趙四林，胡國恒

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

卒中是僅次于心臟病的全球第二大死亡原因，也是成人長期身體殘疾和死亡的主要原因[1]，缺血性卒中約占所有卒中事件的80%。目前缺血性卒中預(yù)防和治療策略仍然不能充分改善疾病的結(jié)局，或者可能不適用于所有患者，比如靜脈溶栓治療與支架成形術(shù)等有著嚴(yán)格的時(shí)間窗與諸多禁忌癥[2]。中醫(yī)學(xué)對(duì)于中風(fēng)病的認(rèn)識(shí)及診療經(jīng)歷了漫長的演變，早期多以活血化瘀法、祛痰芳香開竅法等論治。而隨著中醫(yī)的發(fā)展，絡(luò)病學(xué)說也逐步形成與完善，并且在指導(dǎo)中風(fēng)病綜合治療上起到了重要的作用，日益體現(xiàn)其價(jià)值。

胡國恒教授系中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士生導(dǎo)師，湖南省名中醫(yī)，湖南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)絡(luò)病專業(yè)委員會(huì)主任委員，主持有湖南省名中醫(yī)傳承工作室，對(duì)于運(yùn)用絡(luò)病理論治療中風(fēng)病頗有心得，臨床療效好。筆者有幸作為胡國恒名中醫(yī)傳承工作室?guī)煶械茏?，在胡教授門診侍診兩年，在此從腎腦復(fù)元湯臨床應(yīng)用總結(jié)胡教授運(yùn)用絡(luò)病理論治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)，供同道交流。

中風(fēng)病之絡(luò)病學(xué)說源流

絡(luò)病學(xué)的理論基礎(chǔ)是由黃帝內(nèi)經(jīng)首次提出的“經(jīng)絡(luò)”概念，《靈樞·經(jīng)脈》[3]：“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”。黃帝內(nèi)經(jīng)中記載，“絡(luò)”與經(jīng)脈一起組成散布于全身的氣血通道[4]，生理功能主要有滲透濡養(yǎng)灌注、溝通表里經(jīng)脈、貫通營衛(wèi)之氣、津血互滲互化等作用，最常見的絡(luò)病病變?yōu)榻j(luò)脈瘀阻。由于中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展自古重經(jīng)輕絡(luò)，加之絡(luò)脈不像經(jīng)脈一樣有明確的循行規(guī)律，而古人又缺乏微觀診察技術(shù)，因此絡(luò)病學(xué)說的發(fā)展客觀上受到了一定的制約，內(nèi)經(jīng)之后對(duì)這一理論發(fā)揮較少。東漢張仲景《金匱要略》首篇即《臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》，而《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》篇中更是明確謂中風(fēng)病機(jī)“絡(luò)脈空虛，賊邪不瀉……正氣引邪，喎僻不遂”[5]，對(duì)于該病已有了絡(luò)脈病變的描述。漢以后直到清代，絡(luò)脈與絡(luò)病研究才再次受到重視。清初喻嘉言著《醫(yī)門法律》中專設(shè)《絡(luò)脈論》篇，其認(rèn)為經(jīng)生絡(luò)，再逐漸細(xì)分為系絡(luò)、纏絡(luò)、孫絡(luò)等，并相互纏絆，對(duì)于絡(luò)脈的認(rèn)識(shí)已經(jīng)到達(dá)了肉眼所不能見的微觀化[6]。關(guān)于絡(luò)病的另一個(gè)重大發(fā)展是由葉天士提出的“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”，將絡(luò)病作為病機(jī)來闡述，并通過衛(wèi)氣營血辨證，創(chuàng)立了實(shí)者辛味通絡(luò)、虛者滋潤補(bǔ)絡(luò)的治法，對(duì)后世治療絡(luò)病產(chǎn)生了巨大的影響。華蚰云為《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》所注[7]“（中風(fēng)治法）氣充血盈，脈絡(luò)通利，則病可痊愈”即為此義。

胡國恒教授認(rèn)為，前世醫(yī)家雖早有絡(luò)病理論辨治中風(fēng)病的思路，但經(jīng)典的病機(jī)認(rèn)識(shí)仍是以臟腑辨證為主，即心、肝、腎三臟失調(diào)復(fù)因其他病因觸發(fā)而致，導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào)，氣血逆亂。少數(shù)幾家用絡(luò)病理論辨治者亦多為肢體經(jīng)絡(luò)辨證，而沒有發(fā)展“腦絡(luò)”與中風(fēng)的病機(jī)關(guān)系。實(shí)際臨床上中風(fēng)病的各型，無論是中經(jīng)絡(luò)還是中臟腑，或是恢復(fù)期、后遺癥期，腦絡(luò)病變都是發(fā)病過程中關(guān)鍵一環(huán)，因?yàn)樵摬】偛∥蝗栽谟谀X。腦為奇恒之腑，《靈樞·邪氣臟腑病形》：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。絡(luò)脈交錯(cuò)匯聚于頭竅，為氣血最盛之所，充實(shí)腦髓、營養(yǎng)腦神，功能極為重要，因此腦絡(luò)的病變，如絡(luò)脈空虛、瘀阻或破損，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。根據(jù)病機(jī)不同，治療上則隨證應(yīng)變，概括而言絡(luò)虛補(bǔ)之、絡(luò)阻通之等。結(jié)合現(xiàn)代絡(luò)病理論而看，中風(fēng)病為腦絡(luò)病變所致，腦絡(luò)分為脈絡(luò)與氣絡(luò)，脈絡(luò)為給腦部供血的中小血管及微循環(huán)，而氣絡(luò)表示的是語言、思維及運(yùn)動(dòng)等腦的功能。顯然，脈絡(luò)與氣絡(luò)是一體的，兩者之間的關(guān)系可大致理解為結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系，因此兩者的病變也必定是密切聯(lián)系的。當(dāng)腦中脈絡(luò)出現(xiàn)病變時(shí)，氣絡(luò)失去氣血的物質(zhì)供應(yīng)而功能受損，具體表現(xiàn)為語言、運(yùn)動(dòng)及思維障礙。從絡(luò)病理論辨證該病可分為絡(luò)氣虛滯、腦絡(luò)瘀阻、腦絡(luò)絀急幾種證型，其中腦絡(luò)瘀阻又可兼雜氣虛、痰濁等而為病，分別以益氣健腦、化瘀通絡(luò)及搜風(fēng)通絡(luò)等治法治之。

胡國恒教授臨證多年，接診了諸多中風(fēng)患者。他認(rèn)為中風(fēng)病是運(yùn)用絡(luò)病理論辨治療效顯著的典型病種之一，并根據(jù)絡(luò)病學(xué)說自創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方——腎腦復(fù)元湯。詳述如下。

腎腦復(fù)元湯治法釋義

腎腦復(fù)元湯是在絡(luò)病理論指導(dǎo)下擬成的經(jīng)驗(yàn)方，遵精虧則補(bǔ)、絡(luò)瘀則通的治療原則，臨床應(yīng)用顯著改善腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損癥狀[8]。其具體組方如下：黃芪 30g，熟地黃 10g，山萸肉 10g，山藥 15g，紅景天 20g，牡丹皮 10g，當(dāng)歸尾 10g，赤芍 10g，地龍 10g。前述已提及中風(fēng)病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，由心肝腎等臟腑長期失調(diào)復(fù)感多重致病因素而損傷腦絡(luò)，發(fā)為本病。由于年齡越大腦卒中發(fā)病率也越高，因此臨床工作中觀察到的患者中，存在腎虛精虧的情況極為常見。方中黃芪、熟地黃大補(bǔ)氣血，充養(yǎng)腦髓與腦絡(luò)，共為君藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將黃芪列為上品，其大補(bǔ)元?dú)?，且補(bǔ)而不滯，氣為血之帥，氣行則血行。熟地黃填精益髓，但有滋膩之礙，因此配伍當(dāng)歸，當(dāng)歸補(bǔ)血又能活血、化瘀通絡(luò)，與兩君藥相配，益氣補(bǔ)血、化瘀通絡(luò)。山萸肉、山藥與君藥熟地黃合用實(shí)際遵六味地黃湯“三補(bǔ)”之義，此兩藥補(bǔ)養(yǎng)肝腎與脾陰，又可澀精固精，與君藥協(xié)同發(fā)揮“精血同源”的作用。紅景天、牡丹皮、赤芍均為活血通絡(luò)之品，作為佐藥?！吨貞c堂隨筆》：“丹皮雖非熱藥，而氣香味辛，為血中氣藥，專于行血破瘀”；《本草綱目》記載：“（牡丹皮）和血，生血，涼血?！奔t景天除了活血的作用外，《中華本草》還記載其有益智養(yǎng)心的功效。此佐三味雖不如桃仁、紅花、川芎之類破血之功強(qiáng)，但絡(luò)脈與血脈不同，其形態(tài)較小，更適宜清輕走表之劑。地龍雖為使藥，但重要不可缺，是全方的特色之一。地龍?jiān)谕林凶吒Z而有利于土壤的物質(zhì)循環(huán)與能量傳遞，入藥后在體內(nèi)也擅長入肢體經(jīng)絡(luò)，不但本身就能疏通經(jīng)絡(luò)，還能引諸藥入經(jīng)絡(luò)，直達(dá)病所發(fā)揮作用?，F(xiàn)代研究表明，地龍中含有膠原酶、纖溶酶、蚓激酶、蚯蚓解熱堿、蚯蚓素、琥珀酸、花生烯酸、等多種成分，具有抗凝、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、降壓降脂等藥理作用[9]。全方功用益氣補(bǔ)腎、通絡(luò)活血，適用于因元?dú)獠蛔?，絡(luò)脈澀滯，腦中脈絡(luò)不充、不暢，氣絡(luò)失養(yǎng)，腦神失用而導(dǎo)致的半身不遂、言語障礙、肢軟無力、神志視聽動(dòng)感功能受損，舌暗淡苔白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉澀或緊等表現(xiàn)之中風(fēng)病。

加減運(yùn)用上首辨患者發(fā)病時(shí)的機(jī)體狀態(tài)，對(duì)于年事已高的患者，精血虧虛較為突出，肢體不用，可在方中加入枸杞子、制首烏、懷牛膝等補(bǔ)腎益精，或人參、白術(shù)等大補(bǔ)元?dú)?；?duì)于中青年患者常見的肝陽上亢、風(fēng)陽內(nèi)擾之證，血壓偏高者，可直接加用天麻鉤藤飲中部分藥物配伍。其余情況隨癥治之。若患者伴有肌膚甲錯(cuò)、唇色紫暗等瘀血明顯的表現(xiàn)，可另加桃仁、紅花、川芎、枳殼等加強(qiáng)活血化瘀，行氣通絡(luò)；肝主藏血疏泄以濡養(yǎng)筋脈，若舌強(qiáng)、肢體脈絡(luò)拘急，乃足厥陰肝經(jīng)受損，可適當(dāng)予白芍、木瓜、枸杞子、劉寄奴等養(yǎng)肝柔肝；中風(fēng)后抑郁的發(fā)病率極高，若患者出現(xiàn)情緒抑郁、善太息、興趣減低甚至軀體癥狀時(shí)，可合用柴胡疏肝散；原方中地龍走竄，溝通全身氣血，若患者半身不遂、麻木不仁之癥狀重時(shí)，可適當(dāng)配合其他蟲類藥、藤類藥，如全蝎、蜈蚣、雞血藤等，以疏通氣絡(luò)、血絡(luò)；另外，痰可作為中風(fēng)病重要的致病因素與病理產(chǎn)物，對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展中也產(chǎn)生重要的影響，若患者出現(xiàn)喉間痰鳴、舌體胖大苔厚膩等痰證，可酌情加予膽南星、半夏、菖蒲、天竺黃、浙貝母等化痰而助主方通瘀之功?？傊I腦復(fù)元湯方中藥物均為常用且安全，限制較少，臨證時(shí)在方義基礎(chǔ)上可靈活加減。

病案舉例

女性患者，67歲，2019年10月23日來診，有高血壓病、糖尿病病史?；颊哂?0月8日在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體麻木乏力，言語不清，無意識(shí)障礙，定向力較差，發(fā)病后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院診療，入院時(shí)左側(cè)上下肢肌力均為1級(jí)，深淺感覺均明顯減退，查顱腦磁共振提示：右側(cè)基底節(jié)、放射冠急性腦梗塞，陳舊多發(fā)性腦梗塞。因送至醫(yī)院時(shí)已過時(shí)間窗，未行靜脈溶栓治療，明確為動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的腦梗后，予以抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、降壓降糖以及神經(jīng)保護(hù)等對(duì)癥治療，患者病情穩(wěn)定后出院，出院時(shí)左側(cè)上肢肌力2級(jí)、下肢肌力為3級(jí)。出院后為求中醫(yī)治療來診，診下癥見：患者輪椅來診，精神狀態(tài)欠佳，左側(cè)上下肢體麻木，感覺減退，無明顯肢體疼痛，左側(cè)肢體無力，下肢可稍抬起，不能行走，上肢無法抬起，言語不清，但能準(zhǔn)確理解、表達(dá)，無明顯頭痛頭暈等癥，喉中有痰，時(shí)有咳出，無吞咽困難、嗆咳等，進(jìn)食尚可，無二便失禁，夜寐差，常于凌晨醒來，白天睡眠多。舌暗紅苔少，脈沉細(xì)而澀，脈律尚齊。主要西醫(yī)診斷：右側(cè)腦梗塞 恢復(fù)期。中醫(yī)診斷：中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)，屬元?dú)獠蛔悖X絡(luò)瘀阻證。擬治法：化痰通絡(luò)，補(bǔ)腎益氣。遣腎腦復(fù)元湯化裁：黃芪30g，白參10g，熟地黃15g，山萸肉 15g，山藥 15g，紅景天 15g，當(dāng)歸尾 10g，地龍10g，紅花 10g，半夏 9g，石菖蒲 10g，炙遠(yuǎn)志 10g，水蛭6g，全蝎1條，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次服。

2019年11月10日二診，患者左側(cè)肢體感覺仍減退，但自覺麻木明顯減輕，左上肢肌力仍2級(jí)，無法自行抬起，左下肢肌力4級(jí)，可在家人攙扶下短時(shí)間站立，咳痰較前明顯減少，夜間睡眠較前改善，白天睡眠時(shí)間減少，余況大致同前。舌暗紅，少苔，脈細(xì)澀。診斷同前，治療有效，守方進(jìn)退，原方去半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志，加桃仁10g。14劑，服法同前。

2019年11月24日三診，患者痛溫觸覺較前加強(qiáng)，左上肢可自行抬起，肌力3級(jí)，左下肢肌力大致同前，服藥同步在家自行進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)，但自訴稍作活動(dòng)即出現(xiàn)疲倦乏力，并有口干癥狀，舌暗淡苔白而干，脈沉而緩。此時(shí)證型已發(fā)生變化，瘀血阻絡(luò)之象減輕，而絡(luò)脈空虛的本虛征象則開始顯現(xiàn)。擬填精益腎，補(bǔ)氣通絡(luò)之基本治法，前方去全蝎、水蛭、桃仁、紅花，黃芪加量至40g，另加白術(shù)10g，懷牛膝15g，麥冬10g。仍處14劑，服法同前。

2019年12月11日四診，患者肌力較前繼續(xù)改善，左上肢4級(jí)，但僅可抵抗較弱阻力，左下肢可短時(shí)間站立，易疲倦乏力較前減輕，已無日夜顛倒的情況，口干減輕。舌暗淡苔薄白，脈沉細(xì)。此時(shí)患者服用中藥已有1月半，癥狀明顯減輕，可實(shí)現(xiàn)飲食、二便自理，囑患者及家屬可繼續(xù)運(yùn)動(dòng)康復(fù)，再次調(diào)整中藥處方14劑以善其后：前方黃芪改30g，去白術(shù)、懷牛膝、麥冬，加陳皮10g，梔子10g，續(xù)服14劑。隨訪2個(gè)月患者病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。

按《素問 上古天真論》云：“（女子）七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！贝死夏昱裕I水枯竭，氣血衰少，腦絡(luò)不充，運(yùn)行不利，又復(fù)因高血壓、糖尿病等損傷脈絡(luò)。隨著年齡增加以及損傷脈絡(luò)的基礎(chǔ)疾病加重，腦絡(luò)功能障礙亦逐步嚴(yán)重，直至完全阻塞，而出現(xiàn)了半身偏癱、麻木不仁，言語不利之癥狀。其證候之本在于腎精虧虛、元?dú)獠蛔?，而喉中有痰，睡眠差，舌暗脈澀等癥提示存在痰瘀互結(jié)的病理因素，因此通過絡(luò)病理論辨證屬腦中血絡(luò)痰瘀互結(jié)、氣絡(luò)空虛失用，治則使用腎腦復(fù)元湯化痰通絡(luò)、補(bǔ)腎益氣，由于患者時(shí)有咳痰，且有夜間睡眠障礙，白天精神欠佳，結(jié)合舌脈考慮為痰邪伏于體內(nèi)，晚上擾動(dòng)心神則失眠，白晝阻滯氣機(jī)而多睡，故添加化痰安神之藥物半夏、石菖蒲、遠(yuǎn)志。一診服用14付方藥后肢體麻木明顯減輕，痰鳴、睡眠障礙亦明顯減輕，痰濁已去，考慮方中不乏通絡(luò)之品，為避免行氣太過而耗傷津氣，則去化痰的藥物。三診時(shí)患者癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，肌力明顯改善，此時(shí)患者舌脈已經(jīng)出現(xiàn)典型表現(xiàn)，舌色由暗紅轉(zhuǎn)為暗淡，苔上干而少津，前期脈澀已不明顯。癥候變化提示患者瘀血亦去大半，而本虛之征凸顯，因此三診再次調(diào)整處方，減大部分活血化瘀藥，而加白術(shù)、麥冬、牛膝以補(bǔ)氣滋陰，著重調(diào)理氣血精虧之本，雖活血之品已去，但如前所述絡(luò)脈病變絕不止瘀阻一類，絡(luò)中空虛也會(huì)由于推動(dòng)不力而致氣血不通，著重氣陰雙補(bǔ)，以求“氣充血盈，脈絡(luò)通利”之效用。四診時(shí)患者服中藥已一月半余，癥狀緩解明顯，繼續(xù)處以前方加陳皮、梔子，取其行氣功效以調(diào)氣通絡(luò)及調(diào)暢情志。隨訪收效滿意。

結(jié) 語

在中醫(yī)學(xué)諸理論中，絡(luò)病學(xué)實(shí)際上未得到充分的重視。隨著理論發(fā)展，近年來逐漸認(rèn)識(shí)到，經(jīng)絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)運(yùn)行血液，兩者形成“心-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”與“經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”兩個(gè)密切聯(lián)系的網(wǎng)絡(luò)，共同發(fā)揮“行氣血而營陰陽”之作用[10]。胡國恒教授認(rèn)為，中風(fēng)病作為典型的經(jīng)絡(luò)、脈絡(luò)疾病，運(yùn)用絡(luò)病理論辨證可一窺該病發(fā)生發(fā)展的過程及機(jī)制，即絡(luò)中空虛為本，痰瘀阻滯為標(biāo)，氣絡(luò)、血絡(luò)共同受損為其病機(jī)特點(diǎn)。據(jù)此理論創(chuàng)制腎腦復(fù)元湯，巧妙處方，兼顧了精氣虧虛與痰瘀互結(jié)兩種病理狀態(tài)，攻補(bǔ)兼施，臨床運(yùn)用常收良效，值得借鑒學(xué)習(xí)與發(fā)揚(yáng)。