確的針刺參數(shù)可提高療效，實(shí)現(xiàn)診療標(biāo)準(zhǔn)化可以減少個(gè)體差異的影響，但這些嘗試必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。一個(gè)合理的臨床試驗(yàn)方案有助于區(qū)分特異性療效和非特異性療效對(duì)總療效的貢獻(xiàn)。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的針灸臨床試驗(yàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)存在很大差別?；颊咴跉庋搶?shí)等病理性體質(zhì)證型方面的個(gè)體差異很難用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)方法描述和分類，也很難用于臨床試驗(yàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。而體質(zhì)證型學(xué)說(shuō)正是中醫(yī)理論的精華，應(yīng)該進(jìn)行深入研究，深度發(fā)掘。

中醫(yī)藥現(xiàn)代化過(guò)程中一直遇到阻力，有些人認(rèn)為，中醫(yī)藥療法一旦被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)闡明機(jī)制，被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接受，就改變了中醫(yī)藥的屬性，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一部分了。我認(rèn)為，我們不能為了保持針灸和中醫(yī)藥的獨(dú)立性而刻意保留針灸療法的神秘面紗，并因此拒絕利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)優(yōu)勢(shì)促進(jìn)其發(fā)展。我認(rèn)同潘衛(wèi)星老師的觀點(diǎn)，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，中醫(yī)藥應(yīng)該作為一個(gè)學(xué)科而不是學(xué)派而存在。

針刺療效的大幅度提高必須建立在對(duì)其原理和機(jī)制闡明的基礎(chǔ)之上。大量證據(jù)表明，感覺(jué)神經(jīng)的激活是針刺鎮(zhèn)痛充分和必要條件。我們多年來(lái)的基礎(chǔ)和臨床研究表明，在針刺療法的諸多因素中，頻率特異性對(duì)針刺療效的影響最大。例如，2 Hz和100 Hz電針?lè)謩e選擇性激活腦啡肽和強(qiáng)啡肽釋放，也同時(shí)增加基因表達(dá)，并分別激活其相應(yīng)受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。因此用2/100 Hz交替刺激模式可以產(chǎn)生最佳鎮(zhèn)痛效果。最近，我們?cè)诖笫笊嫌脝卫w維記錄的電生理方法研究了手針和電針在初級(jí)感覺(jué)神經(jīng)纖維中產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)特性。研究結(jié)果表明，手針在初級(jí)傳入神經(jīng)纖維（Aβ、A-delta）中產(chǎn)生了2/90 Hz的神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)，能將針刺調(diào)控信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。這與我們推薦的2/100 Hz電針刺激參數(shù)高度吻合，并有利于產(chǎn)生最佳針刺鎮(zhèn)痛效果。

我們還在整體、細(xì)胞和分子水平系統(tǒng)研究了腦內(nèi)抗鴉片物質(zhì)8肽膽囊收縮素（CCK-8）對(duì)嗎啡和針刺鎮(zhèn)痛的拮抗作用，大量注射嗎啡或者長(zhǎng)時(shí)間重復(fù)電針可引起腦內(nèi)CCK-8釋放，激活的CCK受體與嗎啡μ受體結(jié)合，通過(guò)受體細(xì)胞內(nèi)第三環(huán)接觸，形成雜合二聚體（heterodimer），降低嗎啡μ受體的結(jié)合力及信號(hào)傳遞活性，從而形成嗎啡和電針鎮(zhèn)痛的交叉耐受。部分人群腦內(nèi)CCK-8含量較高，這些人對(duì)針刺鎮(zhèn)痛療法不敏感（non responder）。不僅解釋了為什么一部分人對(duì)針刺鎮(zhèn)痛無(wú)效，也為如何提高針刺鎮(zhèn)痛療效提供了研究方向。

在輔助生殖領(lǐng)域，我們對(duì)針刺治療不孕不育療效進(jìn)行了多中心（13個(gè)中心）、大樣本（5 000例）、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。結(jié)果表明，針刺和經(jīng)皮穴位電刺激等神經(jīng)調(diào)控療法可以顯著改善子宮內(nèi)膜血流，增加胞飲突，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高體外受精-胚胎移植的成功率。針刺可改善激素六項(xiàng)指標(biāo)，減緩卵巢早衰。在弱精癥患者中，針刺可通過(guò)增加精子特異性鈣通道的基因表達(dá)和功能提高精子前向運(yùn)動(dòng)力，提高生育能力。

這些針刺原理研究結(jié)果和相應(yīng)理論的專家共識(shí)，被廣泛接受，用于指導(dǎo)臨床。同時(shí)也將被納入電針儀的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，用于規(guī)范電針儀的生產(chǎn)、銷售和應(yīng)用。

田海河（全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、美國(guó)中醫(yī)校友聯(lián)合會(huì)、世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)）：針灸發(fā)源于中國(guó)，弘揚(yáng)于海外，國(guó)內(nèi)外針灸界關(guān)系千絲萬(wàn)縷，海外針灸面臨的挑戰(zhàn)，其實(shí)也是國(guó)際針灸面臨的共同挑戰(zhàn)。針灸根植于中華文化，外國(guó)人沒(méi)有受到中華文化的熏陶，和他們談陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液，會(huì)一片茫然，更何況中文又要翻譯成外文，詞不達(dá)意，更會(huì)引起誤解，需要和外國(guó)人解釋，需要和西醫(yī)說(shuō)明，需要和立法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通，否則很難進(jìn)入主流醫(yī)學(xué)體系，永遠(yuǎn)停留在補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的定位上。

最關(guān)鍵的問(wèn)題就是針灸的作用機(jī)理是什么？基于的經(jīng)絡(luò)和穴位又是什么？特別是沒(méi)有解剖學(xué)實(shí)體證明，就更難說(shuō)清楚了。現(xiàn)代經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)研究在國(guó)內(nèi)也進(jìn)行了幾十年，提出來(lái)種種假說(shuō)，但還有很多不完善或不能說(shuō)服他人的地方，國(guó)外常基于科學(xué)的角度認(rèn)為，能提供證據(jù)就是可信的，不能提供或解釋不清楚就是偽科學(xué)。針灸的治療機(jī)理更是眾說(shuō)紛紜，讓外國(guó)人摸不著頭腦。華裔針灸師也非常想搞清楚這個(gè)問(wèn)題，因?yàn)槲覀兣R床上天天都要面對(duì)患者的詢問(wèn)，回答只能是模棱兩可、含糊不清的。各種新針?lè)ǎㄌ貏e是微針、全息針?lè)ǖ龋┑某霈F(xiàn)，即使仍承認(rèn)是針灸的一部分，但對(duì)傳統(tǒng)針灸理論的確已經(jīng)產(chǎn)生了挑戰(zhàn)，即原來(lái)理論解釋不了。更有甚者，干針的興起，就是用解剖生理理論把針灸簡(jiǎn)單化，拋開(kāi)傳統(tǒng)的針灸基礎(chǔ)，說(shuō)與針灸無(wú)關(guān)。我們處理這個(gè)問(wèn)題也很難，說(shuō)它是針灸的一部分，或是傳統(tǒng)針灸的現(xiàn)代發(fā)展，好像都不太合適，造成支持也不是、反對(duì)也不是，只能是反“干獨(dú)”了?，F(xiàn)在是時(shí)候請(qǐng)權(quán)威機(jī)構(gòu)組織專家綜合論證,對(duì)這些問(wèn)題提出具體指導(dǎo)方案。

隨機(jī)雙盲對(duì)照是目前通用的循證醫(yī)學(xué)科研方法，但從研發(fā)新藥角度設(shè)計(jì)的方案用于針灸研究，往往不能適用，陽(yáng)性結(jié)果大家皆大歡喜，爭(zhēng)相引用，而陰性結(jié)果出現(xiàn)在雜志端，大家又痛恨至極，群起而攻之。目前有些專家提出了一些新觀點(diǎn)、新設(shè)想，好像這樣的針灸科研設(shè)計(jì)比較合理些，更接近臨床實(shí)際，但是否完美，是否有缺陷，還需要組織專家進(jìn)一步論證，提供可行性方案。而方案有了，怎么讓主流針灸科研單位認(rèn)可和采納又是一個(gè)亟待解決的大問(wèn)題。

臨床是科研的基礎(chǔ)，科研是為臨床服務(wù)的，當(dāng)然也是為立法保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供依據(jù)，這就要求科研設(shè)計(jì)不能和臨床脫節(jié)，不符合臨床實(shí)際的科研不能被批準(zhǔn)進(jìn)行，因?yàn)楹苋菀桩a(chǎn)生太多的而不實(shí)的陰性結(jié)果，其負(fù)面社會(huì)影響不可低估。還有對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析和得出正確結(jié)論也是一個(gè)大問(wèn)題，同樣一組數(shù)據(jù)，得出的結(jié)論可能完全相反，重新分析后與原有結(jié)論會(huì)嚴(yán)重不符，這是方法論出了大問(wèn)題。

樊鎣（全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)、美京中醫(yī)中心）：2016年初，我在微信群里以“神針”為題作過(guò)講座，探討了為取得理想的針刺療效（即所謂“神針”效果），必須注重“心神”和“形神”在針刺中的應(yīng)用。之后也在美國(guó)中醫(yī)學(xué)院（American Academy of Acupuncture and Oriental Medicine,AAAOM）的博士班兩次講過(guò)相同的內(nèi)容。在這里，我把它形成文字，僅供大家參考。我的看法只限于傳統(tǒng)毫針療法，不涉及其他類型的針刺。

（1）“神針”是指針灸療效超出預(yù)期，取得“非常滿意”或者特別快捷的效果。那么，怎么取得針灸的好療效呢？臨床與科研是不太一樣的，臨床上，只要想盡辦法，患者覺(jué)得有效就好，痊愈了更好。而當(dāng)前的針刺療法的臨床科研，是基本上模仿藥物臨床試驗(yàn)的套路，采用雙盲、隨機(jī)方法，剔除心理及其他非藥物因素（操作者的技術(shù)因素等），一些所謂的針刺臨床研究越來(lái)越遠(yuǎn)離“心神”（我把它定義為心理、精神方面的調(diào)整、反饋）、“形神”（我把它定義為形體方面的刺激及其反饋）因素，可能只留下非特異或其他因素導(dǎo)致的似是而非的“療效”。目前來(lái)看，要取得好的療效，不能完全根據(jù)臨床研究結(jié)果，需要討論更多的因素。

（2）針刺的療效取決于諸多因素的綜合作用。①形體方面的刺激及其反饋引起的相對(duì)特異效應(yīng)。針對(duì)主要證候和要解決的主要矛盾，如震顫、耳聾、疼痛等；前人給我們積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗(yàn)，如果不刺激相應(yīng)或特定的點(diǎn)或區(qū)域（穴位和刺激區(qū)），即使有效果，效果不會(huì)很大。應(yīng)特別注重發(fā)揚(yáng)針刺形體誘導(dǎo)出的特異效應(yīng)。

針刺療法引起較大效果的，首推針刺麻醉（針麻）。針麻實(shí)際上是超強(qiáng)程度的鎮(zhèn)痛作用。針麻機(jī)制的研究，促進(jìn)了人類對(duì)疼痛發(fā)生中樞機(jī)制的認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)了多種阿片肽；并且針刺的不同頻率(刺激劑量、強(qiáng)度等)、不同針刺的刺激時(shí)間及刺激時(shí)段可誘發(fā)不同的阿片肽。這個(gè)直接進(jìn)一步指導(dǎo)了臨床并用于針刺戒毒及戒煙、酒等。因此，臨床上治療多種痛癥，如果一種方案不佳，不管是一直不佳或先佳后不佳，我們可以改變(電針或非電針)針刺的參數(shù)而達(dá)到較為理想的療效。

而針刺相關(guān)神經(jīng)塑型新理論，給針刺療效最大程度的、可能是最好的解釋。這個(gè)理論，提示了兩件事：一是改變神經(jīng)塑型，可用不同的針刺方案；二是不少慢性疾病需要反復(fù)針刺刺激。還有要考慮針刺激發(fā)內(nèi)源性能量。

針刺的閘門學(xué)說(shuō)，提示了針灸師可找相同或相近神經(jīng)節(jié)段穴位或穴區(qū)刺激，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制了原來(lái)疼痛病灶發(fā)出的疼痛，使機(jī)體不再（或減少了）疼痛。當(dāng)然，這個(gè)學(xué)說(shuō)也可以延伸到非疼痛領(lǐng)域。

除了要繼承前人的經(jīng)驗(yàn)、重視經(jīng)典，在現(xiàn)代針刺研究（基礎(chǔ)、臨床）中，我們要提煉現(xiàn)代專家的臨床經(jīng)驗(yàn)并形成共識(shí)，要重視診斷的盡量精確。這方面我們?nèi)乐嗅t(yī)藥學(xué)會(huì)（ATCMA）已經(jīng)進(jìn)行了初步的嘗試，最近發(fā)表了多位專家對(duì)于老年人慢性下背痛針刺治療形成的共識(shí)[2]。

②形體方面的刺激及其反饋引起的非特異效應(yīng)。要發(fā)揮好的“副作用”，并且是普遍性的，如治療某證候時(shí)，出現(xiàn)心情平靜、睡眠好轉(zhuǎn)等。

③在心理與精神方面，要關(guān)注安慰劑效應(yīng)。也就是說(shuō)這類療效在沒(méi)有針刺的時(shí)候也可能存在，與針刺因素有關(guān)，通?？梢哉J(rèn)為是與期望有關(guān)。有正性增效作用（placebo），也可能有負(fù)性減效作用（nocebo）。其實(shí)很多時(shí)候談到安慰劑，是在討論采用針刺，但又沒(méi)有得到形體刺激時(shí)（“形體上零刺激”狀況，實(shí)際上應(yīng)該是不存在的）的一般自愈程度，只是由于期盼引起。若要判別純安慰劑效應(yīng)，還應(yīng)減去沒(méi)有安慰劑時(shí)的自愈程度（要設(shè)定Naive組）。問(wèn)題是，臨床試驗(yàn)里極少有隨機(jī)對(duì)照的自愈組。所以安慰劑效應(yīng)其實(shí)也不太好判別。

不少針灸的臨床研究者認(rèn)為“假針刺”就是安慰劑。很多研究把輕針淺刺（minimal acupuncture，或稱為“糖針”“軟針灸”）稱為“假針刺”。這類研究多數(shù)結(jié)果是“假針刺”與“真針刺”都有效，并且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而“假針刺”又被人為地等同于安慰劑，所以真針刺等于安慰劑的療效，從而得出針刺沒(méi)有意義的推理。

其實(shí)臨床上，醫(yī)者關(guān)注患者的心理，有意識(shí)地引導(dǎo)患者的心理，是可以得到意想不到的針刺療效的。

④形體刺激及其反饋方面，要注重觸摸效應(yīng)。觸摸包括以手指觸摸患者的肌膚、尋找適當(dāng)?shù)尼槾檀碳c(diǎn)（穴位、穴區(qū)），以及皮膚觸摸引起心理的反應(yīng)（涉及心-形關(guān)系）。

⑤語(yǔ)言效應(yīng)。臨床中不少醫(yī)生自覺(jué)或不自覺(jué)地、或多或少地使用了暗示性語(yǔ)言，許多這類語(yǔ)言實(shí)際上有很好的治療作用。特別是對(duì)于有些易于接受暗示的個(gè)體。而有意識(shí)地、有針對(duì)性地使用特異性的暗示，可以顯著地增加針刺的療效。當(dāng)然，文字語(yǔ)言和肢體語(yǔ)言及表情也是重要的。

⑥要盡力增加患者的正性心理作用，要盡力強(qiáng)調(diào)針刺施術(shù)者的醫(yī)療背景，比如要有針對(duì)性地突出“大師”“專家”身份，但又要避免使用這類過(guò)譽(yù)的詞匯。更要突出對(duì)患者的關(guān)心。

⑦注重環(huán)境因素對(duì)于針刺療效的作用。注重營(yíng)造良性的針刺所在環(huán)境。比如，給予單獨(dú)房間，采用安靜、幽暗、舒緩的音樂(lè)，具有患者隱私保護(hù)作用，也有催眠效果。

⑧運(yùn)動(dòng)效應(yīng)。有些患者喜歡運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可使療效增高，不當(dāng)運(yùn)動(dòng)則導(dǎo)致療效降低。

⑨其他因素，包括用藥、激素、補(bǔ)養(yǎng)品，都可能影響針刺的療效。一般而言，許多患病日久的患者，體質(zhì)相對(duì)較差，使用某些補(bǔ)養(yǎng)品、激素、維生素D類，可能會(huì)增加針刺的療效。當(dāng)然，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治，有些患者濫用、誤用藥物和保健品，會(huì)影響針刺療效。

（3）目前我們針灸師注重些什么呢？①針刺技術(shù)：許多針灸師似乎逐漸漠視傳統(tǒng)針刺方案（李永明老師稱為“硬針灸”，針比較長(zhǎng)而粗，注重得氣[3-4]），而更熱衷于非傳統(tǒng)針刺方案（“軟針灸”等，針比較細(xì)軟而短，沒(méi)有太多針感[3-4]），這是為了照顧歐美患者“怕針”心理而造成的演變。但是，這種演變可能會(huì)減弱特異性，增加針刺必須依托其他因素取效的可能性，比如一般心理、環(huán)境因素比重會(huì)更加重要。

②針刺的新式樣：頭針、舌針、手針、耳針、腹針、頰針、浮針、針刀等。

③針刺的機(jī)理推論：筋經(jīng)-筋膜（干針）理論、神經(jīng)反射理論，還有局部的微小創(chuàng)傷效應(yīng)等。

④針刺循證臨床研究：不少人相信現(xiàn)有的針刺循證臨床研究。但是，我們應(yīng)該看到，這些循證研究，采用的是藥物研究的套路，刻意去除心理的影響（“心神”的因素），而形體上的刺激與反饋方面（“形神”）也在弱化。試想，一個(gè)針刺的研究，弱化針刺的劑量、弱化針刺過(guò)程中患者心理、精神對(duì)于針刺的反應(yīng)，以及針刺造成的心理、精神反應(yīng)，那必定不能反映臨床實(shí)際的“真”的針刺。

我們應(yīng)該研究各個(gè)因素在針刺療效里扮演的角色，然后有意識(shí)地加以疊加使用，這樣才可以增強(qiáng)針刺的臨床療效。

（4）怎樣取得“神針”之效果？可以注重以上第二部分里談及的任何一點(diǎn)或幾點(diǎn)，都可得到針刺之“神”效，激發(fā)內(nèi)“氣”。這里談?wù)勧樃校樃猩婕搬槾虝r(shí)對(duì)于“心神”和“形神”適度刺激而引起的反饋。

①“心神”方面：讓患者心理平靜，采用心理疏導(dǎo)，或者對(duì)于合適的患者采用心理激發(fā)，可以神奇地增加療效，利用“心神”的改變達(dá)到改善形體疾病，所謂導(dǎo)引作用。心理疏導(dǎo)，多與患者談話、引導(dǎo)，談病因、病理、治療、預(yù)后，任何相關(guān)的都行。心理激發(fā)，注重目光接觸、專注，注意說(shuō)話語(yǔ)氣、著裝儀表、身體語(yǔ)言。針刺引起的針感是暗示過(guò)程極為有用的依托。有些看似極為嚴(yán)重的病例，在針刺結(jié)合暗示治療之下，往往可以一次而愈，往往取得極為震撼的效果。

②“形神”方面：實(shí)質(zhì)上是以針刺激機(jī)體的各種感覺(jué)及反應(yīng)，達(dá)到改善心理/精神、形體疾病。“得氣”涉及肌肉、筋膜、神經(jīng)等方面，是機(jī)體感覺(jué)方面（痛、酸、麻）、運(yùn)動(dòng)方面（脹、重、跳）、自主神經(jīng)方面（汗、色變、樹(shù)毛反應(yīng)、二便的感覺(jué)）的適度反應(yīng)。對(duì)于“形神”的刺激，激發(fā)“心神”變化，全身的微微電流感（或熱流、冷流、氣流）、立刻入靜感（Acu-zone）、暈針都會(huì)產(chǎn)生良好的療效。特別強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于暈針的患者只要處理得當(dāng)，病情會(huì)改變得非常顯著。

（5）療效的判定要重視時(shí)間點(diǎn)，許多針刺研究療效判定的時(shí)間點(diǎn)不對(duì)。比如，對(duì)于下背痛（腰骶及臀部疼痛），如果3個(gè)月或半年后判定療效，針刺效果往往受到太多其他因素影響。我們應(yīng)該記錄針刺的即時(shí)療效、1 d后（睡后）、3 d后、10 d后的療效，也可以記錄1個(gè)月的療效；然后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，看針刺的遠(yuǎn)期效果。多時(shí)點(diǎn)療效判斷，應(yīng)該比一個(gè)時(shí)點(diǎn)的判斷要好。

（6）療效的判定應(yīng)盡量考慮客觀指標(biāo)。針刺臨床研究，多數(shù)采用患者自己對(duì)于病情程度的判定，往往采用0～10數(shù)字來(lái)反映病情。但是事實(shí)證明，這種患者自己報(bào)數(shù)字的做法是不太準(zhǔn)確的，相同病情，不僅不同心理、生理承受能力的患者報(bào)出的病情（比如疼痛）分?jǐn)?shù)不同，相同的分?jǐn)?shù)在不同治療階段可能代表著不同的病情程度。而在雙盲的情況下，患者更是困惑，可能出于霍桑效應(yīng)，療效差的患者報(bào)出的改善程度可能會(huì)不自主的虛報(bào)得比真實(shí)的高，而療效好的患者反會(huì)虛報(bào)得比真實(shí)的低。也就是說(shuō)，在雙盲的條件下，如若采用比較主觀的指標(biāo)，比如患者自我報(bào)告的病情評(píng)分，可能讓療效好的那一組評(píng)分拉低而療效不十分好的那組療效評(píng)分拉高。這方面可以參照劉保延老師團(tuán)隊(duì)所做的針刺治療壓力性尿失禁研究，其采用漏尿量作為客觀指標(biāo)[5]。

何崇（全美中醫(yī)藥學(xué)會(huì)）：討論影響針灸療效的因素，立意是好的，希望調(diào)動(dòng)一切積極因素，提高針灸療效，但考慮到對(duì)其進(jìn)行實(shí)驗(yàn)論證，覺(jué)得這個(gè)題目還是有需要推敲的問(wèn)題。（1）它主體是療效還是針灸刺激？如果將針灸療效作為觀察主體，它的研究目標(biāo)是如何通過(guò)管理這些影響因素，保證療效的存在而不致缺失。如果是針灸刺激，其研究目標(biāo)應(yīng)該是如何通過(guò)配置各類影響因素，而使針灸刺激發(fā)揮最大效益。根據(jù)目前大多數(shù)的書(shū)稿都將這一部分的內(nèi)容放在刺灸法的章節(jié)中，我估計(jì)它應(yīng)該是指刺激法。（2）作為論證性的研究，它的主體參數(shù)應(yīng)該是常量，從而獲得肯定性結(jié)論，但實(shí)際情況是，不論是以療效還是針灸刺激作為研究主體，它們都是變量，比如：療效是一個(gè)全或無(wú)的，或可分級(jí)比較的變量，而針灸刺激，則是一個(gè)多層級(jí)、多方向、多操作形式（如針刺、艾灸、刺血、電刺激等）的變量。因此，對(duì)主體的影響因素的認(rèn)證也就只能是一個(gè)帶有條件假設(shè)的關(guān)系分析。

確立研究主體，了解了研究目標(biāo)，我們必須明確應(yīng)將哪些針灸參數(shù)加入研究中，即在整個(gè)針灸操作流程中，都應(yīng)有些什么因素參與其中。這里，我結(jié)合經(jīng)典與個(gè)人理解，對(duì)針灸術(shù)的基本要素作些梳理，看看是否可以有助于針對(duì)性地將針灸影響因素研究向?qū)嶒?yàn)研究構(gòu)思推進(jìn)一步。如果給針灸療法下個(gè)定義，那應(yīng)該是“通過(guò)針灸或其它多種手段在體表穴位施加刺激，對(duì)體內(nèi)病理因素加以干預(yù)，以期對(duì)疾病產(chǎn)生影響的過(guò)程”。實(shí)際上針灸就如同打獵一樣，是對(duì)整個(gè)人體范圍內(nèi)病理變異區(qū)為目標(biāo)的獵殺過(guò)程。其中包括手段，病理現(xiàn)象的辨別與對(duì)病理現(xiàn)象的處理，正確的手段與目標(biāo)加之恰當(dāng)?shù)奶幚恚攀潜ＷC刺激效應(yīng)最大化的核心。那么，針灸針對(duì)的是什么樣的病理目標(biāo)呢？它又做出什么樣的處理方案呢？又可獲得什么樣的結(jié)果呢？這些要素都是針灸治療過(guò)程中必須明確的重中之重，下面僅以毫針針刺為例，對(duì)針灸操作的各個(gè)要素作出條分縷析的介紹。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》及之后的針灸書(shū)籍在談及針灸作用本質(zhì)時(shí)指出，針灸無(wú)非是在做調(diào)神、調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)氣、解結(jié)、通氣血5種工作，當(dāng)然還有其它，在此不再多羅列。針灸的5個(gè)治療目的針對(duì)不同的病理表現(xiàn)，各病理都存在著不同的臨床內(nèi)涵與意義，是針刺操作方法的選擇依據(jù)與應(yīng)用指征。常見(jiàn)的病理形式有5種：神不使、陰陽(yáng)不和、氣血壅盛、經(jīng)脈阻結(jié)、經(jīng)氣不暢。所有這些描述，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)詞匯里完全找不到對(duì)應(yīng)術(shù)語(yǔ)，令人難以理解。在尚沒(méi)有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大背景下，古人在宏觀整體思想指導(dǎo)下，以人體結(jié)構(gòu)到結(jié)構(gòu)的關(guān)系認(rèn)識(shí)著眼點(diǎn)，他們能看到的人體情景就是如此，一個(gè)醫(yī)生體驗(yàn)他針下的感受時(shí)，只能看到這些，而這些針下感受的改變，也可引導(dǎo)出人體內(nèi)可體驗(yàn)到的整體性反應(yīng)。積年之學(xué)，他們已經(jīng)創(chuàng)造出可以改變這些病理變化的刺激技巧，使體內(nèi)病理現(xiàn)象變得可控。所以我們?cè)谘芯繒r(shí)，應(yīng)該尊重古人的勞動(dòng)，認(rèn)真體驗(yàn)其描述實(shí)際含義，才能更準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)古人所指。那么，他們都看到了什么病理現(xiàn)象了呢？神是最先被看到的力量。神是指人體的元神，又稱本神，是裹擷人體精氣的精神之氣。神的功能是主體的主宰，對(duì)人體的每一生理功能都起著主導(dǎo)與統(tǒng)攝的作用。其居于心，留止于五臟，并隨氣血運(yùn)行而周行于全身。神是人體的自愈力量，神氣不再對(duì)人體某一部位、某一系統(tǒng)、某個(gè)組織加以統(tǒng)攝與主導(dǎo)時(shí)，隨之相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)、維護(hù)與修復(fù)均會(huì)不完全或完全地宣告中止，這就是“神不使”。

有人認(rèn)為，人體的退行性病變，即是神不使之病變之一?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》說(shuō)：“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何謂神不使？岐伯曰：針石，道也。精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。”理論上，人的自愈力是無(wú)時(shí)無(wú)處不在的，自愈率應(yīng)該是100%，一切疾病的產(chǎn)生，都是由于自愈力被病氣抑制，自愈環(huán)節(jié)斷了，病就顯現(xiàn)出來(lái)了，病變過(guò)程中，自愈率應(yīng)該是0%。如神氣強(qiáng)于病氣，經(jīng)過(guò)磨合，在部分病例神氣最終戰(zhàn)勝病氣，自愈力恢復(fù)，就造就了5%的臨床自愈比例。大部分情況下，神氣需要助力才能克服病氣，當(dāng)然也有可能助力之后神氣仍不能克服病氣，只能是不治而亡了。評(píng)估神的狀態(tài)是針灸中的首要一環(huán)，被列于《靈樞經(jīng)》之首《九針十二原》篇就在開(kāi)篇講神的重要性。后世的教科書(shū)談到“治神”，都是談看患者有神無(wú)神，此外，針灸時(shí)要專注精神，心無(wú)旁騖。實(shí)際上，這還不是最重要的部分，做任何事都應(yīng)該是不可分心的。在針灸的過(guò)程中，守神還在于對(duì)神的狀態(tài)的評(píng)估，就是要對(duì)神加以專注，觀察患者神的反映。神定者，神氣勝邪氣弱，易治；神躁者，邪正交爭(zhēng)，處于膠著狀態(tài)，結(jié)果可期；神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撐，可治；神疲絕望，屬于神倦不力，難治。此外，治神還包括神氣不使，是由于神不周，還是神不達(dá)，更通俗地說(shuō)，就是神氣整體運(yùn)行的偏頗，還是由于局部的氣血運(yùn)行不利，神難達(dá)病所。這就需要通過(guò)對(duì)人體的整體體檢，來(lái)達(dá)到充分的了解。對(duì)神的解讀，是在病變過(guò)程中人體的自愈功能的評(píng)判，是針灸的首要秘訣，至關(guān)重要。即針灸之要，在于治神。

一般處于疾病的狀態(tài)下，誰(shuí)是最急于擺脫這種病態(tài)的一方呢？當(dāng)然是患者的神，它是管理者，病變的本質(zhì)是它的管理失職。因此，疾病的最基本而又最普遍的形態(tài)是“神不怡”。治神是如何治的呢？首先要寧神，其次安神，再次的定神，再者是聚神，最終的目的是導(dǎo)神，使神趨病所。這從本質(zhì)上說(shuō)，針灸行針，包括進(jìn)針前期的押手、切皮等，無(wú)不將治神包括在其中，它是針灸療法的前期工作，也是最核心的一部分工作，所以《難經(jīng)》有“知其針者信其左”的說(shuō)法。針灸過(guò)程中，患者精神平靜、情感怡和、冥冥玄玄、氣血通達(dá)，針后神清氣爽，就是一個(gè)好的針灸，否則，針灸就沒(méi)有得到效果，這不是僅靠一個(gè)態(tài)度和藹的服務(wù)可以達(dá)到的效果，有人將其歸于患者的精神治療，但實(shí)際內(nèi)涵與精神暗示有所出入。

第二大類的病理變化是陰陽(yáng)不和，也是一個(gè)非常令人迷惑的病理現(xiàn)象。陰陽(yáng)的外延所指極廣，令人不知所從，在此，我們?cè)囍鴮⑵鋬?nèi)涵僅限制在局部組織結(jié)構(gòu)的層面，對(duì)于臨床行針操作可以更為貼近。正常情況下，陰陽(yáng)和之時(shí)，人體各部位及組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)地是均勻的、寒熱是適中的、干潤(rùn)是恰當(dāng)?shù)?、軟硬是適度的、升降是均衡的，這里的適中、恰當(dāng)、均衡可以為人體的功能提供一個(gè)最優(yōu)的形體結(jié)構(gòu)保證，如果出現(xiàn)不適中、不適當(dāng)、不均勻的情況，說(shuō)明陰陽(yáng)已不調(diào)了，需要調(diào)整。評(píng)估陰陽(yáng)是針灸治療中另一個(gè)大綱要，陰陽(yáng)不調(diào)的臨床評(píng)估方法是怎樣的呢？主要是看病變局部是否有寒熱不均、水濕分布不均勻、軟硬不均勻、升降不勻。傳統(tǒng)中有不少調(diào)這些不均的手法，如陽(yáng)中隱陰、陰中隱陽(yáng)法，龍虎交戰(zhàn)法，子午搗臼法，都是為這些病變所設(shè)。

氣血壅盛，是指氣血在某一處產(chǎn)生過(guò)度活躍，形成了一個(gè)較大的氣血旋渦，一個(gè)氣血場(chǎng)，這是氣血運(yùn)行通路的一個(gè)異常狀態(tài)，它不僅造成氣血運(yùn)行的阻滯，一個(gè)場(chǎng)還可形成一個(gè)區(qū)域?qū)︶槾檀碳r(shí)出現(xiàn)可感的抵觸力，脈診會(huì)見(jiàn)洪脈及弦大堅(jiān)實(shí)之脈，這都是邪正交爭(zhēng)最劇烈的表現(xiàn)?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》對(duì)此有專門的論述，提出邪在外經(jīng)、在內(nèi)府、在關(guān)竅、在奇俞與在一些偏隅之地的處理方法。

經(jīng)脈阻結(jié)，是指在氣血循行路徑上由痰水瘀等互結(jié)而形成的腫塊與結(jié)節(jié)，或病變部位邪正膠結(jié)難解，如亂麻繞線，難以理出頭緒，此時(shí)期處于邪戀正衰，神氣已弱，而邪氣聚結(jié)，自復(fù)無(wú)望，必須依賴外力的扶助方能克敵。脈診見(jiàn)堅(jiān)牢、遲澀或沉澀之脈，需要以針灸解結(jié)。針灸的機(jī)械作用可以解這個(gè)死結(jié)嗎？當(dāng)然不行，針灸能做的是，調(diào)動(dòng)起神氣的力量，靠神以化積于無(wú)形。根據(jù)局部是否有結(jié)滯與結(jié)節(jié)，臨床可選用“留氣法”等針灸手法。所以古人說(shuō)，針之要，解結(jié)而已。經(jīng)脈之氣的運(yùn)行障礙，《靈樞·刺節(jié)真邪》說(shuō)：“用針之類，在于調(diào)氣”，經(jīng)脈中的經(jīng)氣運(yùn)行正常了，就會(huì)沒(méi)有病，反之，如果有了病，就是經(jīng)氣不正常了，如何認(rèn)識(shí)經(jīng)氣運(yùn)行正常與不正常呢？《靈樞·經(jīng)脈》給我們提示了經(jīng)脈病變狀態(tài)下的表征，每經(jīng)的“是動(dòng)病，是主所生病”，絡(luò)脈病的表征，靠它們可以了解是哪條經(jīng)脈感邪或受病，而對(duì)該經(jīng)脈進(jìn)行治療。該篇還對(duì)與本經(jīng)相關(guān)的筋脈的臨床癥狀作出概括，提出了在經(jīng)脈的分野內(nèi)，“燔針劫刺，以知為度”的治療原則。

當(dāng)然，古人所列的病證遠(yuǎn)不止這5種，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》及前賢的文獻(xiàn)中還有不少病變的敘述。這些病變的表現(xiàn)雖然不直接見(jiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教科書(shū)中，但其病狀表現(xiàn)大多數(shù)都是現(xiàn)代病證中常見(jiàn)的問(wèn)題，雖是不同的名稱，但癥狀是一致的?，F(xiàn)以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例來(lái)說(shuō)明，某關(guān)節(jié)腫脹、積液，表面熱而深部組織冷而僵硬，筋肉僵痛，晨僵，關(guān)節(jié)上下部位沿經(jīng)脈線腫浮，無(wú)力，局部按之堅(jiān)腫如石，疼痛拒按?；颊哂袕?qiáng)烈的意愿獲得治愈，希望疼痛得以緩解，然而患者感到自身內(nèi)部抵抗力不足，疼痛有逐步走深的傾向。從西醫(yī)的診斷目標(biāo)看，X光見(jiàn)骨損傷、血液檢查類風(fēng)濕因子（RF）陽(yáng)性、血沉（ESR）高等陽(yáng)性結(jié)果對(duì)其進(jìn)行病理生理與病理解剖學(xué)上的定性，而中醫(yī)則從中梳理出神氣不使，自愈力低下，屬于“神郁求救，邪旺神弱，仍在苦苦支撐”的狀態(tài)，局部陰陽(yáng)不調(diào)、氣血壅滯、經(jīng)脈阻結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通的病理表現(xiàn)，臨床治療也是在介定了各病理表現(xiàn)的基礎(chǔ)，才得以確立治療的方法。

以上5個(gè)病理表現(xiàn)臨床上可以兼見(jiàn)，也可以單現(xiàn)，并可以表現(xiàn)在人體的任何部位。此外，這5個(gè)病理表現(xiàn)是互相包涵、互為因果的。陰陽(yáng)不調(diào)，可能導(dǎo)致局部氣血壅盛、經(jīng)脈不通，另一方面，因邪滯而直接導(dǎo)致了陰陽(yáng)不調(diào)，進(jìn)而引起神氣不達(dá)其位，直接破壞了病證的自愈程序的展開(kāi)。也許是由于神氣失于周流，影響了局部的易感性，陰陽(yáng)的平衡功能、氣血的周營(yíng)功能都受到影響，進(jìn)而導(dǎo)致局部陰陽(yáng)失衡、氣血不通、經(jīng)脈阻滯。臨床醫(yī)生的重要工作，就是要找出最根本原因，所謂治本必求其本，即在紛亂的病理表現(xiàn)中，找出最初的起源，了解疾病發(fā)展的基本脈絡(luò)，明確哪些是主要矛盾，哪些是次要矛盾，直接針對(duì)第一級(jí)的病因，即主要矛盾與核心矛盾加以處理，這樣，就可以獲得較持久的治療效應(yīng)。

探求第一級(jí)的原始病理因素，是針灸獲得效應(yīng)的關(guān)鍵。其基本方法就是病理現(xiàn)象認(rèn)定與舌脈表現(xiàn)合參。追尋主要矛盾與核心矛盾的分析與推理，需要將癥狀表現(xiàn)與舌脈作相互應(yīng)證與對(duì)比。比如，一個(gè)痛點(diǎn)的出現(xiàn)，可能有很多原因，局部原因、經(jīng)脈原因、內(nèi)臟病證牽涉反射原因、多系統(tǒng)疾病的聚焦反應(yīng)點(diǎn)原因，不一而足，只有明確病證最上游的病本的性質(zhì)，才能為選用切合的刺激方法獲得依據(jù)，最終一擊中的，并獲得較為持久的臨床效應(yīng)。一些微針療法不能獲得持久的臨床效應(yīng)，可能是因?yàn)槠渫ㄟ^(guò)全息對(duì)應(yīng)點(diǎn)，只針對(duì)了痛點(diǎn)本身治療，而沒(méi)有觸及痛點(diǎn)的根源，所以有時(shí)會(huì)針出而痛還。此外，綜合醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與技巧，甚至一些西醫(yī)診斷結(jié)果的多方互參，也非常有助于對(duì)于疾病的深透認(rèn)識(shí)，在復(fù)雜的表現(xiàn)中抓住關(guān)鍵。此外，我們對(duì)病理表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)還要考慮到它的病理特點(diǎn)，臨床上要觀察疾病是屬氣性的還是血性的、活動(dòng)的還是靜止的、外向的還是內(nèi)向的、熱的還是冷的，都要有所了解，并結(jié)合脈象進(jìn)行比較。對(duì)不同特性的病理表現(xiàn)，針刺的方法也有別?！按虩嵴呷缫允痔綔?，刺寒者如人不欲行”，對(duì)活躍的病證，應(yīng)開(kāi)門泄氣，對(duì)沉靜的病證，應(yīng)添氣推托。外向的應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo)，而內(nèi)向的應(yīng)阻擋其內(nèi)犯。

針灸效應(yīng)的反饋，是針灸治療過(guò)程中的最后一環(huán)，也是極重要一環(huán)。目前的研究方式，盡可以通過(guò)癥狀與病理形態(tài)的量化積分值的比較就可以實(shí)現(xiàn)。古代對(duì)針灸反應(yīng)狀態(tài)評(píng)估，一般傾向于施行針刺后，著眼于兩個(gè)因素：一是針下感覺(jué)，刺激后，針下感覺(jué)的變化，沒(méi)有了抵觸、沉緊、滯澀的不良感受，只有神氣來(lái)復(fù)后的舒緩與柔和；二是脈搏，沒(méi)有了治療前的阻隔、遲澀及弦緊之脈，代之以平緩從容之脈。只有這兩者同時(shí)達(dá)到，療效就確切了。因?yàn)榘Y狀改善有時(shí)可能只是局部的臨時(shí)性改變，而沒(méi)有穩(wěn)定性，常常復(fù)發(fā)，只有脈搏也改變了，才顯示著全身性響應(yīng)，更可能是標(biāo)志著原始病理因素的消減。

針刺行針手法操作的持續(xù)時(shí)間，也是保證效應(yīng)重要因素，刺激時(shí)間的規(guī)定也是以針灸起效的評(píng)估為依據(jù)，其中也包括以感覺(jué)與脈象這兩者的改變?yōu)槎?。針灸需要多長(zhǎng)時(shí)間，一直是一個(gè)疑問(wèn)，按照《黃帝內(nèi)經(jīng)》的說(shuō)法，針刺后如不得氣，無(wú)問(wèn)其數(shù)，一直刺激下去，直到最終得氣為止。在多個(gè)篇幅提出“以知為度”的觀點(diǎn)，“知”可能指神氣來(lái)復(fù)的意思，即針下感受與脈象的改變，一定要達(dá)到效果，才可結(jié)束的意思。今天的針灸，一般習(xí)慣于簡(jiǎn)單的行針，然后設(shè)30 min留針時(shí)間，省心省力，積習(xí)已久。盡管如此，對(duì)于針刺操作時(shí)間參數(shù)也不可能簡(jiǎn)單地看成是一個(gè)常數(shù)，它也必然是一個(gè)因病變形式與特征而異的一個(gè)變量參數(shù)。

基于以上的認(rèn)識(shí)，我們可以將針灸治療的基本過(guò)程歸納如下：（1）發(fā)現(xiàn)病變之處；（2）確定其病理形式與特點(diǎn)；（3）施以相應(yīng)的針灸形式；（4）驗(yàn)證機(jī)體反應(yīng)，以決定治療的持續(xù)時(shí)間。這4個(gè)環(huán)節(jié)屬于目標(biāo)定位、操作層面的因素，都是變量，而如果我們?cè)O(shè)想針灸療效為正，而這些變量就必須是正確，而且缺一不可。任何影響這四大環(huán)節(jié)的因素，都應(yīng)該是針灸療效的影響因素，更確切地說(shuō)，任一因素的選擇錯(cuò)誤，都將是針灸療效的終結(jié)者。在操作層面以外，選穴因素、環(huán)境因素也是重要的影響因素，它涉及針灸處方學(xué)與時(shí)間針灸學(xué)的內(nèi)容。

（未完待續(xù)）