李昌任，何靚，李春濤，高尚聚，曹參，李文毅

胸椎管狹窄癥(thoracic spinal stenosis，TSS)是指由多種病理因素改變導(dǎo)致的胸椎管容積減小，繼發(fā)脊髓或神經(jīng)根受到壓迫而表現(xiàn)的相應(yīng)臨床癥狀[1]。病理因素包括胸椎椎管內(nèi)后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)、黃韌帶骨化(ossification of ligamentum flavum，OLF)、胸椎間盤突出(thoracic disc herniations，TDH)伴纖維環(huán)骨化等。在歐美TSS常引起脊髓病，在亞洲OLF常有發(fā)生[2]。TSS通常保守治療無效，手術(shù)是治療TSS的有效方式[3-4]。本文就TSS的外科手術(shù)治療最新進(jìn)展作以下綜述。

1 開放性手術(shù)方法選擇

1.1 胸脊髓后方受壓引起的TSS OLF是一種胸椎后方壓迫最常見的病理改變，其程度和形態(tài)各異，可導(dǎo)致脊髓后方受壓，常與硬腦膜粘連。

1.1.1 脊髓后方減壓術(shù)式選擇：針對胸椎OLF，陳仲強(qiáng)等[5]采用“揭蓋式”椎管后壁切除減壓，該手術(shù)主要操作為沿雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)外緣的中線利用高速磨鉆磨透椎板全層、關(guān)節(jié)突和骨化的黃韌帶，以“揭蓋式”方法分段切除，減少對脊髓的直接刺激，因而安全且效率高。術(shù)后66例患者獲得隨訪，平均35個月，優(yōu)良率為66.7%，總有效率為90.9%。桑裴銘等[6]針對單節(jié)段的OLF采用此術(shù)式，隨訪14～46個月，末次隨訪時，日本骨科協(xié)會(JOA)評分為6～11分，與術(shù)前JOA評分3～9分相比有統(tǒng)計學(xué)差異。劉健等[7]發(fā)現(xiàn)上述術(shù)式“揭蓋”困難，神經(jīng)及硬膜損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者的椎管減壓不充分，采用改良“揭蓋式”椎管后壁擴(kuò)大切除術(shù)治療OLF，采用從椎弓根部OLF的上方切斷兩側(cè)上、下關(guān)節(jié)突及椎板，去除OLF，完成減壓。術(shù)后16例患者獲得隨訪0.5～5年，平均26.5個月，優(yōu)良率為87.5%。該術(shù)式神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較低，由于將上下關(guān)節(jié)突全部切除，對脊柱的穩(wěn)定性破壞較大。張濱等[8]對34例胸椎黃韌帶骨化癥患者采用后路雙開門式全椎板切除法行椎管減壓手術(shù)治療,但此方法有局限性，主要針對兩側(cè)骨化灶在中線不連續(xù)、骨化灶和椎板未融合、骨化灶頭尾兩端未連接的OLF，采用在椎弓后正中線及兩側(cè)上下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)連線處各磨出一縱行骨槽，向兩側(cè)開門式掀起椎板并清除骨化的黃韌帶，完成減壓，手術(shù)優(yōu)良率為91.2%。但此術(shù)式不適用于骨化灶和椎板融合、兩側(cè)骨化灶在中線連接、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)之間融合甚至椎管后壁多個節(jié)段之間的骨化融合。姜立義等[9]采用此術(shù)式術(shù)后的JOA評分為(8.79±1.53)分，明顯高于術(shù)前的(4.52±1.45)分，總有效率為92.6%。OLF引起的胸椎病后路減壓良好，但術(shù)后改善率差異很大，從25%到100%不等，呈現(xiàn)的神經(jīng)狀態(tài)在不同患者中也有很大差異[10]。

1.1.2 脊髓后方減壓內(nèi)固定的可行性：TSS后路減壓是否需要融合內(nèi)固定一直存在爭議，TSS后路減壓手術(shù)方式不可避免地會破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，Wiggins等[11]研究發(fā)現(xiàn)小關(guān)節(jié)突對脊柱穩(wěn)定的重要性，當(dāng)去除>50%的任意節(jié)段小關(guān)節(jié)突時可使脊柱失去穩(wěn)定性。Tokuhashi等[12]對22例OPLL患者行后路椎板切除術(shù)，利用超聲檢測術(shù)中胸脊髓壓迫情況，認(rèn)為在骨化后凸角接近23°時存在一個后方減壓的臨界點(diǎn)，當(dāng)后凸角>23°時，脊髓明顯被壓迫。Kawahara等[13]認(rèn)為后凸矯形及內(nèi)固定不僅可減小OPLL對脊髓的壓迫，還可維持脊柱的穩(wěn)定性。趙宇等[14]在處理多節(jié)段脊柱病變患者時，應(yīng)用內(nèi)固定可恢復(fù)胸椎生理性后凸，降低減壓區(qū)后凸畸形的發(fā)生率，防止繼發(fā)性脊髓損傷，增加脊髓向后漂移空間。陳仲強(qiáng)等[5]認(rèn)為由于胸椎自身結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)，手術(shù)對穩(wěn)定性影響較小，對3例僅行全胸椎管后壁切除減壓，未行內(nèi)固定，術(shù)后隨訪無有不穩(wěn)定征象。

1.2 胸脊髓前方受壓引起的TSS 胸脊髓前方受壓的主要病理改變?yōu)門DH伴纖維環(huán)骨化、OPLL及椎體后緣骨贅。OPLL被認(rèn)為是TSS來自于前方壓迫中最常見的，通常發(fā)生在中上胸椎。有些學(xué)者[15]表示后路減壓不佳，建議進(jìn)行前路減壓術(shù)治療胸椎OPLL。Min等[16]對19例患者行前方OPLL切除術(shù)，其中18例患者經(jīng)胸腔入路，1例患者經(jīng)胸骨柄入路，術(shù)后JOA評分改善率為34.2%，術(shù)后并發(fā)癥包括神經(jīng)功能惡化2例和腦脊液漏6例。Fujimura等[17]對33例OPLL患者行前路融合減壓術(shù)，進(jìn)行了長達(dá)平均8年2個月的隨訪，術(shù)后JOA評分改善率為53.2%，術(shù)后并發(fā)癥包括胸椎脊髓病惡化3例，腦脊液漏4例，除1例胸椎脊髓病惡化外，其余并發(fā)癥均為暫時性的。有些學(xué)者認(rèn)為前路手術(shù)對術(shù)者技術(shù)要求較高，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，特別是術(shù)后脊髓神經(jīng)功能惡化的發(fā)生率。后路減壓可能會增加脊柱后凸，并導(dǎo)致脊髓功能進(jìn)一步惡化[15,18]。Tokuhashi等[12]認(rèn)為當(dāng)骨化后凸角<23°時后路減壓有效，當(dāng)骨化后凸角超過23°時應(yīng)考慮前路減壓術(shù)。Yamazaki等[19]認(rèn)為盡管未切除前方的OPLL，但僅后路減壓融合仍可獲得相當(dāng)程度的神經(jīng)功能恢復(fù)，增加了脊柱的穩(wěn)定性。劉曉光等[20]提出了“涵洞塌陷法”360°環(huán)形減壓治療胸椎OPLL，主要步驟為首先采用“揭蓋法”完成后方的減壓，再沿椎弓根斜60°去除后方1/3椎體，形成左右貫通的涵洞，壓塌涵洞壁，取出OPLL骨塊，完成前方減壓，對26例患者平均隨訪14個月，除2例患者在術(shù)后13～27 d有短暫脊髓功能障礙加重外，余24例均癥狀明顯改善，無一例發(fā)生雙下肢癱瘓。其相對手術(shù)禁忌證為連續(xù)型且超過4個脊椎節(jié)段的胸椎OPLL，避免脊髓缺血。王凱等[21]對“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)后短暫脊髓功能損傷加重的相關(guān)危險因素及預(yù)后轉(zhuǎn)歸進(jìn)行了回顧性分析，隨訪了48例患者，平均隨訪4年，“涵洞塌陷法”360°胸脊髓環(huán)形減壓術(shù)后雖仍有一定幾率發(fā)生脊髓損傷加重，但長期隨訪顯示所有患者均可恢復(fù)至術(shù)前水平及以上，遠(yuǎn)期預(yù)后滿意，術(shù)前JOA評分與術(shù)后脊髓功能損傷加重的發(fā)生相關(guān)。

2 微創(chuàng)手術(shù)方式選擇

2.1 脊柱內(nèi)鏡技術(shù) 近年來，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于頸、腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥的患者治療中，目前，治療TSS中脊柱內(nèi)鏡技術(shù)有多種不同的手術(shù)入路，如經(jīng)椎板間入路、經(jīng)椎間孔入路及經(jīng)胸胸膜后入路等。個體化選擇內(nèi)鏡手術(shù)入路可利用不同的手術(shù)區(qū)域，且可在不侵?jǐn)_脊髓的情況下到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。Ruetten等[2]提出適用于頸椎和腰椎的椎板間技術(shù)及椎間孔技術(shù)同樣適用于胸椎。適應(yīng)證：無法忍受和(或)持續(xù)性疼痛、急性或漸進(jìn)性神經(jīng)根或中樞神經(jīng)功能缺損保守治療無效；禁忌證：脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不適用于多節(jié)段病變、畸形及椎體不穩(wěn)定。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是較少的組織剝離和肌肉創(chuàng)傷，減少失血，對硬膜外血液供應(yīng)的損害較小及隨后的硬膜外纖維化和瘢痕形成，縮短住院時間，早期功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量。通過正確的診斷和良好的操作訓(xùn)練，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)可達(dá)到與開放式脊柱手術(shù)同樣良好的手術(shù)療效。

2.1.1 經(jīng)椎板間入路：傳統(tǒng)的開放手術(shù)中骨組織的切除和后方張力帶的破壞，患者可能會出現(xiàn)神經(jīng)功能的惡化和脊柱后凸畸形，OLF局部的復(fù)發(fā)和鄰近節(jié)段OLF的進(jìn)展，結(jié)果往往會不盡人意，但經(jīng)皮椎板間入路脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)治療OLF，可大大降低并發(fā)癥發(fā)生率[22-24]。該術(shù)式主要適用于后方病變或TDH。主要操作步驟為：(1)于椎板間頭尾方向上的中間靠近內(nèi)側(cè)切開皮膚；(2)將直徑6 mm的軟組織擴(kuò)張管鈍性插入椎板間外側(cè)緣；(3)用直徑7 mm帶有斜面的工作套管導(dǎo)向黃韌帶；(4)導(dǎo)入內(nèi)鏡；(5)解剖椎板、小關(guān)節(jié)和黃韌帶：用成形環(huán)鋸切除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和棘突底部骨質(zhì)，先在頭側(cè)行半椎板切除再行尾側(cè)椎板及上關(guān)節(jié)突切除。黃韌帶盡可能長時間保持關(guān)閉狀態(tài)，減壓的精確程度取決于各自的受壓情況；(6)切開或切除同側(cè)黃韌帶，顯露硬膜，切除病理或其他狹窄節(jié)段。針對椎管后方的狹窄或OLF應(yīng)用一種“過頂”技術(shù)將脊髓減壓至對側(cè)。An等[25]對18例患有胸椎脊髓病的患者在局麻下行經(jīng)皮全內(nèi)鏡下胸椎OLF后路減壓術(shù)，只針對單一節(jié)段的單側(cè)型、擴(kuò)張型及擴(kuò)大型OLF，而不包括逗號征和雙軌征的OLF，術(shù)中應(yīng)用部分或全椎板切除術(shù)、穹頂形椎板切除術(shù)及“過頂”技術(shù)，完成椎管后方的減壓，平均隨訪17.4個月，術(shù)后改善率為47.5%，在最后一次隨訪中，手術(shù)區(qū)域的椎板變小并有愈合趨勢，這是骨骼生長的指征。Ruetten等[26]報道的18例患者中共出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥2例，硬膜外血腫1例，1例暫時性的手臂感覺遲鈍；JOA評分從術(shù)前的9.8分增至術(shù)后12.2分。

2.1.2 經(jīng)椎間孔入路：經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路是前路病變最廣泛的適應(yīng)證，也是最常用的入路。Ruetten等[26]研究發(fā)現(xiàn)，非游離型TDH中75%是鈣化的或硬的，由于胸椎的生理性后凸、齒狀韌帶限制脊髓的移動及終末動脈的血液供應(yīng)受限，使胸脊髓極易造成來自前方的壓迫。主要的操作步驟為：(1)局麻，穿刺及定位，利用導(dǎo)絲將軟組織擴(kuò)張管導(dǎo)入；(2)置入保護(hù)套管；(3)利用逐級環(huán)鋸行初步椎間孔成形：由于肋骨和胸膜的限制，進(jìn)入椎管前，先切除部分上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)，以擴(kuò)大成形拓寬孔區(qū)，然后才可進(jìn)入椎管；(4)放入工作套管及內(nèi)鏡；(5)完成狹窄部位的減壓。對于穿刺方式選擇問題，研究認(rèn)為，由于OLF的存在給穿刺定位帶來了一定的難度，合理避開或利用特殊的工具選擇合適的穿刺方式應(yīng)對這些解剖學(xué)上帶來的差異顯得尤為重要[27]。該技術(shù)的特色是針對有鈣化的椎間盤，可從椎體后緣“盒形切除”，由于脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)具有25°角的視野范圍，可使脊髓前方具有良好的視野，操作時在不刺激脊髓的情況下完成從同側(cè)到對側(cè)間接和直接的前方減壓，術(shù)中特殊的問題可能是硬膜粘連，可能涉及硬膜損傷的風(fēng)險，這些粘連不能通過鏡下切除，因此椎體后緣“盒形切除”作為間接減壓可能是防止硬腦膜更大損傷的良好的解決方案。Ruetten等[2]隨訪的25例患者中，平均手術(shù)時長為90 min，平均住院時間為3 d，手術(shù)并發(fā)癥為硬膜撕裂1例，硬膜外血腫1例，暫時性的肋間神經(jīng)痛2例，脊髓功能惡化1例，JOA評分從術(shù)前的9.7分增至12.3分。Jia等[27]應(yīng)用該技術(shù)報道的1例患者JOA評分從術(shù)前的7分增至術(shù)后的14分。王可然等[28]應(yīng)用該技術(shù)在局麻+靜吸復(fù)合麻醉下治療32例黃韌帶骨化癥患者，JOA評分由術(shù)前(12.63±1.31)分升至術(shù)后1 d(17.81±1.18)分、12個月隨訪的(25.63±1.31)分，JOA平均改善率為(79.85±6.32)%，32例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥9例：腦脊液漏6例，術(shù)后感覺障礙3例，均在1個月內(nèi)恢復(fù)。Zhao等[29]采用經(jīng)皮椎間孔U型入路下胸椎間盤切除術(shù)治療14例TSS患者，JOA評分從術(shù)前的(4.64±2.31)分提高到術(shù)后1 d的(7.07±1.59)分，末次隨訪時為(11.79±1.85)分，術(shù)中出現(xiàn)硬腦膜撕裂2例，沒有患者術(shù)前麻木癥狀暫時惡化。Zhang等[30]應(yīng)用內(nèi)鏡下新型可彎曲磨鉆系統(tǒng)治療11例鈣化的胸椎間盤突出癥患者，術(shù)后未觀察到手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。該系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)是可在內(nèi)鏡下調(diào)整磨鉆的角度去除骨贅和鈣化間盤，實現(xiàn)充分減壓，在內(nèi)鏡直視下應(yīng)用該磨鉆系統(tǒng)可減少關(guān)節(jié)突的切除范圍，可實現(xiàn)精準(zhǔn)的椎間孔區(qū)成形。

2.1.3 經(jīng)胸膜后入路：Ruetten等[31]對3具成年新鮮尸體經(jīng)胸膜后入路行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)研究，在尸體標(biāo)本上未發(fā)現(xiàn)硬膜粘連及胸膜漏；又報道了9例患者應(yīng)用此技術(shù)，8例患者獲得隨訪，平均手術(shù)時長125 min，平均住院時間4 d，其中出現(xiàn)1例硬膜撕裂，1例暫時性的下肢感覺異常(14 d后恢復(fù)正常)，1例暫時性的脊髓功能惡化(持續(xù)5周)。具體手術(shù)操作步驟為：(1)在C臂透視下，標(biāo)記椎體后緣和目標(biāo)節(jié)段，切開皮膚，在相應(yīng)的肋間隙切開肋骨的頭側(cè)緣。(2)插入工作套管和內(nèi)鏡。沿胸腔后方進(jìn)行鈍性胸膜后剝離，直達(dá)目標(biāo)節(jié)段的肋骨頭。(3)暴露肋骨頭，保留椎管的內(nèi)側(cè)面皮質(zhì)骨，暴露血管和后方的椎間盤。(4)用咬骨鉗咬除肋骨頭部，顯露椎弓根。切除椎弓根，暴露硬膜外間隙，取出后方的椎間盤。(5)探查硬膜外前間隙。用磨鉆環(huán)形切除椎體與硬膜之間的椎體和椎間盤，減壓完成后，從同側(cè)繼續(xù)減壓至對側(cè)。該技術(shù)與其他脊柱內(nèi)鏡技術(shù)不同點(diǎn)在于：(1)體位：該技術(shù)應(yīng)用側(cè)臥位，其他技術(shù)采用俯臥位。(2)暴露硬膜前方過程中采用環(huán)形切除椎體，從而間接完成減壓。(3)灌洗液加熱至體溫。(4)學(xué)習(xí)曲線較其他技術(shù)陡峭。

2.2 其他微創(chuàng)技術(shù) Stillerman等[32]描述了經(jīng)關(guān)節(jié)突椎弓根保留法，其認(rèn)為這是一種最適合中央椎間盤突出的后外側(cè)入路，進(jìn)行了尸體形態(tài)測量分析，并報道了對6例患者的手術(shù)經(jīng)驗。該方法的優(yōu)勢在于避免了椎弓根侵犯，從而降低了慢性背痛的風(fēng)險。該方法在中線開口，并且使用顯微鏡和向下角度的專用刮匙。該操作的步驟是：(1)透視定位，以椎間隙為中心切4 cm長的垂直中線切口。(2)從中線解剖到骨膜下，并且在患側(cè)暴露椎板和小關(guān)節(jié)，從上到下橫向進(jìn)行暴露。(3)在顯微鏡下，使用高速鉆頭，打磨部分關(guān)節(jié)突，通過術(shù)中透視確定關(guān)節(jié)突切除的起始點(diǎn)和骨的切除程度，以便僅切除覆蓋椎間隙的部分關(guān)節(jié)突。(4)隨后暴露孔區(qū)，并使用雙極電凝出血點(diǎn)，暴露纖維環(huán)并切開。(5)使用有角度的刮匙和椎間盤鉗取出椎間盤。位于中間位置的椎間盤突出，可使用微角度刮匙在切除前向下推動突出的髓核，從而避免刺激和損傷脊髓。(6)椎間盤切除術(shù)的范圍可使用精細(xì)器械間接地在C臂透視下確認(rèn)，或直接使用帶角度的內(nèi)鏡確認(rèn)。陳春美等[33]采用神經(jīng)電生理監(jiān)測下經(jīng)皮微通道單側(cè)椎旁入路雙側(cè)顯微減壓治療OLF，視覺模擬評分法(VAS)及JOA評分術(shù)后1周、3個月和6個月均較術(shù)前明顯改善，未見脊柱不穩(wěn)征象。陳會平[34]應(yīng)用此手術(shù)方式治療68例局灶性O(shè)LF患者，術(shù)后第6個月，患者恢復(fù)優(yōu)良率為97.06%，JOA平均改善率為90.86%，其認(rèn)為局灶性O(shè)LF手術(shù)治療效果與病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.48，P<0.05)，與椎管面積殘余率呈正相關(guān)(r=0.50，P<0.05)。Yuan等[35]應(yīng)用計算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)，在三維導(dǎo)航引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位，顯著提高了手術(shù)的安全性及有效性，最大程度地保留了后柱結(jié)構(gòu)，保留棘上韌帶、大部分棘突和棘間韌帶，平均隨訪時間為3.9年，JOA評分術(shù)前平均為6.1分，最后一次隨訪平均為8.6分。鄭山等[36]認(rèn)為計算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比減小了對脊柱穩(wěn)定性的破壞，術(shù)中切除黃韌帶骨化灶后，相應(yīng)節(jié)段穩(wěn)定性仍較好，無需胸椎內(nèi)固定，與傳統(tǒng)手術(shù)治療OLF效果相當(dāng)，但計算機(jī)輔助微創(chuàng)脊柱手術(shù)保留了大部分脊柱原有解剖結(jié)構(gòu)，且創(chuàng)傷小、費(fèi)用低，更適用于臨床應(yīng)用。Anand等[37]應(yīng)用胸腔鏡治療了100例TDH的患者，其中73%患者在隨訪2年時ODI改善率在20%以上，達(dá)到了臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，其中21例患者出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥，包括肺不張、氣胸、腸梗阻及肋間神經(jīng)痛等。Wait等[38]認(rèn)為胸腔鏡切除TDH適用于較小的(<40%的椎管)、軟的、中央型或旁中央型的有癥狀的TDH。其在1994-2008年對121例TDH患者進(jìn)行了胸腔鏡手術(shù)治療，平均隨訪2.4年，脊髓病、神經(jīng)根癥狀及背痛的緩解或改善率分別為91.1%、97.6%、86.5%。后9年的75例患者中并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%。Kim等[39]應(yīng)用胸腔鏡手術(shù)成功治愈了1例OPLL患者，其受壓區(qū)域制造了一個骨槽，完整切除致壓物，完成脊髓減壓，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 小 結(jié)

TSS的手術(shù)治療方案多種多樣，針對不同的病理改變選擇最優(yōu)的手術(shù)方案尤為重要。由于胸椎管解剖結(jié)構(gòu)的個體差異性及術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗不同，手術(shù)方案的選擇仍存在爭議。無論是開放性手術(shù)還是微創(chuàng)技術(shù)治療TSS，完成椎管狹窄節(jié)段的減壓，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，解除患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量是手術(shù)治療的最終目的。