許錫鎮(zhèn) 余軍武 吾太華 吳 婷 馬 贊 鄧少勇 李正陽 侯浩波

隨著觀念的改變及相關技術的發(fā)展，顱內動脈瘤的手術入路也發(fā)生了變化，鎖孔技術在動脈瘤夾閉術中的應用日見增多，但這種方法更多的是應用于未破裂動脈瘤，在破裂動脈瘤中的應用仍存在爭議。2015年3月至2020年7月采用經眶上鎖孔入路顯微夾閉術治療前交通動脈破裂動脈瘤47例，取得比較滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料47例中，男21例，女26例；年齡17～73歲，平均（45.3±6.9）歲。5 例為2 次破裂出血，4 例合并額葉血腫。

1.2 臨床表現(xiàn)①突發(fā)頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現(xiàn)20例；②意識障礙9例；③四肢截癱1例；④癲癇發(fā)作8 例。術前Hunt-Hess 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級8例，Ⅳ級1例。

1.3 影像學資料 術前均行頭顱CTA檢查，動脈瘤大?。? mm 6例；5～15 mm 39例；16～22 mm 2例。多發(fā)動脈瘤5例（3例為前交通動脈多發(fā)動脈瘤，1例合并椎動脈V4 段動脈瘤，1 例合并右側大腦中動脈動脈瘤），單發(fā)動脈瘤42 例。合并直回血腫3 例（血腫量10～15 ml）。動脈瘤頂朝向前17例，向下10例，朝后9 例，朝上11；左側單支供血21 例，右側單支供血15例，雙側供血11例。臘腸型11例，扁平疣型6例，圓錐形5例，囊袋狀26例。

1.4 手術治療12 h內手術15例；12～24 h手術27例；24～48 h手術5例。取平臥位，頭部稍后仰并向對側旋轉10°。取眉毛內眶上孔外側3～4 cm 長切口，暴露顱骨額顴縫處的McCarry關鍵孔并鉆孔，銑刀形成直徑2～2.5 cm骨瓣。若額竇開放，需清理額竇粘膜，雙氧水沖洗后骨蠟封閉額竇。在硬膜外磨平顱前窩底骨脊，弧形剪開硬腦膜，上抬額葉，向視神經、視交叉方向暴露，解剖相關腦池，常規(guī)行終板造瘺術，緩慢釋放腦脊液，使腦壓下降，暴露載瘤動脈近端，再仔細暴露動脈瘤頸并夾閉。術中常規(guī)行吲哚菁綠造影。最后，嚴密縫合硬腦膜，固定骨瓣，切口用皮內縫合以達到更佳的美容效果[1]。通常選擇動脈瘤頂朝向的對側入路，瘤頂向下的動脈瘤，一般不需要對側的近端控制，常選擇優(yōu)勢A1 方進入；對瘤頂朝上的病例，動脈瘤頸暴露困難，需切除部分直回才能顯露瘤頸[2]。蛛網膜下腔出血量較大者及2 例大型動脈瘤開顱前先行腦室外引流術。術后1～2周內復查CTA。

2 結果

47例均順利夾閉動脈瘤。5例因蛛網膜下腔出血量大，腦室增大，開顱前先行對側腦室外引流術。術中顯露瘤頸前動脈瘤破裂2例，經雙吸引器協(xié)助，快速分離出動脈瘤囊并夾閉破口，再分離載瘤動脈及瘤頸，阻斷載瘤動脈及雙側A2 段后，再夾閉動脈瘤頸。載瘤動脈近端暴露良好、在分離瘤頸時動脈瘤破裂出血9 例，其中2 例瘤頸暴露后，由于回返動脈與動脈瘤粘連，在分離回返動脈時動脈瘤破裂出血。9 例動脈瘤頸暴露困難，術中切除直回。術后發(fā)生術區(qū)出血3 例、腦干梗死1 例（積極治療后最終為植物樣生存）、腦積水2例（腦室-腹腔分流術后緩解）、嗅神經損傷7例、眼瞼皮下積液10例（1周左右自行吸收）。5 例額竇發(fā)達，術中額竇開放，術后出現(xiàn)額竇炎2 例，經抗感染治療治愈。出院時GOS 評分5分37例，4分6例，3分2例，2分2例。5例失訪；其余42例術后隨訪11～62個月，平均（21±7.5月），術后半年DSA 復查示2 例動脈瘤瘤頸少量殘留，定期隨訪，另40例動脈瘤未顯影。

3 討論

3.1 鎖孔技術對于破裂動脈瘤合并血腫的爭議 影像學技術的發(fā)展以及術中照明技術和顯微器械的進步，使神經外科技術有了相當大的提高。在過去20多年，神經外科逐漸進入微創(chuàng)時代。目前，鎖孔手術更多的是應用于未破裂顱內動脈瘤，對于破裂顱內動脈瘤仍保持謹慎態(tài)度。這是因為擔心鎖孔手術視野狹窄，操作空間有限，一旦動脈瘤破裂出現(xiàn)腦腫脹時將會出現(xiàn)災難性后果。另外，術中動脈瘤未成熟破裂時，如何行近端阻斷。然而，臨床經驗表明，鎖孔技術在破裂動脈瘤夾閉術中是可行的[2，3]。

3.2 鎖孔技術的優(yōu)勢 相對于經典翼點入路，眉弓鎖孔入路具備一些優(yōu)勢：暴露范圍小，創(chuàng)傷較??；無需處理蝶骨嵴，出血少，開顱時間較短；減少不必要的暴露，避免損傷面神經額支，沒有術后顳肌萎縮、咀嚼乏力、咀嚼疼痛等問題，在切口美觀上更有優(yōu)勢[3]。3.3 我們的手術體會 前交通動脈動脈瘤手術入路的側邊主要考慮瘤頂?shù)闹赶蚝托g者的習慣。從瘤頂指向的對側進入，可以更好地進行近端控制，在此基礎上可充分暴露瘤頸。術者的習慣也很重要，對于朝上及朝下的動脈瘤，我們習慣從右側入路，能更嫻熟地暴露同側A1；對于瘤頂朝上的病人，通常需要切除較多直回，有利于暴露同側的A2 和動脈瘤頸[2]。合并直回出血的病人，我們選擇血腫側進入，可減少對側直回的損傷；合并直回血腫量在10 ml左右的病人，并非鎖孔手術禁忌癥，血腫雖有占位效應，但通過清除部分血腫對手術影響不大，且因血腫對周圍的推擠作用，清除血腫后操作空間相對會更大。眉弓鎖孔相當于額下入路，此入路釋放腦脊液是比較困難的。我們在剛開展鎖孔技術的時候，5例由于腦腫脹較明顯，暴露動脈瘤困難，通過過度通氣、脫水及切除部分直回后才暴露動脈瘤。我們的經驗是術前需選擇腦腫脹不明顯的病人，減少切直回的可能性及術中行腦室外引流術的可能；術中常規(guī)打開終板，釋放腦脊液，使腦組織塌陷，更有利于術中操作，且一定程度上減少術后腦積水的發(fā)生幾率。對于蛛網膜下腔充滿血液的病人，可術前先行腦室外引流術，既有利于術中釋放腦脊液，方便術中操作，術后也可起到引流腦脊液作用。

動脈瘤手術最大風險莫過于術中動脈瘤破裂，成熟破裂相對好處理，對于未成熟破裂，若處理不當，可能會導致病人死亡。由于操作空間小，我們在分離出載瘤動脈近端時，會在血管下方墊腦棉片，使緊急情況下臨時阻斷不至于損傷周圍腦組織；在暴露動脈瘤頸時，周圍墊小棉片，一旦出現(xiàn)破裂出血，我們并沒有直接用吸引器吸動脈瘤破口，而是在動脈瘤破口稍下方吸除血液，取動脈瘤夾先夾閉破口，再暴露瘤頸，基本在腦棉片上方操作，可有效減少對腦組織的損傷。同時，一個比較關鍵的操作是動脈瘤破裂時，腦壓板不能完全退出，可以調整位置；因為鎖孔手術操作空間很小，動脈瘤破裂后腦腫脹往往比較明顯，腦壓板退出后很難能再進入顱內深部[4，5]。本文2例在暴露動脈瘤過程中出現(xiàn)過早破裂出血，立即雙吸引器吸除血液，由于載瘤動脈未能暴露，只能判斷破口后先用動脈瘤夾夾閉破口再暴露瘤頸，最終動脈瘤被順利夾閉。

3.4 術后并發(fā)癥 本文額竇開放5 例，術中清除額竇粘膜后用雙氧水、鹽水反復沖洗，并用骨蠟封閉額竇，但不是填滿額竇，術后2 例出現(xiàn)額竇炎，考慮與粘膜未完全清除干凈有關，但經抗感染治療后炎癥控制。本文術后發(fā)生1 例出現(xiàn)腦干梗死，考慮病人動脈粥樣硬化，手術、麻醉、術中血壓的變化等因素作用下出現(xiàn)斑塊脫落、腦供血不足等，病人最終植物樣生存。本文術后發(fā)生7例嗅神經損傷中，5例是早期開展鎖孔技術的1年內發(fā)生的，為了暴露動脈瘤，術中牽拉過度對嗅神經造成永久損傷；之后，重視神經保護，嗅神經損傷明顯減少。本文術后出現(xiàn)3 例術區(qū)出血，30 ml 以下，經過加強脫水治療后逐漸吸收，考慮術中腦脊液釋放困難，為暴露動脈瘤頸對腦組織牽拉過度，造成腦挫裂傷。本文術后發(fā)生認知功能障礙10 例，現(xiàn)在的觀點認為直回并非無功能，與認知、記憶等功能關系密切，因此術中盡可能避免切除直回或者盡可能少切除直回腦組織[6，7]。本文術后發(fā)生皮下積液10 例，由于術后切口沒能加壓包扎，術后皮下積液比較常見，但1周左右都能自行吸收。本文術后發(fā)生顱內感染2 例，經腰大池置管引流、抗感染等治療后控制。本文術后發(fā)生腦積水2例，腦室-腹腔分流術后認知功能改善，但仍遺留反應遲鈍、邏輯思維差等。術后半年復查DSA 發(fā)現(xiàn)2例動脈瘤瘤頸少量殘留，定期復查，未進一步處理。

總之，眉弓鎖孔手術可應用于Hunt-Hess 分級較低的前交通動脈破裂動脈瘤，對于合并血腫量在15 ml以下的前交通動脈動脈瘤也可考慮，但需有豐富的鎖孔手術技巧及經驗。