尹文娟， 蘇 丹， 譚蔚泓

淋巴上皮瘤樣癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一種少見的上皮性惡性腫瘤，其最主要的特點是腫瘤背景中存在大量的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocytes,TILs)[1]。LELC可發(fā)生于消化、呼吸、皮膚、泌尿、生殖等系統(tǒng)的各個器官[1-7]，但以肺部、唾液腺及胃部發(fā)生者最為多見。臨床上對于LELC尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療指南，目前多采用與該系統(tǒng)其他腫瘤同樣的治療方案[2，8-10]。有研究顯示肺部、胃部及肝臟等部位LELC預(yù)后較同部位的其他類型腫瘤預(yù)后好[2，11-13]。但研究樣本量較小，其結(jié)論尚需多中心大樣本研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實。LELC雖然少見，但具有高度的異質(zhì)性，不同患者在病因、發(fā)病機(jī)制和臨床病理特點及分子病理改變方面均存在差異。深入了解LELC病因、發(fā)病機(jī)制、臨床病理特點及分子病理改變的特點，有助于LELC精準(zhǔn)治療決策實施，本文就其研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因及流行病學(xué)

文獻(xiàn)報道LELC患者發(fā)病年齡范圍廣，為9～89歲，在上消化道、頭頸部及呼吸系統(tǒng)，LELC發(fā)生的中位年齡約為50歲[5，14-16]，而泌尿系統(tǒng)LELC發(fā)生的中位年齡較高，為68～71歲[17-18]。整體上男性LELC發(fā)病率高于女性。LELC可累及全身各個器官，以頭頸部多見。LELC的發(fā)生與病毒感染密切相關(guān)，最常見的是EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染，頭頸、唾液腺、肺部、胃部的LELC與EBV感染關(guān)系尤為密切[1，6，15-16，19]。而發(fā)生于肝臟的LELC大部分與肝炎病毒感染關(guān)系密切，少部分與EBV感染密切相關(guān)[2]。泌尿生殖系統(tǒng)如膀胱、腎臟、前列腺、宮頸及子宮內(nèi)膜等部位的LELC與EBV感染并無明顯相關(guān)性[7，20-22]。有研究發(fā)現(xiàn)宮頸的LELC和人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)有較強的相關(guān)性[21-22]。目前報道的大部分肺部原發(fā)的LELC似乎更常見于亞洲人尤其是華裔[5，13-14，23]，大宗病例Meta分析發(fā)現(xiàn)EBV陽性胃癌LELC在南美洲及中國南方人群中發(fā)生率較高[24]。而肝臟中LELC肝炎病毒相關(guān)者主要在歐美的白種人中多見，而EBV相關(guān)的肝臟LELC主要發(fā)生于亞洲人群[2]。泌尿生殖道的LELC由于報道的病例數(shù)較少，目前尚未發(fā)現(xiàn)其與微生物感染之間的關(guān)系，其人群分布特征也未明了[3]。

2 發(fā)病機(jī)制

2.1EBV EBV感染是大部分LELC發(fā)生的始動因素。EBV是國際癌癥研究機(jī)構(gòu)最早確定的致癌的微生物因素，全世界每年因為感染EBV而新增惡性腫瘤患者約有20萬人[25]。EBV又稱4型人類皰疹病毒(human herpes virus 4,HHV4)，是172 kbp的雙鏈DNA病毒，人類對EBV普遍易感，超過90%的正常人感染過EBV，多為無癥狀攜帶。EBV主要通過唾液傳播，EBV首先通過其鞘膜蛋白gp350與靈長類宿主的B細(xì)胞表面受體CD21結(jié)合，感染鼻咽、口咽部的B細(xì)胞，繼而感染周圍上皮細(xì)胞[26]，90%的正常人經(jīng)過急性期感染會建立對EBV的獲得性免疫。急性感染期過后，EBV會潛伏在B細(xì)胞及上皮細(xì)胞內(nèi)，將其基因組整合到宿主細(xì)胞基因組后，可以編碼相應(yīng)的延遲基因表達(dá)產(chǎn)物[27]。EBV的編碼產(chǎn)物為2種潛伏膜蛋白(latent membrane protein,LMP)、6種EBV核抗原(Epstein-Barr nuclear antigen,EBNA)、2種EBV編碼的小RNA(Epstein-Barr virus encoded small RNAs,EBERs)及40多種非編碼小RNA[28]。目前已經(jīng)證實與腫瘤發(fā)生最為密切的有潛伏膜表達(dá)蛋白1(latent membrane protein 1,LMP1)。研究發(fā)現(xiàn)其他病毒產(chǎn)物如潛伏膜表達(dá)蛋白2A(latent membrane protein 2A,LMP2A)[29]及EB病毒核抗原1(EBV-nuclear antigen 1,EBNA1)、EB病毒核抗原2(EBV-nuclear antigen 2,EBNA2)也參與了腫瘤的發(fā)生[30]。根據(jù)宿主細(xì)胞表達(dá)EBV產(chǎn)物的譜系，EBV潛伏感染可分為3種類型： Ⅰ 型，宿主細(xì)胞僅表達(dá)EBNA1和EBER；Ⅱ型，宿主細(xì)胞可表達(dá)EBNA1、EBNA-LP、LMP1、LMP2A/B和EBER；Ⅲ型，宿主細(xì)胞表達(dá)所有EBV相關(guān)蛋白及EBER。被感染的B細(xì)胞可在3種潛伏類型之間轉(zhuǎn)換，而上皮細(xì)胞僅存在Ⅱ型潛伏感染[31]。

2.2EBV感染相關(guān)的致瘤機(jī)制 LMP1是最早被確定的具有獨立致癌活性的原癌蛋白，LMP1為7次跨膜蛋白，活性結(jié)構(gòu)域包括位于胞內(nèi)的2個轉(zhuǎn)錄效應(yīng)位點(transformation effector site,TES)結(jié)構(gòu)域和C-端的活化區(qū)(C-terminal activation region,CTAR)，TES2通過募集含有腫瘤壞死因子受體相關(guān)的死亡結(jié)構(gòu)域蛋白，活化腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6(TNF receptor associated factor 6,TARF6)，活化的TARF6進(jìn)一步催化63位賴氨酸偶聯(lián)肽鏈的聚泛素化組裝，進(jìn)而招募并激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)通路中重要的分子TAK1，從而通過經(jīng)典途徑激活核因子-κB(nuclear factor-kappa B,NF-κB)通路[32]。在EBV感染的B細(xì)胞中，LPM1還可以通過TES1活化腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子3/5(TARF3/5)，繼而通過非經(jīng)典通路激活NF-κB通路[33]。而LMP1的CTAR1區(qū)域亦可活化磷脂酰肌醇-3-激酶(phosphatidylinositol-3-kinase,PI3K)促進(jìn)PI3K/蛋白激酶B(alpha protein kinase B,AKT)及下游信號通路激活[34]。這些信號通路激活會導(dǎo)致下游細(xì)胞增殖、分化、代謝、遷移等相關(guān)生物學(xué)效應(yīng)改變。LMP1還可以通過調(diào)節(jié)腫瘤代謝促進(jìn)腫瘤增殖。研究表明LMP1介導(dǎo)的細(xì)胞NF-κB通路激活可以使葡萄糖轉(zhuǎn)運酶1表達(dá)增高，并促進(jìn)其從胞漿定位到細(xì)胞內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的糖酵解增加，提高腫瘤細(xì)胞對乏氧環(huán)境的耐受[35]。EBV相關(guān)的上皮性腫瘤的代謝組學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，LMP1可以促進(jìn)其他糖酵解通路相關(guān)酶表達(dá)增加，其中糖酵解限速酶己糖激酶2表達(dá)增加與腫瘤的放療抵抗及不良預(yù)后密切相關(guān)[36]。LMP1還可以激活類固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白1(sterol regulatory element-binding protein 1,SREBP1)，從而上調(diào)其下游脂肪合成酶(fatty acid synthase,FASN)基因的表達(dá)，促進(jìn)脂肪生成和利用，減少對有氧糖代謝的依賴。此外SREBP1的激活還參與了LMP1對mTOR通路的激活[37]。另一方面，LMP1可以通過激活NF-κB通路促進(jìn)程序性死亡受體-配體1(programmed death-ligand 1,PD-L1)蛋白表達(dá)升高，參與免疫逃逸。LMP1還可以通過表觀遺傳調(diào)控促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和增殖。DNA甲基轉(zhuǎn)移酶1(DNA methyltransferases,DNMT1)和10-11轉(zhuǎn)位甲基胞嘧啶雙加氧酶(ten-eleven translocation methylcytosine dioxygenases,TETs)是調(diào)節(jié)DNA甲基化和去甲基化的兩個關(guān)鍵的作用相反的酶。LMP1促進(jìn)糖酵解途徑激活導(dǎo)致氧化磷酸化過程中間代謝產(chǎn)物α酮戊二酸(α-ketoglutaric acid,α-KG)減少，同時促進(jìn)異檸檬酸脫氫酶2(isocitrate dehydrogenase 2,IDH2)表達(dá)增加，IDH2催化α-KG生成α羥戊二酸，使α-KG進(jìn)一步減少，進(jìn)而使依賴α-KG的TETs無法激活。同時LMP1可以通過NF-κB通路促進(jìn)DNMT1表達(dá)上調(diào)，最終DNA甲基化失衡，導(dǎo)致大量抑癌基因啟動子區(qū)域呈超甲基化狀態(tài)，使其基因表達(dá)沉默失去抑癌活性。在LELC中常見的有CDKN2A、CDH1、MGMT等基因啟動子的超甲基化[38]。LMP2A同樣是跨膜蛋白，其結(jié)構(gòu)與B細(xì)胞受體(B cell receptor,BCR)相似，但其N端有9個酪氨酸殘基并含有免疫受體酪氨酸激活結(jié)構(gòu)域，因此LMP2A可以阻斷正常BCR受體信號并異常激活BCR下游酪氨酸激酶(tyrosine kinases,PTKs)級聯(lián)反應(yīng)通路。此外，LMP2常和LMP1一起共定位于腫瘤細(xì)胞膜，與LMP1一起協(xié)同激活PI3K/AKT、NF-κB等信號通路，共同促進(jìn)腫瘤增殖[39]。體外實驗證實，單獨攜帶LMP1基因的模型小鼠僅有少數(shù)形成低分化鱗狀細(xì)胞癌，而單獨攜帶LMP2基因的小鼠僅能形成乳頭狀腫瘤，無法形成惡性腫瘤，而同時攜帶LMP1及LMP2基因的模型小鼠形成低分化鱗狀細(xì)胞癌的比例顯著增加[40]。研究表明EBV編碼的核蛋白可以通過表觀遺傳調(diào)控機(jī)制參與腫瘤的發(fā)生，EBNA1可以通過影響基因組增強子及啟動子甲基化及組蛋白乙?；?，使得組蛋白3的27位賴氨酸點乙酰化(H3K27ac)增加，其結(jié)果是激活轉(zhuǎn)錄因子3(activating transcription factor 3,ATF3)基因上調(diào)表達(dá)，ATF3進(jìn)一步與下游基因增強子區(qū)域結(jié)合，促進(jìn)細(xì)胞生長信號通路的活化[41]。Zheng等[42]使用甲基化RNA免疫共沉淀測序的方法發(fā)現(xiàn)EBNA2可以與mRNA 3′端N6-甲基腺苷(m6A)結(jié)合，通過影響腫瘤基因組轉(zhuǎn)錄后修飾，調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞蛋白表達(dá)。盡管乙型肝炎病毒在肝細(xì)胞肝癌發(fā)生過程中的作用機(jī)制已經(jīng)被深入報道，但其在肝臟LELC形成過程中的具體機(jī)制上仍缺乏研究。宮頸LELC是宮頸低分化鱗狀細(xì)胞癌的特殊形態(tài)學(xué)亞型，其發(fā)生機(jī)制與HPV蛋白產(chǎn)物E5、E6關(guān)系密切。

3 臨床病理特征

3.1大體表現(xiàn) 大體上，LELC常為單發(fā)，表現(xiàn)為邊界清楚的結(jié)節(jié)，與周圍正常組織有相對清晰的邊界。胃部LELC常表現(xiàn)為黏膜隆起或淺表潰瘍，膀胱LELC表現(xiàn)為黏膜菜花狀腫物。

3.2形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 形態(tài)上，經(jīng)典的LELC似低-未分化型鼻咽部非角化性癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)，病理檢查可見小巢狀或片狀增生的上皮性腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞大，多邊形，胞漿豐富，雙嗜性。瘤細(xì)胞邊界不清，常呈合體狀。核大，圓形或類圓形，核染色質(zhì)細(xì)，淡染，部分腫瘤細(xì)胞分化差，可為梭形細(xì)胞樣。頭頸部LELC腫瘤成分以低分化鱗癌為主，間質(zhì)TILs豐富，部分腫瘤以浸潤淋巴細(xì)胞為主，而腫瘤性上皮成分少，在小的活檢組織中易造成漏診。而胃部LELC腫瘤分化差，小巢狀或片狀分布，可出現(xiàn)分化不良的小管結(jié)構(gòu)[43]。肝臟LELC腫瘤有兩種類型分化，一種向肝細(xì)胞性肝癌分化[淋巴上皮瘤樣肝細(xì)胞癌(lymphoepithelioma-like hepatocellular carcinoma,LEL-HCC)]，腫瘤分化差，排列呈條索狀，局部可見肝板樣結(jié)構(gòu)分化，腫瘤間質(zhì)及周圍伴顯著的淋巴細(xì)胞浸潤，周圍肝臟常有慢性肝炎的背景，此類型腫瘤中肝炎病毒(B型和C型)陽性率超過70%，而EBV陽性率較低。另一種類型腫瘤細(xì)胞呈膽管細(xì)胞癌分化[淋巴上皮瘤樣肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(lymphoepithelioma-like cholangiocarcinoma,LEL-CC)]，腫瘤分化差，呈小巢狀或低分化管狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)內(nèi)見大量的淋巴細(xì)胞浸潤，典型的LELC區(qū)域可以和經(jīng)典的膽管細(xì)胞腺癌混合存在，此類患者的EBV陽性率為74%，肝炎病毒感染率僅為30%[2]。泌尿系統(tǒng)LELC以膀胱原發(fā)為主，病理類型多為高級別的浸潤性尿路上皮癌，約40%為單純型LELC(>50%的區(qū)域為LELC)，而45%的病例為混合形態(tài)，混合型中以高級別尿路上皮癌混合腺鱗癌或鱗狀細(xì)胞較為多見[17]。需要注意的是，LELC是一個形態(tài)學(xué)的診斷名稱，其形態(tài)學(xué)特征是間質(zhì)內(nèi)可見較多的TILs[1，6，19，44-45]。由于其與EBV的高度相關(guān)性，過去認(rèn)為LELC就是EBV相關(guān)性癌，而隨著研究的深入，現(xiàn)在認(rèn)為EBV相關(guān)性癌與LELC大部分病例重疊，但并不完全等同。研究發(fā)現(xiàn)，在肺部原發(fā)的EBV相關(guān)的癌中，腫瘤形態(tài)學(xué)特征存在譜系性變化，譜系一端病變表現(xiàn)為經(jīng)典的LELC，間質(zhì)內(nèi)富含大量的TILs，而另一端接近普通類型的低分化鱗狀細(xì)胞癌，間質(zhì)缺乏TILs浸潤[15]。如前所述，LELC也并不全是EBV相關(guān)性癌。我們前期研究發(fā)現(xiàn)136例原發(fā)鼻咽部外的病理診斷為“LELC”的患者中，120例為EBV陽性，分布在頭頸部、胃、肝及肺部；另有16例為宮頸、膀胱、直腸等部位原發(fā)，為EBV陰性。進(jìn)一步對120例EBV陽性的LELC進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LELC形態(tài)學(xué)的譜系分布現(xiàn)象不僅在肺組織LELC中存在，在口腔、唾腺、胃部等其他部位，LELC的形態(tài)也存在類似的譜系分布，在此基礎(chǔ)上我們提出了LELC可以在形態(tài)上分為Ⅰ型和Ⅱ型EBV相關(guān)性癌，Ⅰ型EBV相關(guān)性癌特征為間質(zhì)富含TILs(經(jīng)典的LELC)，Ⅱ型EBV相關(guān)性癌間質(zhì)缺乏顯著的TILs浸潤(非經(jīng)典型LELC)[16]。Ⅰ型EBV相關(guān)性癌預(yù)后顯著優(yōu)于Ⅱ型，提示TILs的多寡可作為區(qū)分LELC預(yù)后的形態(tài)學(xué)標(biāo)志，然而TILs多寡的標(biāo)準(zhǔn)尚需進(jìn)一步明確。

3.3免疫表型 免疫標(biāo)志物方面，多數(shù)頭頸部、呼吸系統(tǒng)LELC表達(dá)CK、EMA、CK5/6、P40、p63[1，13]，提示其本質(zhì)是低分化鱗狀細(xì)胞癌；胃部LELC表達(dá)CK7、低分子量角蛋白等[46]，肝臟LEL-HCC除了表達(dá)CK7、低分子量角蛋白，還可以表達(dá)Heppar-1、APF經(jīng)典的肝細(xì)胞癌標(biāo)志物[2]，而LEL-CC表達(dá)膽管細(xì)胞標(biāo)志物；尿路上皮來源的LELC可表達(dá)P40、CK7及SATA3[18]。

4 分子病理特征

LELC中病毒與宿主細(xì)胞基因斷裂重組導(dǎo)致癌基因與抑癌基因的活化失衡是腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵因素。對多種EBV相關(guān)性腫瘤進(jìn)行宏基因組測序分析發(fā)現(xiàn)，EBV基因組與人類基因組存在廣泛的整合，EBV基因與人類基因組的整合熱點主要位于抑癌基因和炎癥相關(guān)基因分布區(qū)域。EBV基因組主要的斷點主要位于oriP和末端重復(fù)序列，其基因插入到人類基因組內(nèi)含子區(qū)域可造成TNFAIP3、PARK2和CDK15等多種炎癥相關(guān)基因表達(dá)下降[47]。雖然不同部位LELC分子病理特點有所差異，但仍具有一些共同的改變，如基因組突變負(fù)荷較低、抑癌基因啟動子甲基化失活、免疫檢查點基因擴(kuò)增等。2014年癌癥基因組計劃研究組根據(jù)胃癌的基因表達(dá)及表觀遺傳學(xué)改變將胃癌分為4種亞型，其中EBV相關(guān)型胃癌(病理類型大部分為LELC)最顯著的分子學(xué)特征是PIK3CA突變，CDKN2A啟動子超甲基化失活，JAK2、PD-L1和PD-L2基因擴(kuò)增[11]。Hissong等[48]針對31例胃LELC研究，綜合分析了EBV感染、錯配修復(fù)(mismatch repair,MMR)蛋白表達(dá)及基因表達(dá)情況，將其分為EBV+/MMR正常組、EBV-/MMR缺陷組和EBV-/MMR正常組三組，分析發(fā)現(xiàn)所有患者均無HER2蛋白陽性表達(dá)及HER2基因擴(kuò)增，PD-L1蛋白在腫瘤細(xì)胞中陽性率為67.7%(>1%腫瘤細(xì)胞表達(dá)為陽性)，而在TILs中表達(dá)為74.2%。EBV-/MMR缺陷組腫瘤突變負(fù)荷及KRAS基因突變率均為最高(56%)，而EBV-/MMR正常組TP53基因突變率顯著高于EBV+/MMR正常組。提示胃部LELC分子特點具有譜系變化特征，PD-L1的高表達(dá)率提示免疫檢查點抑制劑是胃部LELC治療的可選方案。轉(zhuǎn)錄組及表觀遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：在EBV相關(guān)胃癌細(xì)胞系中，19 992個開放染色體增強子區(qū)域組蛋白3的第四個賴氨酸位點甲基化狀態(tài)改變[H3K4me1(+)H3K4me3(-)增加]；而10 260個區(qū)域H3K27ac增加。染色體-蛋白免疫共沉淀測序及模序分析發(fā)現(xiàn)這些激活的增強子區(qū)域大多是ATF3蛋白結(jié)合的靶位點。ATF3基因敲除后引起LELC胃癌細(xì)胞株中相應(yīng)靶基因表達(dá)下調(diào)及細(xì)胞增殖顯著受抑，提示ATF3基因激活是EBV導(dǎo)致LELC發(fā)生的重要機(jī)制。而在口腔頜面部LELC中，甲基化特異的PCR檢測分析也發(fā)現(xiàn)多個抑癌基因啟動區(qū)域的高度甲基化失活，包括E-cadherin、p16(INK4a)、p14[49]和MGMT[38]。一項12例LEL-HCC和15例普通型肝細(xì)胞性肝癌(conventional hepatocellular carcinoma,C-HCC)全外顯子測序研究發(fā)現(xiàn)，整體上LEL-HCC和C-HCC突變負(fù)荷相似，但11q13局部擴(kuò)增在LEL-HCC較為普遍，此區(qū)分布著CCND1、FGF19和FGF4基因，這些基因常與免疫檢查點基因CD274(PD-L1)、PDCD1、BTLA、CTLA4、HAVCR2、IDO1和LAG3表達(dá)密切相關(guān)。此外CTNNB1、AXIN1、NOTCH1及NOTCH2等基因發(fā)生的單核苷酸變異(single nuclear variation,SNV)在C-HCC中較LEL-HCC更為常見，提示LEL-HCC有其獨特的分子遺傳學(xué)特點，臨床治療應(yīng)該考慮在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加免疫檢查點抑制劑的治療[50]。深度測序研究發(fā)現(xiàn)，肺部LELC中突變負(fù)荷較低但存在廣泛的拷貝數(shù)變異，這些變化涉及的細(xì)胞信號通路有NF-κB、JAK/STAT以及細(xì)胞周期信號通路，此外聚類分析還發(fā)現(xiàn)在基因變異特點方面，肺部LELC與其他EBV相關(guān)性腫瘤如NPC、NK/T細(xì)胞淋巴瘤更為類似，而與肺部原發(fā)的其他類型癌有明顯的區(qū)別[51]。使用顯微切割排除了背景淋巴細(xì)胞遺傳物質(zhì)干擾的肺部LELC測序研究結(jié)果，與之前的發(fā)現(xiàn)略有不同，一項納入57例EBV陽性的原發(fā)肺部LELC患者的測序研究發(fā)現(xiàn)，11%的腫瘤存在TP53的突變，而其他的驅(qū)動基因突變頻率相對較低，RTK/RAS/RAF通路基因突變率為11%，而PI3K/AKT/雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路基因突變率為7%，另各有4%的患者中檢出纖維生長因子受體3(fibroblast growth factor receptor 3,FGFR3)異常，4%的患者檢測到錯配修復(fù)基因異常(mismatch repair deficiency,MRD)，與其他研究相似，該研究也發(fā)現(xiàn)PD-L1基因廣泛擴(kuò)增[52]。Xie等[53]在對29例肺部LELC患者520個基因大Panel目的基因測序研究中發(fā)現(xiàn)肺部LELC中存在顯著(78%)的甲基化調(diào)控相關(guān)基因的突變，52%的患者存在基因拷貝數(shù)變化。該研究還發(fā)現(xiàn)69%的患者PD-L1表達(dá)陽性，其中4例患者接受了免疫檢查點抑制劑治療并從中獲益。這些分子遺傳學(xué)的研究成果為臨床精準(zhǔn)治療提供了參考。Manocha等[54]對14例膀胱LELC患者樣本的轉(zhuǎn)錄組數(shù)據(jù)進(jìn)行了預(yù)測分析芯片分類方法分析，發(fā)現(xiàn)12例膀胱LELC主要的RNA表達(dá)呈現(xiàn)基底細(xì)胞樣癌的特點。此外，基因分析還發(fā)現(xiàn)TILs富集特征與組織學(xué)上大量淋巴細(xì)胞浸潤的現(xiàn)象一致。同時免疫組化研究發(fā)現(xiàn)93%的膀胱LELC表達(dá)PD-L1，而MMR蛋白缺失比例較低(僅6%)。根據(jù)PD-L1表達(dá)及基底細(xì)胞樣型的基因表達(dá)特點，提示免疫檢查點抑制劑可以作為治療膀胱LELC的可選方案。在1項個案報道的基因測序中，研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)子宮內(nèi)膜LELC中存在TP53、PIK3CA突變[55]。

5 展望

LELC是一組高度異質(zhì)性腫瘤，各部位LELC基因表達(dá)及分子病理學(xué)特點不盡相同，對LELC的發(fā)生機(jī)制、臨床特點的準(zhǔn)確理解及規(guī)范化治療方案的制定尚需大樣本研究數(shù)據(jù)的進(jìn)一步積累和證實。但有一點不難發(fā)現(xiàn)，在各部位的LELC中均存在PD-L1基因擴(kuò)增或PD-L1蛋白表達(dá)，提示免疫檢查點抑制劑治療是LELC可選的治療方法。一項針對EBV蛋白EBNA1和LMP2而開發(fā)的腫瘤疫苗MVA-EL的Ⅰ期臨床實驗結(jié)果表明其免疫有效性達(dá)66.7%[56]，提示EBV疫苗有望成為預(yù)防LELC的有效手段。血清學(xué)EBV相關(guān)指標(biāo)檢測對于診斷EBV相關(guān)腫瘤及評估預(yù)后有一定價值[57]。