雷明，苗苗，許慧芳，李越然

臨床藥師參與1例食管癌化療后Ⅳ度骨髓抑制伴發(fā)熱患者的診治，并根據(jù)風險分層選擇恰當?shù)目咕幬镏委?，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化治療方案，對患者整個治療過程實施藥學監(jiān)護。報道如下。

1 病例資料

患者，男，62歲，因“食管癌術(shù)化后乏力納差3 d，發(fā)熱1 d”入院，患者自訴于2018年3月始無明顯誘因下出現(xiàn)進食哽噎不適，伴胸骨后刺痛感，2019年2月至我院就診，行胃鏡檢查活檢病理示：食道鱗狀細胞癌Ⅱ級，于2019年2月22日行食管癌根治+左頸部T型吻合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后病理示：食管髓質(zhì)型鱗狀細胞癌Ⅱ～Ⅲ級；癌灶面積約4.0 cm×1.2 cm；癌組織侵及食管外膜層；神經(jīng)見癌侵犯，脈管內(nèi)疑有癌栓；標本上切緣見癌累及，標本下切緣及胃切緣未見癌累及；淋巴結(jié)陰性。2019年5月7日予以“GP”方案化療2周期，其中吉西他濱(GEM)1.6 mg/m2第1、8天，奈達鉑(NDP)150 mg/m2第2天，末次化療日期6月3日，復(fù)查血常規(guī)示白細胞Ⅰ度減少，減量化療，于6月30日始予以“GP”方案化療第4周期，其中GEM 1.6 mg/m2第1天,NDP 150 mg/m2第2天，過程順利，末次化療時間7月31日。近日患者出現(xiàn)乏力納差，發(fā)熱1 d，最高體溫38.9 ℃，當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示：白細胞(WBC)0.64×109/L，中性粒細胞(NE)0.09×109/L，血小板(PLT)16×109/L，血紅蛋白(HGB)65 g/L，為求繼續(xù)治療急診入院。

2 診療過程

患者入院后完善相關(guān)檢查，急查血常規(guī)、血型提示：ABO血型O型，Rh血型陽性(+)；WBC 0.9×109/L，NE 0.1×109/L，PLT 24×109/L，Hb 51 g/L，系Ⅳ度骨髓抑制，粒細胞缺乏性發(fā)熱；PLT下降，重度貧血。

入院第1天，患者一般情況較差，訴頭暈，乏力，貧血貌，體溫最高38.8 ℃，肺部呼吸音清，全身皮膚黏膜未見出血點，給予左氧氟沙星抗感染治療，同時給予粒細胞集落刺激因子(G-CSF)300 μg，每天1次升白細胞治療，注射用重組人白細胞介素-11(IL-11)1.5 mg，每天1次升血小板治療等支持治療。

入院第2天，患者一般狀況較差，訴頭暈，乏力，貧血貌，體溫38.6 ℃，血常規(guī)示：WBC 1.0×109/L，NE 0.6×109/L，繼續(xù)給予G-CSF升白細胞治療，密切觀察。為糾正患者貧血，需輸注紅細胞懸液。經(jīng)與患者及家屬溝通相關(guān)輸血不良事宜，如輸血可能會出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、溶血及疾患傳播的風險，臨床藥師已詳細告知患者及家屬。

入院第3天，患者一般狀況較差，訴頭暈、乏力，體溫最高38.6 ℃，復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 2.5×109/L，NE 1.8×109/L，PLT 38×109/L，HGB 70 g/L，現(xiàn)系WBCⅡ度減少，血小板Ⅲ度下降，治療上繼續(xù)予以G-CSF及IL-11支持治療，WBC有所回升，予以G-CSF減量至150 μg，每天1次。患者乏力明顯，給予輸注紅細胞懸液；患者體溫降低不明顯，臨床藥師建議抗菌藥物改為加酶抑制劑或碳青霉烯類，醫(yī)師采納，將患者抗菌藥物調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦鈉0.375 g，每12小時1次，密切觀察患者病情變化。

入院第4天，患者一般狀況好轉(zhuǎn)，體溫37.4 ℃，繼續(xù)給予抗感染及支持治療。

入院第5天，患者一般情況可，復(fù)查血常規(guī)提示：WBC 6.8×109/L，NE 3.1×109/L，Hb 123 g/L，PLT 232×109/L，治療上繼續(xù)予以支持處理，密切觀察患者病情變化。

入院第7天，患者經(jīng)升白細胞、升血小板、輸紅細胞懸液及營養(yǎng)支持處理后一般情況明顯好轉(zhuǎn)，要求出院。囑其注意休息、加強營養(yǎng)、不適隨診；定期復(fù)查血常規(guī)、化療、門診復(fù)查。

3 討 論

該患者為食管癌術(shù)后第4周期GP方案化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，該患者在第3周期化療時已出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制，由于化療藥物骨髓抑制具有劑量累積性加重的特點，吉西他濱骨髓抑制時除WBC還可引起PLT的減少，該患者在第4周期化療時出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制基本可以肯定是由化療藥物引起，患者入院時為粒缺性發(fā)熱，PLT Ⅳ度減少，重度貧血，粒缺伴發(fā)熱是一種病情非常兇險的內(nèi)科急性綜合征，病情進展較快，若未采取及時有效的治療措施，患者可能會繼發(fā)嚴重感染，甚至死亡[1-3]。

患者入院后給予積極升WBC、PLT、改善貧血等支持治療，同時選擇左氧氟沙星抗感染治療2 d，仍有發(fā)熱，臨床藥師考慮到該患者NE<0.1×109/L，為嚴重粒細胞缺乏，同時患者PLT嚴重減少，隨時有出血可能，加上患者重度貧血，整體狀況較差，該患者使用左氧氟沙星48 h后體溫無明顯降低，根據(jù)《中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南(2016年版)》[4]，該患者風險分層高風險人群，臨床藥師建議對該患者采用降階梯抗感染治療策略，選用抗感染能力更強的廣譜加酶抑制劑或碳青霉烯類，醫(yī)師采納，醫(yī)師咨詢是否加用萬古霉素，考慮到粒缺性發(fā)熱的患者較少由革蘭陽性菌引起[4-5]，該患者無相關(guān)革蘭陽性菌感染的依據(jù)，暫時不建議加用萬古霉素治療，醫(yī)師采納；G-CSF可促進骨髓造血功能盡早恢復(fù)，縮短粒細胞減少的持續(xù)時間，減少感染機會；當WBC<2.0×109/L或NE<1.0×109/L，用量為2～5 μg/(kg·d)，皮下注射，使用G-CSF過程中連續(xù)監(jiān)測外周血WBC變化并注意觀察其不良反應(yīng)(如骨痛、肌肉酸痛)，臨床藥師已詳細告知患者及家屬相關(guān)不良反應(yīng)及注意事項。G-CSF至少使用5～7 d，才能發(fā)揮刺激骨髓造血作用，太短僅能刺激骨髓中的成熟粒細胞釋放。同時該患者合并Ⅳ度PLT減少，當PLT<10×109/L時，患者出血風險極高，建議立即輸注PLT[6]，特別是顱內(nèi)出血直接威脅患者的生命安全，臨床醫(yī)師、藥師和護士應(yīng)高度重視患者的出血風險，該例患者PLT最低值為25×109/L，根據(jù)指南要求可以采取升PLT藥物治療，密切觀察，必要時輸注PLT，臨床藥師提醒家屬讓患者保持絕對臥床休息，避免磕碰，做好患者的口腔護理、排便時勿用力等注意事項及IL-11可能引起的流感樣癥狀及血管滲漏等不良反應(yīng)和注意事項，該患者給予升PLT藥物后PLT逐步回升?；颊咧囟蓉氀蜇氀獙е碌拈L期慢性缺氧會使患者重要臟器氧供不足，尤其會發(fā)生貧血性心臟病，誘發(fā)患者出現(xiàn)心功能不全。該患者有輸血指征，為快速改善患者貧血癥狀，提高患者生活質(zhì)量，該患者輸注300 ml紅細胞懸液，臨床藥師詳細告知了患者及家屬輸血可能會出現(xiàn)發(fā)熱、過敏、溶血及疾患傳播的風險。此外，患者病情危重，臨床藥師不斷向患者家屬強調(diào)患者的護理及飲食營養(yǎng)支持的重要性，同時在治療過程中與醫(yī)師、護士密切合作，經(jīng)過積極的救治處理，該患者成功渡過危險期，好轉(zhuǎn)出院。

4 結(jié) 論

臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對腫瘤化療后出現(xiàn)粒缺性發(fā)熱應(yīng)高度重視，因為該類人群患者免疫力嚴重低下，感染癥狀往往不明顯，感染如不能及時有效的控制，疾病會快速進展，甚至威脅患者的生命，因此，粒缺性發(fā)熱的患者入院后需根據(jù)其風險分層選擇恰當?shù)目咕幬镏委?，高風險患者可首選廣譜高效能覆蓋銅綠假單胞菌的抗菌藥，但患者癥狀控制后再給予降階梯治療，低風險分層的患者可以采用升階梯治療策略，風險分層管理能及時為危重患者選擇有效的抗菌藥物，同時減少不必要的高級別抗菌藥物使用，減少細菌耐藥的產(chǎn)生，減輕患者的經(jīng)濟負擔，也減輕臨床細菌耐藥的壓力。