聶偉志 隋顯玉△ 張旗 聶真 張峻瑋 李朝輝 宋文靜 林明強 楊文江宋修恩 殷培良 于文海 王春娟 王燕 王特 宋艷芹

跟骨骨折臨床常見，分型復(fù)雜，治療困難，后遺癥多。對于累及關(guān)節(jié)面的Paley B1型跟骨骨折，多年來一直存在手術(shù)與非手術(shù)、植骨與不植骨的爭論。由于缺乏統(tǒng)一的術(shù)后評價標準，大量報道療效迥異。保守治療包括石膏固定、早期功能鍛煉等方法，盡管簡便易行、痛苦少，但復(fù)位不良、療效較差。近年來，切開復(fù)位、解剖接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折逐漸成為主流。這種方法雖然顯露充分、固定牢固，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)刀口感染、皮膚壞死、骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而且住院時間長，需二次手術(shù)取出接骨板，療程長，增加了患者痛苦。也有人采用外固定支架治療跟骨骨折，避免了切開復(fù)位的缺點，但一般采用跨踝關(guān)節(jié)固定，嚴重影響踝關(guān)節(jié)功能，且外形外展，護理不便。為了避免上述療法的不足，探索一種創(chuàng)傷小、愈合快、療效好的方法，自2002年至2019年，對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)舌狀骨折(Paley B1型)，筆者采用閉合手法復(fù)位、經(jīng)皮穿針加微創(chuàng)植骨的方法治療，取得了良好的效果，現(xiàn)回顧總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷及分型標準

中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[1]；西醫(yī)診斷標準參照《臨床診療指南——骨科分冊》[2]及Paley分類系統(tǒng)。

1.2 納入標準

1)PaleyB1型跟骨骨折：X線片顯示跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)舌狀骨折；2)性別不限，年齡20～65歲；3)傷后至就診時間不超過7 d；4)隨訪時間超過3個月。

1.3 排除標準

1)開放骨折；2)合并臟器疾病，不能耐受麻醉及手術(shù)者；3)雙側(cè)跟骨骨折；4)合并其他部位骨折。

1.4 病例概括

本組356例患者，右側(cè)201例，左側(cè)155例；男253例，女103例；年齡最大65歲，最小20歲，平均42歲；傷后至就診時間0.5 h～7 d，平均18 h；根據(jù)X線平片，按照Paley分類系統(tǒng)，全部骨折均屬于B1型。

2 方法

2.1 治療方法[3]

2.1.1麻醉方法 神經(jīng)阻滯麻醉、硬膜外麻醉或全麻。

2.1.2體位 側(cè)臥漂浮位，患肢在上，術(shù)中根據(jù)C臂機透視需要改變體位。

2.1.3復(fù)位方法 鋼針撬撥復(fù)位，恢復(fù)跟骨Bohler’s角；手法橫向扣擠，配合踝關(guān)節(jié)屈伸，糾正跟骨橫徑增寬；跟骨復(fù)位鉗夾持跟骨結(jié)節(jié)，或用鋼針穿過跟骨結(jié)節(jié)做對抗牽引，糾正跟骨縱軸短縮。

2.1.4固定方法 以鋼針經(jīng)皮自跟骨結(jié)節(jié)穿過跟距后關(guān)節(jié)面鉆入距骨固定，針尾折彎、外露于皮外約1 cm。

2.1.5微創(chuàng)植骨 骨折復(fù)位固定完成后，經(jīng)皮在跟骨外側(cè)壁可捫及骨缺損凹陷，于此處切開皮膚約1 cm，鈍性分離、推開足背外側(cè)皮神經(jīng)、腓骨肌腱，顯露骨缺損，植入自體髂骨或異體骨條(湖北聯(lián)結(jié)生物材料有限公司生產(chǎn))、壓實，至骨缺損完全填充，切口縫合1～2針。

2.2 術(shù)后處理

植入異體骨者，術(shù)后一次性靜滴地塞米松磷酸鈉注射液10 mg，預(yù)防排異反應(yīng)。術(shù)后7～10 d拆線。麻醉消失后即刻，扶雙拐下地，患足不負重行走，循序漸進功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成。4～6周X線檢查骨折愈合后拔除內(nèi)固定鋼針，患足跺腳練習、滾軸練功。2～3個月后拍片復(fù)查，患足逐步負重行走。

3 結(jié)果

3.1 療效評價標準

使用Kitaoka評分系統(tǒng)[4]。

3.2 療效評價結(jié)果

本組356例均得到隨訪，最短3個月，最長15 a，平均86個月。按上述標準，結(jié)果90分以上者308例，80分以上者29例，70分以上者15例，60分以上者4例，平均得分86分。

4 討論

跟骨是足部最大的跗骨，是由一薄層骨皮質(zhì)包繞豐富的松質(zhì)骨組成的長方骨體，其形態(tài)不規(guī)則，有六個面和四個關(guān)節(jié)面。跟骨外側(cè)皮下組織薄，骨面寬廣平坦。前面有一結(jié)節(jié)為腓骨滑車，其后下方和前下方各有一斜溝分別為腓骨長、短肌腱通過。跟骨骨折后?？稍诟莻?cè)位X線片上看到兩個角改變：跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(Bǒhler角)，正常為25°～40°，由跟骨后關(guān)節(jié)面最高點分別向跟骨結(jié)節(jié)和前結(jié)節(jié)最高點連線所形成的夾角；跟骨交叉角(Gissane角)，由跟骨外側(cè)溝向前結(jié)節(jié)最高點連線與后關(guān)節(jié)面線之夾角，正常為120°～145°。跟骨作為構(gòu)成足弓的重要解剖結(jié)構(gòu)，骨折后形態(tài)改變，進而影響了足弓的整體外形和力學穩(wěn)定性，復(fù)位不良必將導致足弓形態(tài)改變、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、腓骨肌腱磨損等不良后果。

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見的骨折，多屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Paley將累及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折，分為以下幾種類型：A型，無移位的骨折；B1型，舌狀骨折；B2型，粉碎舌狀骨折；C1型，關(guān)節(jié)壓縮型；C2型，粉碎關(guān)節(jié)壓縮型；D型，粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

對于累及關(guān)節(jié)面的PaleyB1型骨折，目前通用的治療方法，包括石膏外固定、外固定支架固定、接骨板內(nèi)固定等，都有一定的缺點。十幾年來，筆者始終致力于骨與關(guān)節(jié)損傷的手法復(fù)位、微創(chuàng)內(nèi)外固定研究，廣泛采用閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針技術(shù)治療跟骨骨折[5-12]，創(chuàng)傷小，骨折愈合快。在此基礎(chǔ)上，筆者研究發(fā)現(xiàn)，對于關(guān)節(jié)面塌陷的Paley B1型跟骨骨折，復(fù)位后遺留骨缺損空腔，文獻檢索及臨床對比分析表明，空腔植骨有利于促進骨折愈合、避免負重后關(guān)節(jié)面逐步塌陷[13-21]。目前通用的植骨技術(shù)建立在切開復(fù)位的基礎(chǔ)上，刀口感染的風險增大。筆者在閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，采用小切口(不超過1 cm)植骨技術(shù)，以同種異體骨條，代替自體髂骨植骨[21]，形成了Paley B1型跟骨骨折的新方案：手法復(fù)位+經(jīng)皮穿針+小切口同種異體骨條植入，復(fù)位、固定、植骨在一個微創(chuàng)術(shù)式中完成，綜合了閉合與開放兩種手術(shù)方法的優(yōu)點，閉合鋼針撬撥能有效達到復(fù)位目的，小切口植骨既解決了骨缺損的問題、又能在穿針固定的基礎(chǔ)上進一步增加骨折穩(wěn)定性，而且避免了切開復(fù)位常見的皮膚壞死問題。達到了創(chuàng)傷小、療效好、費用低的效果。本組356例患者，無一例出現(xiàn)關(guān)節(jié)面再度塌陷、感染或切口皮膚壞死。

近年來，筆者所在單位積極推進中醫(yī)優(yōu)勢病種收費方式改革，將跟骨骨折作為中醫(yī)優(yōu)勢病種納入醫(yī)保單病種收費管理。開展中醫(yī)優(yōu)勢病種收費方式改革，是完善醫(yī)療服務(wù)價格形成機制的重要舉措，有利于控制醫(yī)藥費用不合理增長，進一步減輕患者就醫(yī)負擔；有利于規(guī)范中醫(yī)臨床診療行為，促進建立合理的中醫(yī)藥成本約束機制；有利于發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，促進中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展。醫(yī)保單病種收費，受到了廣大患者及醫(yī)保、物價等政府主管部門的歡迎。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針結(jié)合小切口植骨技術(shù)治療跟骨骨折，作為中醫(yī)優(yōu)勢病種特色診療技術(shù)，目前已在山東威海地區(qū)廣泛應(yīng)用，并向全省、全國推廣。