李 爽，徐寶山，馬信龍

（天津市天津醫(yī)院脊柱外科，天津市 300211）

下腰痛（low back pain）是老年患者的常見癥狀，嚴重影響患者的生活質量［1，2］。由于年齡增長和機械損傷等一系列原因，椎間盤逐漸發(fā)生生物力學和結構上的退行性改變，導致椎間盤髓核退變以及椎間高度的丟失，在CT或X線片上呈現“真空現象（vacuum phenomenon） ”［1～3］。伴隨椎間高度的降低，椎間孔橫截面積逐漸減小，神經根受到壓迫可導致慢性神經根?。?］，表現為局部的機械性疼痛和神經根放射性疼痛等一系列臨床癥狀。目前對于機械性下腰痛最常見的治療方法是保守治療，包括藥物和物理療法。然而，盡管這些治療方法在短期具有一定的臨床效果，在長期效果方面缺乏循證醫(yī)學支持［1］。各種脊柱手術技術對于下腰痛的治療方面效果評價不一，目前尚無統(tǒng)一的手術方案及手術指征［2，3］。

1 經皮椎間盤骨水泥成形術的發(fā)展

隨著脊柱外科微創(chuàng)技術的發(fā)展，2015年，匈牙利學者Varga［4］率先報道了經皮椎間盤骨水泥成形術。作者在進行椎體成形手術過程中觀察到鄰近存在真空現象的椎間盤中有骨水泥充盈，且術后復查X線發(fā)現術前的椎間失穩(wěn)現象消失。作者基于這種現象提出了經皮椎間盤骨水泥成形術手術技術，即通過微創(chuàng)方法將骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethyl methacrylate,PMMA）作為置入物進行椎間隙填充，以獲得相應節(jié)段椎間隙高度的支撐和即刻穩(wěn)定性。早期的椎間盤骨水泥成形術從2007年開始實施，為了防止骨水泥的脫出，作者在椎間盤注射骨水泥的同時增加后路固定以穩(wěn)定脊柱結構。在獲得良好的短期治療效果后，該學者逐漸開始應用“stand alone”技術，即在開放TLIF手術基礎上將PMMA作為獨立置入物進行填充，放棄使用內固定。2008—2011年，作者應用經皮微創(chuàng)技術將該手術應用于“無法耐受開放手術的”老年患者。2015年，Varga報道了應用經皮椎間盤骨水泥成形術方法治療伴椎間盤真空現象以及椎間失穩(wěn)，同時不適合進行開放手術的老年腰腿痛患者47例。由于該方法與經皮椎體成形術（percuta?neous vertebroplasty,PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）類似，作者將該術式命名為經皮椎間盤骨水泥成形術（percutaneous ce?ment discoplasty,PCD）。

2017年，Tian等［5］發(fā)表文章報道通過后外側入路進行經皮椎間盤切除術（percutaneous lumbar dis?cectomy,PLD）聯(lián)合經皮骨水泥成形術（percutaneous cementoplasty,PCP），用于治療腰椎管狹窄癥合并Modic I型終板軟骨炎患者。作者在PLD手術之后對椎間盤進行骨水泥注射，并報道了7例患者的手術結果。盡管同Varga的報道出發(fā)點不盡相同，但二者幾乎描述了同一種術式，這也是國內關于PCD手術最早的一篇報道。

2 PCD的基本原理及手術方式

人體在站立負重情況下，椎間孔的直徑比平臥位（無負重）時減小，椎間孔節(jié)段神經根受壓，導致下肢放射性疼痛。PCD手術在患者俯臥位時對椎間盤進行PMMA填充。當患者再次處于站立位時，椎間盤仍能保持俯臥位時的椎間盤高度，椎間孔面積增大，術前癥狀得到緩解。同時，骨水泥對于脊柱力線的優(yōu)化以及對脊柱穩(wěn)定性的增加可以有效緩解患者的下腰痛癥狀［4］。

手術多在局麻下進行，也可選擇全麻?；颊呷「┡P位，透視下定位椎間盤，應用穿刺針插入椎間盤間隙。透視下調整穿刺針至適當深度。插入椎體成形套管針后將其拔出。選擇高粘度顯影骨水泥，混合后凝固至牙膏狀，在連續(xù)透視下進行椎間盤填充。術中注意避免骨水泥外滲至椎管及椎間孔。每次注射最大水泥量約3～5 ml。在拔針前應確認材料完全凝固，以免將未凝固的骨水泥帶入軟組織。2018年，Sola等［6］對PCD手術的細節(jié)進行了補充。體位上，建議患者俯臥位時采用水囊維持患者腰椎過伸體位。進針點方面，建議通過椎弓根進入或在上位椎弓根邊緣的側方進入椎間盤，以避免損傷神經根。這一穿刺方法與椎間盤造影的穿刺方法類似。對于L5S1節(jié)段，作者推薦從S1椎弓根進針，通過下終板進行穿刺；同時建議行單側穿刺，且在脊柱側彎患者中盡量選擇凸側進入，可減少神經根損傷風險。

目前所有報道均采用高粘度PMMA作為PCD選擇的置入材料，說明其具有一定優(yōu)勢。首先，高黏度PMMA可以單獨成形并與終板形狀相適應，增大了置入物與終板之間的承載面積，降低了局部壓力；其次，液態(tài)PMMA占據了終板破碎碎片之間的空間，提供了碎片間的即時穩(wěn)定作用；再次，髓核的自身免疫反應被認為是LBP發(fā)生的重要機制。PMMA的填充占據了椎間盤空間，阻斷了血液與髓核組織的接觸。降低了椎間盤自身免疫性炎癥反應的可能性。2020年，Yang［7］對PCD手術中應用的PMMA材料進行了研究。他們對PMMA進行了成骨礦化膠原（mineralized collagen,MC）修飾，并在山羊模型中進行了PCD手術的動物實驗。發(fā)現MC的加入可以阻礙巨噬細胞的增殖和融合，促進骨整合，減少纖維組織形成，認為PMMA-MC在PCD手術中具有一定的應用前景。

3 手術適應證的選擇

學者們對于PCD手術適應證的掌握大致相似，包括：（1）老年患者，年齡>60（或75歲）；（2）癥狀上為機械性腰痛，可伴有下肢放射痛，站立時加重，臥床后癥狀緩解；（3）無法耐受開放手術；（4）影像學可見椎間盤真空現象，影像學檢查提示患者癥狀與椎間盤高度相關，即手風琴現象（accordion phe?nomenon）。

PCD的手術禁忌主要包括［6］：（1）嚴重骨質疏松癥，嚴重的骨質疏松癥可增加相鄰椎體骨折的發(fā)生率，因此建議在PCD手術前應進行規(guī)律的抗骨質疏松治療；（2）嚴重畸形，盡管PCD手術可以在一定程度上改善腰椎序列［8］。但由于手術對椎間盤的填充脊柱畸形的矯正能力十分有限，且手術的目的主要為緩解癥狀而不是糾正矢狀面或冠狀面平衡，嚴重畸形可能造成術中神經損傷等并發(fā)癥發(fā)生幾率升高；（3）肥胖可降低術中影像學圖像質量，增加術中操作難度；（4）活動性感染和腫瘤是絕對禁忌證。

4 臨床效果

在Varga報道中［4］，47例患者的130個椎間盤接受了PCD治療。69%患者下腰痛和66%患者的下肢放射痛癥狀減輕。在6個月的隨訪中，61%的患者的ODI評分至少降低了10分。術后未見神經損傷的發(fā)生。2017年，Tian等［5］報道連續(xù)7例患者接受經皮腰椎間盤切除術聯(lián)合骨水泥成形術治療，并對其進行為期1年的隨訪?；颊叩谋巢亢屯炔刻弁吹腣AS評分及ODI評分明顯降低。僅1例出現骨水泥穿刺通道滲漏，伴有輕微腰痛，24 h后緩解，未見其他明顯并發(fā)癥。作者認為PLD+PCP（PCD）手術可作為老年腰椎間盤突出癥伴I型Modic終板改變患者的可選治療方法，對于因一般情況不佳難以耐受傳統(tǒng)開放手術或不愿意接受開放手術的患者來說似乎是一個選擇。2018年，Sola等［6］發(fā)表個案報道，采用PCD治療高齡下腰痛患者1例，患者術后VAS評分有效降低。2019年，Kiss等［8］回顧28例112椎間盤接受PCD嚴重腰椎間盤退變引起的機械性腰痛和功能障礙的臨床資料。術后患者骶骨傾斜角（sacral slope,SS）顯著增大，骨盆傾斜角（pelvic tilt,PT）明顯減小。腰椎節(jié)段和整體前凸角、椎間盤和椎間孔高度均明顯增加。ODI評分較術前明顯改善，且術后SS的增加與ODI的改善存在相關性。下腰痛的變化與節(jié)段性脊柱側彎矯正相關，椎間盤高度的增加與ODI評分和腿痛癥狀存在中度相關。2020年，Camino-Willhuber［9］回顧性分析了應用PCD治療54例嚴重椎間盤退變伴/不伴退變性側彎的病例資料，術后隨訪1年后，患者的VAS和ODI評分均顯著改善，腰椎前凸畸形和冠狀位Cobb角得到部分糾正（腰椎前凸平均增加5°，Cobb角減少）。平均手術時間38 min，平均住院時間1.2 d。2021年，Camino Willhu?ber［10］的最近一篇文章中，對156例PCD手術患者進行了至少2年的短期隨訪，末次隨訪時，患者VAS評分提高了3.56，ODI指數平均改善了17.18，84%的患者VAS和ODI同時得到改善。

相比較之下，國內對于PCD手術尚處于探索階段。2019年，田慶華等［11］發(fā)表文章，比較了經皮骨水泥椎間融合術（percutaneous cement intervertebral fusion,PCIF）與PCD手術的手術效果。PCIF手術于2014年由何永福團隊提出，通過經椎弓根或椎旁途徑在病變椎體及相鄰椎間盤內建立穿刺通道，隨后向椎體及椎間盤內注入骨水泥，將2個或多個病變椎體融合形成一個整體。對比2種術式，作者發(fā)現患者術后VAS、ODI評分變化均較術前有明顯改善，且PCIF組患者在術后1、3、6個月和1年VAS和ODI評分均低于PCD組，鄰近椎體骨折發(fā)生率低于PCD組。認為PCIF和PCD均為治療老年腰椎間盤突出癥微創(chuàng)、安全、有效的方法，但PCIF較PCD能明顯降低術后鄰近椎體骨折的發(fā)生率，且長期臨床療效更優(yōu)。其他個案報道如王瑩瑩等［12］報道的頑固性下腰痛患者1例，采用局麻下行L5S1椎間盤臭氧盤內減壓術聯(lián)合PCD手術。術后1個月，患者VAS和ODI評分均明顯改善，未見明顯并發(fā)癥。關凱等［13］嘗試對1例老年輕度腰椎退行性側凸病人進行PCD治療，術后近期療效滿意，但術后2個月患者腰痛癥狀逐漸加重，術后6個月恢復到術前狀態(tài)，認為PCD手術的近期療效滿意，但遠期療效不佳。

5 并發(fā)癥

目前對于PCD手術并發(fā)癥的報道較少，尚無肺炎、泌尿系感染以及下肢深靜脈血栓的報道，這可能與PCD的手術時間較短、創(chuàng)傷較小有一定關系。在目前報道的并發(fā)癥中，神經根損傷并不多見。Tian等［5］的報道中，1例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但未見明顯臨床癥狀。Camino-Willhuber等［9］報道的54例患者中，2例患者骨水泥滲漏入椎間孔，1例患者出現腰椎間盤突出，1例患者腰痛癥狀緩解，但神經根癥狀無明顯好轉。1例患者出現深部感染，1例患者出現臨近椎體骨折。作者因此認為既往存在纖維環(huán)破裂或缺損的病例會導致骨水泥滲漏概率增加。在作者近期對156例患者的隨訪中［10］，大約5.7%的患者在術后30 d內出現并發(fā)癥，其中最常見的術后繼發(fā)于骨水泥滲漏的神經根癥狀需要減壓手術5例，深部感染2例，深靜脈血栓形成1例；15例患者由于主要并發(fā)癥和疼痛再次入院，其中5例因疼痛復發(fā)進行了其他節(jié)段的PCD手術，4例因持續(xù)疼痛最終進行了融合手術。因此可以認為，在適應證范圍內，由于操作技術與經皮椎體成形術相似，PCD手術的安全性相對較高，并發(fā)癥較輕微且相對可控。

綜上所述，作為一種新技術，PCD目前仍處于探索階段，文獻對于PCD手術的效果也存在爭議。多數文章都由同一團隊整理和發(fā)表，且多為回顧性研究，尚缺乏高級別循證醫(yī)學證據和長期隨訪結果，有許多疑問尚未得到解決，如骨水泥注入對腰椎生物力學穩(wěn)定性的影響，手術后的遠期效果，盡管如此，是否存在骨水泥脫出以及是否增加鄰近椎體骨折風險等問題，都有待進一步探討。但就目前的文獻而言，PCD手術的優(yōu)缺點都比較明顯：在選擇合適適應證的前提下，PCD手術時間短，出血量少，住院時間短；同時，其適應證范圍相對較窄，如對于肥胖患者或L5S1節(jié)段患者往往存在穿刺困難等問題。然而，作為一種新型的微創(chuàng)手術的方式，對于不能耐受常規(guī)手術的老年患者而言，PCD手術未嘗不是一種可以改善患者生活質量的有效選擇，為老年機械性腰痛和神經根綜合征患者的臨床治療提供了新的思路和靈感。