王璐 魏楠 劉全忠

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院皮膚科 300052

中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necroly-sis，TEN)是累及皮膚黏膜的一種重癥皮膚病，常由藥物引發(fā)，臨床上多表現(xiàn)為全身皮膚紅斑，松弛性水皰，表皮松解、大片脫落如Ⅱ°燙傷，尼氏征(+)，累及全身黏膜，伴有高熱和內(nèi)臟損害。TEN 起病急、進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá) 30%〔1〕。急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一種嚴(yán)重的胰腺炎癥，以胰蛋白酶異常激活引起胰腺自身消化為特征，是臨床常見急腹癥之一，總體死亡率約為5%〔2〕。TEN同時(shí)合并AP的病例在臨床中比較少見，現(xiàn)將2020年2月16日成功救治的1例TEN合并AP患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女性，35歲，主訴周身紅斑、水皰、表皮松解伴發(fā)熱5 d收入院。入院前5 d受涼后發(fā)冷，體溫38.0℃，予散利痛、頭孢呋辛酯口服后頭面部、頸部出現(xiàn)紅斑、丘疹，對(duì)稱分布，后逐漸擴(kuò)散至全身，部分紅斑迅速融合成片，伴輕度瘙癢、疼痛，先后就診于多家醫(yī)院但未見明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢、疼痛蔓延全身，部分水皰融合成大皰，尼式征(+)，部分破潰處可見糜爛面，于2020年2月10日收住院，診斷為“中毒性表皮壞死松解癥、慢性胃炎”。入院查體:體溫37.2℃，心率86次/min，呼吸20次/min，血壓95/69 mmHg。?？撇轶w：頭面部、軀干、四肢可見彌漫大小不一紅斑、水皰，部分融合成片，呈表皮松解狀態(tài)，頭頸部、腹部、后背可見紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)黃豆至鴨蛋大小水皰已破潰，尼式征(+)，皰液清亮，部分破潰處可見基底糜爛面，口腔、雙眼、外陰黏膜可見糜爛、滲出。診療經(jīng)過：入院后給予大劑量甲潑尼龍聯(lián)合人免疫丙球蛋白沖擊治療，莫西沙星、亞胺培南交替抗感染，噴昔洛韋抗病毒，補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣維持電解質(zhì)平衡，艾司奧美拉唑保護(hù)胃黏膜，碳酸氫鈉溶液餐后漱口；左氧氟沙星滴眼液、普拉洛芬滴眼液、重組人表皮生長(zhǎng)因子和典必殊滴眼液聯(lián)合治療眼分泌物增多和角膜缺損；輸注紅細(xì)胞糾正貧血；創(chuàng)面和黏膜的抗感染治療。于2月16日患者訴右背下側(cè)咳嗽后疼痛，血清脂肪酶、淀粉酶水平進(jìn)行性增高，結(jié)合B超和腹部CT診斷為：急性胰腺炎，給予禁食、補(bǔ)液、制酸抑酶、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并監(jiān)測(cè)血生化變化。2月21日患者疼痛減輕，復(fù)查血清脂肪酶、淀粉酶均進(jìn)行性降低，改為進(jìn)食少量清淡流質(zhì)。經(jīng)過21 d治療，創(chuàng)面逐漸愈合，皮島增多，好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 加速剝脫皮膚的修復(fù)

2.1.1暴露療法 患者皮疹表現(xiàn)為頭面部、頸部、軀干四肢大面積剝脫累及黏膜，采用暴露療法，減少被服摩擦導(dǎo)致的疼痛和皰壁松解的加重。使用支被架將被子懸空，減輕身體負(fù)重，避免背部等創(chuàng)面受壓。魏宗婷、陳旭光〔3〕使用燒傷治療儀持續(xù)照射皮損處，促進(jìn)皮損處皮膚干燥。本文采用可以改善血液循環(huán)、促進(jìn)滲液吸收、加速皮島生長(zhǎng)的紅外線燈照射，燈源距創(chuàng)面 30～40 cm，照射15 min，避免灼傷，注意非照射部位的保暖，治療取得一定效果。

2.1.2建立濕性環(huán)境、控制創(chuàng)面感染 本文使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子凝膠(貝復(fù)新)涂抹破潰處，聯(lián)合應(yīng)用黃柏溶液及紫草油濕敷，促進(jìn)修復(fù)。將8層外科紗布厚度的濕敷墊浸濕黃柏液，濕度以拎起不滴水為宜，緊貼于糜爛面，促進(jìn)膿性分泌物的消除，20 min后棄去。睡前紫草油紗布覆蓋背部，折疊紗布為2層浸濕紫草油，再用等大保鮮膜墊襯，創(chuàng)面粘連和疼痛程度明顯改善。劉建英〔4〕使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液垂直噴于創(chuàng)面，待干后外用美寶燒傷膏，無菌紗布覆蓋涂藥部位的創(chuàng)面。徐慧和毛偉華〔5〕使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子噴霧，聯(lián)合外用林可霉素利多卡因藥膏消炎止痛，外覆無菌凡士林油紗。蔡碧珊等〔6〕也采用重組人生長(zhǎng)因子噴霧聯(lián)合燒傷膏外用。重組牛堿性成纖維細(xì)胞因子凝膠(貝復(fù)新)能使中小面積燒、燙傷治療簡(jiǎn)單化，明顯縮短病程，并有效避免或減少創(chuàng)面瘢痕組織形成及色素沉著或缺失，顯著改善愈合質(zhì)量〔7〕。張杰等〔8〕在大面積伴滲出較多的糜爛面使用小檗堿(黃連素)溶液濕敷，待干后外敷浸有紫草油的無菌敷料，潤(rùn)滑止痛。紫草油對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等多種細(xì)菌有抑菌作用，且能加速局部血液循環(huán)，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，加快愈合〔9〕。

2.2 黏膜部位護(hù)理

2.2.1眼睛黏膜護(hù)理 患者眼部黃色黏稠分泌物較多，采用無菌生理鹽水沖雙眼，同時(shí)用無菌玻璃棒輕輕剝離分泌物，多種眼藥按時(shí)交替滴眼。白天鼓勵(lì)患者做眨眼動(dòng)作，刺激淚液分泌；入睡前紅霉素眼膏涂抹眼裂處防止粘連。該患者沒有出現(xiàn)角膜潰瘍、粘連等并發(fā)癥。

2.2.2口腔黏膜護(hù)理 患者口腔黏膜糜爛，口唇附著血痂較厚，出血、疼痛明顯，本文給予地塞米松+利多卡因+生理鹽水混合餐前噴口腔，緩解口腔黏膜疼痛，指導(dǎo)患者噴藥15 min后進(jìn)食；每日手電筒觀察口腔黏膜，采用碳酸氫鈉與生理鹽水混合1：1餐后漱口，預(yù)防口腔內(nèi)真菌、白斑。口唇部給予紅霉素眼膏厚敷，效果明顯。李喬〔10〕將0.9% 氯化鈉注射液加2%利多卡因予病人漱口，緩解口腔黏膜的明顯疼痛，并選用紫草油或紅霉素眼膏涂抹嘴唇。李悅〔11〕使用2%利多卡因溶于碳酸氫鈉與等滲生理鹽水混合液三餐后漱口，預(yù)防真菌感染，減輕疼痛。梁茜和袁素娥〔12〕在患者唇周使用納米銀離子凝膠涂抹，并4 h左右加涂1次，以消炎抗菌、保持濕潤(rùn)。魏宗婷和陳旭光〔3〕在唇部糜爛處采用復(fù)方黃柏液濕敷，并外涂重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠和紅霉素軟膏。

2.2.3會(huì)陰部黏膜護(hù)理 患者會(huì)陰部分泌物較多并伴有瘙癢，分泌物培養(yǎng)回報(bào)提示霉菌性陰道炎，分別給予碳酸氫鈉溶液會(huì)陰沖洗和1∶5 000高錳酸鉀坐浴，指導(dǎo)患者坐浴后站立要緩慢，防止發(fā)生跌倒。會(huì)陰部每日照射氦氖激光，屏風(fēng)遮擋保護(hù)隱私?；颊叽笮￡幋?jīng)]有出現(xiàn)嚴(yán)重粘連。

2.3 用藥和并發(fā)癥觀察

該患者入院后給予大劑量激素聯(lián)合人免疫丙球蛋白靜脈沖擊治療，予心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度變化。糖皮質(zhì)激素具有良好的抗過敏、抗炎、減少炎性滲出等作用，但大劑量糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用容易導(dǎo)致感染加重、高血壓、電解質(zhì)紊亂、消化道出血等不良反應(yīng)。因此，需要密切觀察患者有無精神異常、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、下肢水腫、排黑便及血糖升高等情況，監(jiān)測(cè)大便常規(guī)與潛血實(shí)驗(yàn)。班班交接時(shí)注意觀察創(chuàng)面滲出液的量、顏色、性質(zhì)和氣味的變化，嚴(yán)格記錄出入量，監(jiān)測(cè)血生化各項(xiàng)指標(biāo)。控制體溫，患者體溫最高至39.6 ℃，首選物理降溫，給予冰袋一側(cè)腋下降溫，急查血培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果先后給予莫西沙星和亞胺培南抗感染治療?；颊呷朐旱?天被診斷為急性胰腺炎，加用禁食、補(bǔ)液、制酸抑酶治療，3 d后血清脂肪酶和淀粉酶均下降，給予少量清淡流質(zhì)飲食，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。

2.4 靜脈通路管理

患者病情危重，創(chuàng)面大量滲液，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，維持靜脈通暢是治療成敗的關(guān)鍵?；颊唠p前臂破潰，觸痛明顯，穿刺困難，故選擇外周靜脈留置針給藥。結(jié)扎止血帶前使用無菌墊巾保護(hù)皮膚。使用碘伏消毒皮膚，降低皮膚觸痛感。固定留置針采用彈力繃帶圍繞兩周自粘替代透明貼膜。靜脈輸注人免疫丙球蛋白前，嚴(yán)格控制體溫，注意輸注滴速，如無不良反應(yīng)，靜滴速度可從1 ml/min逐漸增加到3 ml/min；使用一次性輸血器代替精密輸液器輸注，因?yàn)槊庖弑虻鞍诪榇蠓肿拥鞍?，輸注時(shí)被精密輸液器過濾會(huì)影響療效。

2.5 飲食指導(dǎo)

大量滲出期指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，將食物混合打爛，用較粗吸管吸食，每次150 ml，少量多餐；AP診斷明確時(shí)，立即禁食水，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，3 d后腹痛癥狀減輕、血生化指標(biāo)均下降后改為少量清淡流質(zhì)，輔以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑改善胃腸道營(yíng)養(yǎng)，出院當(dāng)天建議患者平時(shí)應(yīng)采用少油清淡飲食?？茖W(xué)的宣教指導(dǎo)可有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.6 心理護(hù)理

心理評(píng)估采用數(shù)字登記評(píng)定量表(NRS)。患者入院時(shí)疼痛評(píng)分為7分，劇烈疼痛感使患者在入院前3 d表現(xiàn)出明顯的煩躁和不配合。護(hù)理過程中采用個(gè)性化宣教指導(dǎo)，邀請(qǐng)家屬參與協(xié)助患者配合治療；安排集中操作，融入舒適護(hù)理〔13〕，操作前責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，邊治療邊與患者進(jìn)行宣教指導(dǎo)，動(dòng)作輕柔，保護(hù)患者隱私，關(guān)注患者感受，減少致痛環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)患者主動(dòng)接受治療，分享成功病例，增加患者戰(zhàn)勝疾病的自信心。患者由入院初期對(duì)治療的抵抗逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極配合，未出現(xiàn)繼發(fā)感染和再致敏現(xiàn)象。

2.7 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者安全用藥，建立藥物禁忌卡，避免再次使用含同類成分的藥物，防止再發(fā)病。囑患者服藥期間合理飲食，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免勞累。指導(dǎo)患者登錄門診預(yù)約網(wǎng)站，定時(shí)復(fù)診。

3 討論

TEN是一種藥物導(dǎo)致的危及生命的去皮性皮膚病變，發(fā)病率不超過百萬分之二，任何年齡均可發(fā)病，男女比例約1∶2〔1，14〕。TEN 代表了最嚴(yán)重 類型的史蒂文斯-約翰遜綜合征(Stevens-Johnson syndrome，SJS)，英國的專家共識(shí)指出，表皮壞死解離面積<10% 為 SJS，10%～30% 為混合型(SJS-TEN)，>30% 為TEN；當(dāng)皮損面積進(jìn)展到身體總面積的30%以上時(shí)，病情會(huì)進(jìn)展迅速，皮損面積進(jìn)一步擴(kuò)大，甚至威脅生命〔15〕。

TEN是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，尚未有確切的發(fā)病機(jī)制。研究報(bào)道，TEN可能與致敏藥物代謝異常、遺傳易感因素、細(xì)胞免疫介導(dǎo)及細(xì)胞因子作用等相關(guān)〔16〕。80%～95% 的TEN由藥物致敏引發(fā)，常見的解熱鎮(zhèn)痛類致敏藥物有復(fù)方氨基比林、對(duì)乙酰氨基酚；抗生素類致敏藥物有氨基芐青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類；抗癲癇類致敏藥物有巴比妥類、卡馬西平、拉莫三嗪、苯妥英鈉以及磺胺類〔17-19〕。本例患者發(fā)病尚不能明確歸因于某一藥物，發(fā)病前使用過散利痛與頭孢呋辛酯。

在《2016英國成人Stevens-Johnson 綜合征/中毒性表皮壞死松解癥管理指南》中指出，TEN治療原則首先立即停用致敏藥物，予外周靜脈足量糖皮質(zhì)激素、維持電解質(zhì)正常、支持補(bǔ)液療法，監(jiān)測(cè)出入量及對(duì)癥處理〔1，20-21〕。對(duì)癥處理主要為針對(duì)皮膚創(chuàng)面的局部治療及護(hù)理，保肝、護(hù)腎及治療繼發(fā)感染等〔21〕。目前尚無針對(duì)TEN的明確藥物治療方案，全身性皮質(zhì)類固醇、注射用人免疫丙球蛋白、環(huán)孢素是最常用的治療方法〔1，22，23〕。AP是臨床較常見的一種急腹癥，80%以上的患者為急性水腫性胰腺炎，病情較輕，預(yù)后較好；10%左右的患者屬于重癥胰腺炎，即急性出血性壞死性胰腺炎(acute hemorrhagic necrotic pancreatitis，AHNP)，病死率較高，首選手術(shù)治療。本例患者在治療過程中發(fā)生AP，懷疑與大劑量糖皮質(zhì)激素刺激消化腺分泌功能，使胰腺分泌黏液增加，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，進(jìn)而發(fā)生胰腺炎癥有關(guān)；同時(shí)，藥物過敏也會(huì)誘發(fā)AP。因此，在TEN治療期間精準(zhǔn)評(píng)估、密切觀察、規(guī)范治療對(duì)病情的緩解、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以及改善預(yù)后非常重要。整體救治過程達(dá)到了醫(yī)護(hù)患均滿意的效果，也為今后護(hù)理相似危重癥患者積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。

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